妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后血糖篩查影響因素和促進措施的研究進展

韋肖慧 傅桂芬 李湘 鄔華 胡瓊燕 梁海娥 黃小知 王玉棟

(1.右江民族醫(yī)學院護理學院，廣西 百色 533000；2.廣西醫(yī)學科學院 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指婦女在妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病[1]。35%～60%的GDM患者產(chǎn)后發(fā)展為糖尿病[2]，GDM患者產(chǎn)后患糖尿病的風險是正常妊娠婦女的10倍[3]，而GDM患者發(fā)展為糖尿病后，其生活質(zhì)量將受到嚴重的影響。美國糖尿病協(xié)會、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會和中華醫(yī)學會等多個國內(nèi)外協(xié)會建議GDM患者產(chǎn)后應(yīng)通過口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)進行血糖篩查[4]，篩查開始時間主要為產(chǎn)后4～12周，此時GDM患者產(chǎn)后除乳腺外的全身器官已恢復(fù)或接近孕前狀態(tài)。但GDM患者產(chǎn)后血糖篩查率不容樂觀，僅為5.8%～61%[5]。產(chǎn)后血糖篩查可以明確早期診斷，為GDM患者進行產(chǎn)后生活方式指導(dǎo)或藥物手段治療提供依據(jù)，從而有效減少產(chǎn)后糖尿病的發(fā)生[6-7]。目前，已有研究者[8-10]開展GDM患者產(chǎn)后血糖篩查影響因素的研究，相關(guān)促進措施在提高GDM患者產(chǎn)后血糖篩查率方面取得明顯成效。鑒此，本文對國內(nèi)外GDM患者產(chǎn)后血糖篩查影響因素和促進措施進行綜述，以期為今后提高我國GDM患者產(chǎn)后血糖篩查率，開展GDM患者產(chǎn)后血糖管理工作，預(yù)防GDM產(chǎn)后發(fā)展為糖尿病提供參考。

1 GDM患者產(chǎn)后血糖篩查的影響因素

1.1醫(yī)務(wù)工作者因素 GDM患者孕期至產(chǎn)后的治療與護理經(jīng)歷密切影響其產(chǎn)后血糖篩查的依從性，醫(yī)務(wù)工作者未及時向GDM患者普及血糖篩查知識以及傳統(tǒng)知識普及方式效果不佳，會嚴重影響GDM患者產(chǎn)后血糖篩查率。國內(nèi)一項研究[11]指出，將近54%的GDM患者表示從醫(yī)務(wù)工作者獲取的建議主要集中在保持孕期健康和預(yù)防懷孕并發(fā)癥，GDM患者未得到充分的產(chǎn)后血糖篩查專業(yè)知識指導(dǎo)。同時，部分醫(yī)務(wù)人員普及方式常常會因GDM患者理解力和記憶力受限而影響教育效果。Shang等[8]發(fā)現(xiàn)：GDM患者參加由醫(yī)務(wù)人員組織的教育講座或者面對面宣教，對醫(yī)務(wù)人員所傳授的知識并不能充分理解，幾乎所有的GDM患者更傾向于使用微信、應(yīng)用軟件、郵件或電話獲取產(chǎn)后血糖篩查相關(guān)知識和篩查提醒。醫(yī)務(wù)人員給予的產(chǎn)后血糖篩查指導(dǎo)將直接影響GDM患者對產(chǎn)后血糖篩查的認識與重視程度。

1.2患者因素 多數(shù)學者[12-14]針對GDM患者產(chǎn)后血糖篩查率偏低的問題進行深入訪談后發(fā)現(xiàn)，GDM患者的產(chǎn)后血糖篩查知識十分薄弱，多數(shù)GDM患者不清楚產(chǎn)后血糖篩查的意義和重要性。劉竹韻等[15]對27例GDM患者進行產(chǎn)后訪談，超過40%的GDM患者低估自身患糖尿病風險且缺乏對糖尿病的認知，從而導(dǎo)致產(chǎn)后血糖篩查率偏低。Goyal等[16]和Gennaro等[17]指出，OGTT需要空腹至少6～8 h，且高濃度糖水和檢查期間需要按照時間間隔進行抽血，這導(dǎo)致受試者出現(xiàn)饑餓和惡心等不適，因此GDM患者孕期OGTT的不適體驗感使GDM患者出現(xiàn)產(chǎn)后排斥、甚至拒絕進行OGTT檢查。另外，GDM患者產(chǎn)后未能如期返院進行血糖篩查還存在其它客觀因素。王紅研等[11]指出，GDM患者于產(chǎn)后4周開始均收到來自醫(yī)院的血糖篩查提醒，但將近41%的GDM患者產(chǎn)后忙于照顧嬰兒、居住地址距離醫(yī)院較遠和交通不便等原因?qū)е挛茨苋缙诜翟哼M行血糖篩查。由此可見，影響GDM患者產(chǎn)后血糖篩查積極性的因素復(fù)雜，應(yīng)充分考慮GDM患者實際因素，以GDM患者為中心制定不同促進產(chǎn)后血糖篩查率的措施。

2 GDM患者產(chǎn)后血糖篩查的促進措施

2.1針對醫(yī)務(wù)工作者的促進措施 產(chǎn)科門診醫(yī)生或護士承擔GDM患者的產(chǎn)后血糖篩查主要管理者角色。Bounds等[5]組織以產(chǎn)科醫(yī)生為主要成員的團隊，并對組內(nèi)成員進行GDM患者產(chǎn)后血糖篩查相關(guān)知識的培訓，主要內(nèi)容包括篩查時間、方式和診斷后護理計劃等，團隊成員各項考核成績合格后才能為GDM患者提供血糖篩查指導(dǎo)服務(wù)，這一措施使GDM患者產(chǎn)后血糖篩查的完成率由39%顯著提高至77%。O′Reilly等[18]團隊針對基層醫(yī)務(wù)人員制定GDM患者產(chǎn)后血糖篩查的工作質(zhì)量改進方案，基層醫(yī)務(wù)人員根據(jù)方案要求改進工作方式，系統(tǒng)化地為GDM患者提供全面的產(chǎn)后血糖篩查管理，GDM患者產(chǎn)后血糖篩查的完成率從43%顯著提高到60%。以糖尿病?？谱o士為主導(dǎo)的管理方式對GDM患者產(chǎn)后血糖篩查同樣起到促進作用，在此管理方式中，糖尿病?？谱o士負責血糖管理教育，產(chǎn)科護士負責圍產(chǎn)期保健教育等，二者各司其職[19-20]。然而糖尿病?？谱o士的人力配置難以滿足眾多GDM患者血糖管理教育的需求，糖尿病?？谱o士主要為內(nèi)分泌科人員，非內(nèi)分泌科人員僅占26%，其中產(chǎn)科人員占比還需進一步明確[21]。GDM?？谱o士管理模式是對產(chǎn)科護理人員進行GDM管理培訓，同時發(fā)揮產(chǎn)科護理人員血糖管理與圍產(chǎn)期保健指導(dǎo)的作用，但GDM?？谱o士實踐模式目前仍處于探索階段，產(chǎn)科護理人員的GDM管理知識尚不足，GDM?？谱o士實踐模式對GDM產(chǎn)后血糖篩查的影響的相關(guān)研究鮮有報道[22-23]。綜上所述，除了加強對臨床醫(yī)務(wù)工作者產(chǎn)后血糖篩查信息傳遞的教育培訓，還需進一步規(guī)范GDM?？谱o士實踐模式，加強產(chǎn)科護理人員的GDM管理知識，為GDM患者提供專業(yè)的產(chǎn)后血糖篩查教育和健康管理。

2.2針對GDM患者的促進措施

2.2.1提升GDM患者對產(chǎn)后血糖篩查的認知 GDM患者的圍產(chǎn)期管理主要由多學科團隊：內(nèi)分泌科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、營養(yǎng)科專家、母嬰?？谱o士等對GDM患者進行全方位孕期保健及血糖管理，形式上主要包括“互聯(lián)網(wǎng)+”的線上管理與門診線下管理。Carolan等[9]采用“互聯(lián)網(wǎng)+”的形式向GDM患者提供了GDM學習網(wǎng)站鏈接和登錄密碼，GDM患者可以在家中隨意訪問該網(wǎng)站，信息獲取的便捷性和豐富性使參與組GDM患者產(chǎn)后血糖篩查的參與度達到96.2%。國內(nèi)微信管理應(yīng)用較為廣泛，微信群互助和微信公眾號定時推送教育內(nèi)容文章，不受時間和地域限制，GDM患者接受度更高，大大提升GDM患者對產(chǎn)后血糖篩查的認知，研究顯示微信管理使GDM患者產(chǎn)后OGTT篩查率增加26%[10]。在線下管理中，醫(yī)院門診的孕婦學校和健康講座等為GDM患者提供產(chǎn)后血糖篩查知識有限，GDM一日門診的個性化教育形式提供產(chǎn)后血糖篩查知識更為全面，對提升GDM患者對產(chǎn)后血糖篩查的認知作用更強，孫偉杰等[24]根據(jù)GDM患者1d生活軌跡采用講授、示范、患者實踐相結(jié)合的教育方式在門診對GDM患者進行為期1d的指導(dǎo)，GDM患者表示從醫(yī)務(wù)人員多方面的直觀教學中掌握了詳細的血糖管理方法，研究顯示提高了GDM患者的參與度和依從性，產(chǎn)后血糖篩查率增加16.5%。微信遠程管理雖方便快捷，但也存在不足之處，如對GDM患者實際學習效果了解不夠充分；而在以往GDM患者線下參與醫(yī)務(wù)人員知識指導(dǎo)的模式中，可能會受GDM患者短期理解力和記憶力的限制而很難充分掌握知識并應(yīng)用，因此線上與線下相結(jié)合模式或許能更好提升GDM患者對產(chǎn)后血糖篩查的認知，對產(chǎn)后血糖篩查率促進作用更強。

2.2.2適時選擇產(chǎn)后血糖篩查的項目 國外多項研究[25-27]結(jié)果顯示，GDM患者產(chǎn)后住院期間因不受時間和距離限制，幾乎均能參與OGTT試驗，但產(chǎn)后的4～12周卻有將近50%的GDM患者沒有完成OGTT。還有研究[27]發(fā)現(xiàn)：分娩后幾天內(nèi)的OGTT在敏感性、特異性、陰性或陽性預(yù)測值方面與4～12周相比，沒有實質(zhì)性差異。因此，今后或許可考慮安排因客觀條件受限的GDM患者產(chǎn)后住院期間進行血糖篩查。但需值得注意的是，GDM患者分娩后短期內(nèi)仍存在疼痛、乏力和腹脹等不適，剖宮產(chǎn)者不適感更加強烈，產(chǎn)后住院期間進行OGTT可能加重試驗的不適感，從而降低其參與OGTT意愿；同時，關(guān)于產(chǎn)后住院期間及產(chǎn)后4～12周進行OGTT篩查效果是否具有同一性的研究較少，產(chǎn)后住院期間是否可以進行OGTT還需要進一步的驗證。另外，一些專業(yè)組織發(fā)布的血糖篩查修訂指南強調(diào)了OGTT之外，使用空腹血糖 (fasting blood glucose，F(xiàn)PG) 和糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A,HbA1c)進行篩查，同樣能夠預(yù)測產(chǎn)后糖尿病風險[16,28-30]。相較于OGTT，單時間點采樣的空腹血糖和糖化血紅蛋白測試具有便利、低生物變異性和隨時測量等明顯優(yōu)勢[31]。Hughes等[32]一項納入333例GDM患者的隊列研究中發(fā)現(xiàn)，參加HbA1c檢測人數(shù)最多。Goyal等[16]進行多項對比研究后推薦單獨使用 FPG是最經(jīng)濟的方法，單獨使用HbA1c是最方便的方法，以及結(jié)合 FPG 和 HbA1c是最佳方法；但是單獨使用時，F(xiàn)PG、HbA1c和OGTT在GDM患者產(chǎn)后檢測中發(fā)現(xiàn)糖尿病的比例為47.6%、64.3%和78.6%，這意味著單獨使用FPG和HbA1c會造成漏診。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會不建議GDM患者在產(chǎn)后早期進行HbA1c檢測，原因是分娩期間失血和缺鐵的變化會降低HbAlc的準確性[33]。使用FPG和HbA1c可避免OGTT帶來的不適感，但單獨或聯(lián)合使用FPG與HbA1c并不能準確反映GDM患者產(chǎn)后糖代謝狀態(tài)。因此，建議根據(jù)產(chǎn)后不同階段采取合理、有效的血糖篩查方式，如產(chǎn)后住院期間或4～12周首先進行OGTT，發(fā)現(xiàn)糖代謝異常者，推薦其今后每年的血糖篩查使用FBG，并在產(chǎn)后13周開始配合使用HbA1c。

3 小結(jié)與展望

產(chǎn)后血糖篩查率受多方面因素影響而處于偏低水平，故應(yīng)及時識別影響因素并加以重視，為制定相應(yīng)促進措施打下基礎(chǔ)。另外，現(xiàn)有研究中提出的產(chǎn)后血糖篩查促進措施不一，部分措施在取得一定積極效果的現(xiàn)狀下，存在局限性。因此，今后應(yīng)首先加強相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的糖尿病?？浦R培訓，從而為GDM患者提供系統(tǒng)專業(yè)的知識普及，以此更大程度地提高其對GDM及糖尿病的認知，同時積極探索更多樣的產(chǎn)后血糖篩查方式，進一步增強其參與產(chǎn)后血糖篩查的積極性。在互聯(lián)網(wǎng)的背景下，醫(yī)務(wù)人員除了發(fā)揮團隊優(yōu)勢，還可利用多種智能化信息手段解決產(chǎn)后血糖篩查低的難題，對預(yù)防GDM產(chǎn)后演變?yōu)樘悄虿【哂兄卮笠饬x。