1例上臂輸液港體內(nèi)導(dǎo)管堵塞合并破裂的護(hù)理

孫鳳鳳 牛璐 李東亮

(連云港市第一人民醫(yī)院,江蘇 連云港 222000)

上臂輸液港是經(jīng)上臂貴要靜脈或肱靜脈等植入的完全埋植在皮下、長(zhǎng)期留在體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，是一種安全的中心靜脈輸液通路[1]，適用需要長(zhǎng)期反復(fù)靜脈化療、輸血、胃腸外營(yíng)養(yǎng)及需要支持治療的腫瘤患者[2]。上臂輸液港具有血管穿刺風(fēng)險(xiǎn)較低、無(wú)血?dú)庑夭l(fā)癥[3-4]等優(yōu)勢(shì),且輸液港底座型號(hào)小,埋植于上臂內(nèi)側(cè),較美觀,為腫瘤患者后續(xù)治療提供更多的選擇[4-5]。研究表明，上臂輸液港發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥如導(dǎo)管異位、注射座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管斷裂等發(fā)生率僅為2.1%[6],導(dǎo)管脫落和斷裂為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率為0.6%～1.6%[7]。我科1例上臂輸液港植入4月余發(fā)生體內(nèi)導(dǎo)管破裂合并堵塞，行導(dǎo)管破損修復(fù)術(shù)后，利用“三通-負(fù)壓吸引法”溶栓治療，最終成功保留導(dǎo)管，繼續(xù)周期化療。此類病例極為少見(jiàn)，且缺少系統(tǒng)、全面的總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，61歲，診斷：右乳腺惡性腫瘤，2021年3月11日行右乳癌改良根治術(shù)，因術(shù)后需輔助化療于2021年4月6日經(jīng)超聲引導(dǎo)下行左上臂輸液港植入術(shù)，身高150 cm，體重79 kg，BMI=35.1，經(jīng)評(píng)估后選擇左肱靜脈置管，測(cè)量肘上10 cm處臂圍33 cm，穿刺點(diǎn)距肘上14 cm，血管直徑3.8 mm,皮下血管深度1.8 cm。由具有資質(zhì)的醫(yī)生及靜脈治療?？谱o(hù)士嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行操作，最終導(dǎo)管在腔內(nèi)心電定位下留置刻度40 cm，在穿刺點(diǎn)下方3 cm處做2 cm長(zhǎng)的橫切口制作囊袋，建立皮下隧道3 cm,放入港座，港座底部距肘窩10 cm，植入過(guò)程順利。術(shù)后常規(guī)行X線胸片檢查示：導(dǎo)管尖端位于T8椎體水平，帶管期間患者無(wú)導(dǎo)管不良反應(yīng)發(fā)生?；颊哂?021年8月5日入院行第五次化療，管床護(hù)士進(jìn)行上臂輸液港插針時(shí)，抽回血及推注不暢，立即請(qǐng)靜脈治療?？谱o(hù)士會(huì)診，抽回血見(jiàn)血液斷斷續(xù)續(xù)，不能連續(xù)抽出，推注生理鹽水時(shí)患者主訴疼痛，見(jiàn)港坐上方3 cm處出現(xiàn)腫脹，與推液有關(guān)。立即囑患者減少上臂活動(dòng)，行X線胸片檢查示：導(dǎo)管走形扭曲，腋窩及腋靜脈處導(dǎo)管較置管后胸片呈“W”形，腋下導(dǎo)管段有長(zhǎng)約1 cm密度增高影，考慮導(dǎo)管體內(nèi)破裂可能。因患者仍有2次化療需求，有強(qiáng)烈保留導(dǎo)管的意愿，與患者充分溝通綜合考慮后，于8月6日最大化無(wú)菌屏障下行上臂輸液港導(dǎo)管破損修復(fù)術(shù)。術(shù)后患者未進(jìn)行胸片檢查，但該患者CT檢查示導(dǎo)管尖端位于T6椎體水平，導(dǎo)管尖端較置管后胸片對(duì)比上移約4 cm,CT成像顯示仍位于上腔靜脈，次日開(kāi)始化療?；颊唔樌瓿?個(gè)周期化療后取港，期間無(wú)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 原因分析

2.1患者因素 上臂輸液港是完全埋植在皮下的一種閉合輸液裝置，留置期間沒(méi)有外露導(dǎo)管，不會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管移位發(fā)生率僅為0.05%～3.5%[8],導(dǎo)管移位多與置管位置表淺、患者劇烈嘔吐、頻繁咳嗽、深蹲、上肢抬高幅度過(guò)大和操作時(shí)使用過(guò)高的壓力等使上腔靜脈壓力增大而將注射座上提有關(guān)[9]。而本例患者導(dǎo)管末端移位后尖端位置仍位于上腔靜脈，此種情況極為少見(jiàn)。本例患者為老年女性，肥胖，上臂圍33 cm，上臂組織松弛呈“蝴蝶袖”，左乳豐滿下垂，右乳已切除，日常無(wú)穿內(nèi)衣的習(xí)慣，以上因素導(dǎo)致患者活動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)導(dǎo)管在血管內(nèi)移動(dòng)，甚至導(dǎo)管走形發(fā)生扭曲，而多次上臂活動(dòng)使彎曲的導(dǎo)管反復(fù)打折，進(jìn)一步造成打折導(dǎo)管出現(xiàn)體內(nèi)破裂。

2.2操作者因素

2.2.1經(jīng)驗(yàn)不足 放置上臂輸液港的操作由PICC?？谱o(hù)士和外科醫(yī)生協(xié)作完成[10]，本例負(fù)責(zé)穿刺的護(hù)士，對(duì)導(dǎo)管留置部位與導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致穿刺位置過(guò)高、靠近腋窩，易受松弛皮下組織活動(dòng)的影響出現(xiàn)導(dǎo)管移位。同時(shí)，該患者上臂輸液港植入術(shù)后胸片顯示穿刺處有1 cm大小密度增高影，考慮為醫(yī)生在放置港坐及建立隧道時(shí)未重視患者肥胖、血管較深等因素，導(dǎo)致港座與皮下隧道的導(dǎo)管未處于同一水平線，隧道內(nèi)的導(dǎo)管及港座對(duì)血管的騎跨引發(fā)導(dǎo)管成角，長(zhǎng)期慢性受力導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。

2.2.2導(dǎo)管堵塞后暴力沖管 導(dǎo)管堵塞表現(xiàn)為推注和抽回血障礙[11]，類型分為血栓性和非血栓性導(dǎo)管堵塞，非血栓性堵塞主要是由機(jī)械原因或藥物沉積引起[2]。因此，發(fā)生導(dǎo)管堵塞后應(yīng)正確判斷導(dǎo)管堵塞的類型，給予針對(duì)性的處理。本例患者存在導(dǎo)管體內(nèi)打折，沖管時(shí)表現(xiàn)為抽回血時(shí)血液，不能連續(xù)抽出，推液有阻力仍繼續(xù)沖管，進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)管打折處破裂，推注的液體從破裂導(dǎo)管滲出，患者出現(xiàn)置管處疼痛，同時(shí)導(dǎo)管前端內(nèi)的血液沒(méi)有及時(shí)充分沖洗，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

2.2.3健康宣教不到位 護(hù)士?jī)H告知患者及家屬留置上臂輸液港維護(hù)周期、抓握球功能鍛煉及傷口護(hù)理，未告知患者需避免置管側(cè)肢體上舉幅度過(guò)大、上臂彎曲后墊于頸下及大幅度快速甩臂等動(dòng)作，同時(shí)也缺乏針對(duì)性指導(dǎo)穿著內(nèi)衣等日常生活注意事項(xiàng)。

2.3導(dǎo)管因素 該例患者使用的上臂輸液港導(dǎo)管為聚氨酯材料，在拉伸強(qiáng)度、防爆裂及撕裂等方面優(yōu)于硅膠導(dǎo)管材料[12]。但是聚氨酯材料的導(dǎo)管相對(duì)較硬，埋入血管后變軟，皮下導(dǎo)管部分與血液內(nèi)的導(dǎo)管軟硬度是否存在差別進(jìn)而造成導(dǎo)管破裂，目前暫無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

3 護(hù)理

3.1修復(fù)導(dǎo)管破裂，恢復(fù)導(dǎo)管再通

3.1.1制定手術(shù)方案 該患者導(dǎo)管破裂發(fā)生后立即聯(lián)合心血管外科、介入科、靜脈治療專科會(huì)診。血管外科會(huì)診意見(jiàn)認(rèn)為導(dǎo)管發(fā)生破裂并未離斷，盡管修復(fù)過(guò)程中仍有離斷的可能性，但離斷后導(dǎo)管不游離，第一時(shí)間采用止血帶環(huán)扎是安全有效的。介入科會(huì)診意見(jiàn)認(rèn)為介入室取管不僅可以保證患者安全，也可以防止離斷后導(dǎo)管游離，綜合考慮患者情況，為減少不必要的有創(chuàng)操作、節(jié)約患者治療費(fèi)用，僅安排患者在介入室完成導(dǎo)管破損修復(fù)術(shù)，暫不進(jìn)行介入操作手術(shù)。綜合會(huì)診意見(jiàn)術(shù)前制定導(dǎo)管體內(nèi)斷裂的應(yīng)急預(yù)案如下：腋窩處環(huán)繞止血帶，用于出現(xiàn)斷管后的迅速環(huán)扎。同時(shí)，操作時(shí)應(yīng)先取破損導(dǎo)管部分，明確導(dǎo)管破裂位置后，立即修剪導(dǎo)管，連接好新港坐后，再取出原港坐，防止分離港坐時(shí)牽拉導(dǎo)管導(dǎo)致離斷。操作過(guò)程中如遇阻力，切不可強(qiáng)行牽拉。修復(fù)導(dǎo)管過(guò)程中，需嚴(yán)密觀察患者，一旦出現(xiàn)血壓下降、心率增加及面色蒼白等循環(huán)障礙或心臟壓塞表現(xiàn)，考慮斷裂或脫落的導(dǎo)管進(jìn)入心室，立即采取介入手術(shù)取出[13]。

3.1.2修復(fù)破損導(dǎo)管 患者取平臥位，上臂外展90°，使用75%酒精、2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液消毒整臂、腋窩及肩峰外側(cè)，建立最大無(wú)菌屏障，局部無(wú)菌止血帶環(huán)繞腋窩處備用，原位切口下做鈍性分離見(jiàn)暴露的導(dǎo)管，緩慢平行的將導(dǎo)管拉出約3 cm，再鈍性分離取出港座，插入無(wú)損傷針，緩慢推注生理鹽水，見(jiàn)水花從港坐上方導(dǎo)管3 cm處噴出，立即使用無(wú)菌剪刀修剪破損導(dǎo)管，安裝新鎖扣連接港座，回抽仍無(wú)回血，無(wú)法推液，考慮導(dǎo)管堵塞。給予局部傷口沖洗、止血、縫合傷口后留置無(wú)損傷針，局部包扎固定。

3.1.3導(dǎo)管堵塞溶栓再通 使用尿激酶5 000 U/mL利用“三通-負(fù)壓吸引法”進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療。去除導(dǎo)管肝素帽后連接注滿生理鹽水的三通接頭，三通的兩側(cè)臂一端接20 mL空注射器，另一端接裝入5 000 U/mL的尿激酶溶液的注射器，打開(kāi)三通接空注射器的側(cè)臂，反復(fù)回抽20 mL空注射器使導(dǎo)管內(nèi)形成足夠負(fù)壓，確保負(fù)壓狀態(tài)下關(guān)閉該側(cè)臂后打開(kāi)連接尿激酶溶液注射器的一側(cè)，以便尿激酶溶液吸入導(dǎo)管，5～15 min后重復(fù)上述操作[14]，4 h后導(dǎo)管通暢、回血好，給予脈沖正壓封管。

3.2預(yù)防導(dǎo)管再次堵塞

3.2.1選擇合適的穿刺部位及置管方式 肥胖患者上臂組織肥厚、松弛，護(hù)士重新選擇上臂中段內(nèi)側(cè)(中1/3)為穿刺部位，此處組織平坦,活動(dòng)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)時(shí)無(wú)明顯牽拉,導(dǎo)管相對(duì)固定,從而增加患者手臂活動(dòng)的舒適度，且皮下組織相對(duì)較薄且緊實(shí)，血管深度淺于上段區(qū)域。醫(yī)生宜根據(jù)患者皮下厚度制作囊袋，肥胖患者不建議做隧道，港座與導(dǎo)管連接處進(jìn)行鈍性分離讓其處于同一水平線，避免導(dǎo)管騎跨，同時(shí)在植入過(guò)程中避免血管鉗、鑷子、刀片、縫針等接觸導(dǎo)管造成損傷。上述操作過(guò)程中，護(hù)理人員需充分與醫(yī)生溝通，增加醫(yī)護(hù)配合的默契程度整體提高操作效率及安全性。

3.2.2規(guī)范護(hù)理流程，避免暴力沖管 2016年美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)建議[3]：沖洗和抽吸血管通路裝置作為導(dǎo)管功能評(píng)估和預(yù)防并發(fā)癥的步驟，在后期導(dǎo)管的維護(hù)和使用中，科學(xué)規(guī)范的進(jìn)行沖管與封管是維持導(dǎo)管功能正常的關(guān)鍵。使用10 mL及以上注射器進(jìn)行沖封管，維護(hù)間歇期建議使用100 U/mL肝素液進(jìn)行封管，使用脈沖正壓手法預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)回血。當(dāng)推注生理鹽水有阻力時(shí)，不可強(qiáng)行推注，以免造成導(dǎo)管破裂。同時(shí)，還應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行輸液港相關(guān)并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)的培訓(xùn)，提高其開(kāi)展無(wú)損傷針穿刺及識(shí)別、鑒別與處理并發(fā)癥的能力。

3.2.3制定個(gè)性化的健康教育 對(duì)于患者而言，除對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的留置輸液港居家管理教育外，還應(yīng)針對(duì)其個(gè)人因素、生活習(xí)慣等制定健康教育方案。如本例患者肥胖，需告知在留置輸液港期間穿舒適內(nèi)衣，固定乳房及松弛的胸部組織。置港側(cè)肢體可進(jìn)行吃飯、洗碗等一般家務(wù)勞動(dòng)，避免大幅度甩臂或高頻率的抖動(dòng)上臂等動(dòng)作(如剁菜、拖地等)，從而避免輸液港坐及周圍區(qū)域因外力撞擊、擠壓、敲打等導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。

3.3心理護(hù)理 對(duì)于導(dǎo)管出現(xiàn)破裂，但后續(xù)仍需化療，且有強(qiáng)烈保留導(dǎo)管意愿的患者，在面臨導(dǎo)管破損修復(fù)過(guò)程中可能會(huì)存在的風(fēng)險(xiǎn)而出現(xiàn)明顯焦慮、恐懼時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽(tīng)患者的感受，并講解導(dǎo)管修復(fù)過(guò)程及介入下取管的安全性，消除患者緊張情緒。

4 小結(jié)

上臂輸液港作為一種新的輸液港植入方式，具有技術(shù)安全性高、創(chuàng)傷小及使用過(guò)程中舒適度高等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛[15]。因此，在放置輸液港時(shí)應(yīng)綜合患者的個(gè)人因素，選擇合適的植入部位并制定個(gè)性化的輸液港居家維護(hù)教育，同時(shí)需規(guī)范輸液港使用期間的護(hù)理操作，強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)留置輸液的相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別及應(yīng)急處理能力，提高輸液港的使用效果。