促進(jìn)經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后患者早期運(yùn)動康復(fù)的循證實(shí)踐

林碧霞 陳媛 施婧 楊琴 張于 李家華 吳林靜 蔡麗欣 韓瓊 陳瑜

(1.廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 a.冠心病監(jiān)護(hù)室 b.護(hù)理部 c.急診科 d.兒童綜合科 e.心血管內(nèi)科五病區(qū),福建 廈門 361006;2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)是指將組裝完備的人工主動脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到病變的主動脈瓣處，在功能上完成主動脈瓣的置換[1]。TAVR自2002年首次運(yùn)用后迅速發(fā)展，已成為老年主動脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)患者的一線治療手段[2]。行TAVR術(shù)的患者多為高齡、虛弱，伴營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松、肌肉減少癥，同時可能合并多器官疾病，且術(shù)中需要麻醉或深度鎮(zhèn)靜，因此有必要對這類患者實(shí)施積極的康復(fù)方案[3]。既往研究[4-5]已證實(shí)，TAVR患者術(shù)后運(yùn)動康復(fù)治療可有效改善患者的運(yùn)動能力、肌肉力量、呼吸功能和生活質(zhì)量等。但目前國內(nèi)TAVR圍術(shù)期及術(shù)后康復(fù)治療仍處于起步階段，缺乏統(tǒng)一的運(yùn)動方案和評價方法[6]。周英鳳等[7]構(gòu)建的基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖，為護(hù)理人員開展證據(jù)轉(zhuǎn)化、促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供框架和方法。本研究旨在采用基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模型[7]，通過證據(jù)獲取、現(xiàn)狀審查、證據(jù)引入和效果評價4個階段對TAVR術(shù)后患者早期運(yùn)動康復(fù)的證據(jù)進(jìn)行評價和整合，并驗(yàn)證其在改善TAVR術(shù)后患者早期運(yùn)動康復(fù)中的作用。

1 資料與方法

1.1證據(jù)獲取

1.1.1確定問題 根據(jù)以“用證”為目的的循證問題PIPOST構(gòu)建原則[8]，P1為人群，即經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后患者；I為干預(yù)措施，包括術(shù)后監(jiān)護(hù)病房康復(fù)：術(shù)后早期康復(fù)評估、體位轉(zhuǎn)移、翻身訓(xùn)練及被動/主動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練等，術(shù)后普通病房運(yùn)動康復(fù)：踏車、八段錦等，出院前運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)等；P2為利益相關(guān)人群，包括護(hù)士、臨床醫(yī)師和康復(fù)師；O為結(jié)局，主要結(jié)局指標(biāo)為患者的日常生活能力、肌力、移動能力、握力及虛弱情況，次要結(jié)局指標(biāo)包括焦慮、抑郁等；S為證據(jù)應(yīng)用場所，我院TAVR術(shù)后患者收住在急診科病房，患者術(shù)后平均住院7～8 d，醫(yī)生鼓勵患者早期下床活動，由護(hù)士制定并執(zhí)行康復(fù)方案，但目前尚無康復(fù)運(yùn)動規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程；T為證據(jù)類型，包括指南、系統(tǒng)評價、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)及專家共識。

1.1.2檢索證據(jù) 遵循6S證據(jù)模型[9]，自上而下進(jìn)行計(jì)算機(jī)證據(jù)檢索。以“經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)/經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)/主動脈瓣狹窄/心臟瓣膜疾病/心臟瓣膜病”“指南/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價/Meta分析/專家共識/聲明/最佳實(shí)踐”為中文關(guān)鍵詞，以“Transcatheter Aortic Valve Replacement/transcatheter aortic valve implantation/Aortic Valve Stenosis/aortic stenosis/Heart Valve Diseases/valvular heart disease” “expert consensus/guideline/evidence summar*/Meta-Analysis/meta analys*/Systematic Review/best practice/statement” “rehabilitation/training/exercise/sport”為英文關(guān)鍵詞。檢索BMJ Best Practice、UpToDate、中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、Cochrane Library、Ovid-JBI、Web of Science、醫(yī)脈通、國際實(shí)踐指南注冊平臺、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(national institute for health and clinical excellence,NICE)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(registered nurses' association of ontario,RNAO)、國際指南網(wǎng)(guideline international network,GIN)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、美國心臟病協(xié)會(american heart association ,AHA)和歐洲心臟病學(xué)會(european society of cardiology,ESC)與TAVR術(shù)后患者早期運(yùn)動康復(fù)有關(guān)的文獻(xiàn)，檢索時限為建庫至2020年12月31日。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為TAVR術(shù)后患者。(2)提供了與TAVR術(shù)后運(yùn)動康復(fù)有關(guān)的推薦意見及研究結(jié)論。(3)結(jié)局指標(biāo)包括心功能、生活質(zhì)量、生活自理能力等。(4)研究類型為指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐和專家共識等。(5)發(fā)表語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文的摘要；指南簡要版本或指南解讀類文獻(xiàn)，質(zhì)量評價較低的研究。本研究初步獲得文獻(xiàn)767篇，經(jīng)查重和篩選后，最終納入9篇[5-6,10-16]，其中1 篇證據(jù)總結(jié)[13]，3 篇專家共識[6,11,14]，5篇系統(tǒng)評價[5,10,12,15,16]。

1.1.3證據(jù)評價 納入文獻(xiàn)由2名具有循證護(hù)理知識背景的研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，專家共識和系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[17-18]進(jìn)行評價。證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價。當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時，由第3名循證護(hù)理專家參與討論決定納入或剔除。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時，本研究證據(jù)的納入原則是以循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)和最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.1.3.1系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入5篇系統(tǒng)評價[5,10,12,15-16]，其中Chair等[15]與Pressler等[12]的研究所有條目評價結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量高，予以納入；Chan等[16]的研究條目4“研究論文的來源是否恰當(dāng)？”的評價結(jié)果為“不清楚”，條目6“是否由2名或2名以上的評價者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價？”的評價結(jié)果為“否”，文獻(xiàn)質(zhì)量高，予以納入；Ribeiro等[5]的研究條目4“研究論文的來源是否恰當(dāng)？”的評價結(jié)果為“不清楚”，文獻(xiàn)質(zhì)量高，予以納入；Sibilitz等[10]的研究條目4“研究論文的來源是否恰當(dāng)？”的評價結(jié)果為“不清楚”，條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估”評為“否”，文獻(xiàn)質(zhì)量高，予以納入。

1.1.3.2專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3篇專家共識[6,11,14]，其中Ambrosetti等[11]與Asgar等[14]的研究所有條目評價結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量高，予以納入；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會發(fā)布的共識[6]條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”的評價結(jié)果為“不清楚”，文獻(xiàn)質(zhì)量高，予以納入。

1.1.3.3證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇證據(jù)總結(jié)[13]，通過追溯其原始文獻(xiàn)得到1篇隨機(jī)對照試驗(yàn)[19]，采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價條目[20]進(jìn)行評價，條目2“分組方案是否采取了分配隱藏？”和條目6“是否對結(jié)果測評者采取了盲法？”的評價結(jié)果均為“不清楚”，條目4“是否對研究對象采取了盲法？”和條目5“是否對干預(yù)者采取了盲法？”的評價結(jié)果均為“不適用”，其他條目均評為“是”，文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高。本研究采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[21]對所納入的證據(jù)進(jìn)行分級，根據(jù)研究類型的不同，將證據(jù)等級劃分為l～5級。最終從術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)病房運(yùn)動康復(fù)和術(shù)后普通病房運(yùn)動康復(fù)3個方面匯總11條證據(jù)。

1.1.4制定指標(biāo)項(xiàng)目評價小組 由1名護(hù)理部主任、1名急診科主任、3名護(hù)士長、2位護(hù)理部干事、1名急診科護(hù)理組長和1名康復(fù)治療師組成，其中博士1名，碩士5名，其余皆為本科學(xué)歷，均具有5年以上心血管?？葡嚓P(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。由評價小組根據(jù)JBI的FAME模式[21]從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4個方面對11條證據(jù)進(jìn)行評價，最終11條證據(jù)均納入，并轉(zhuǎn)化為26條審查指標(biāo)，見表1。

表1 促進(jìn)經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后患者早期運(yùn)動康復(fù)的證據(jù)內(nèi)容、審查指標(biāo)及審查方法

續(xù)表1 促進(jìn)經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后患者早期運(yùn)動康復(fù)的證據(jù)內(nèi)容、審查指標(biāo)及審查方法

1.2最佳證據(jù)應(yīng)用 選擇2021年1-12月在廈門某心血管病專科醫(yī)院急診科住院并接受TAVR手術(shù)的患者為研究對象，2021年1—3月納入的患者作為基線審查對象，2021年4-12月納入的患者作為證據(jù)應(yīng)用對象，并采取自身前后對照試驗(yàn)評價證據(jù)應(yīng)用效果。本研究共納入44例患者?；€審查階段納入12例，其中男 7例、女5例，年齡為 65～87歲，平均年齡(75.92±7.60)歲，主動脈瓣狹窄8例，主動脈瓣關(guān)閉不全1例，主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全3例；證據(jù)應(yīng)用階段納入32例，其中男20例、女12例，年齡為 57～87歲，平均年齡(74.88±6.88)歲，主動脈瓣狹窄23例、主動脈瓣關(guān)閉不全3例、主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全 6例。

1.2.1現(xiàn)狀審查

1.2.1.1構(gòu)建團(tuán)隊(duì)建立循證核心小組 小組包括1名具有博士學(xué)歷、從事循證護(hù)理培訓(xùn)的導(dǎo)師，參與項(xiàng)目指導(dǎo)；1名護(hù)理部主任、1名急診科科主任和1名科護(hù)士長，負(fù)責(zé)項(xiàng)目統(tǒng)籌；1名急診科護(hù)理組長和1名康復(fù)治療師負(fù)責(zé)臨床監(jiān)督和咨詢；由2名接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)的護(hù)理部干事負(fù)責(zé)循證方案的制訂、護(hù)理人員的培訓(xùn)、證據(jù)實(shí)施的流程把控及數(shù)據(jù)收集與分析。

1.2.1.2資料收集 指標(biāo)1、12～14、21～26采用由循證核心小組制訂的“TAVR術(shù)后患者早期運(yùn)動康復(fù)項(xiàng)目查檢表”由急診科護(hù)理組長對患者進(jìn)行現(xiàn)場觀察與訪談，內(nèi)容主要包括患者對TAVR術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)相關(guān)證據(jù)的依從性及臨床護(hù)士對證據(jù)的執(zhí)行情況。通過查閱護(hù)理文書中實(shí)時記錄的術(shù)前康復(fù)綜合評估及術(shù)后早期康復(fù)評估情況，可判斷指標(biāo)2～11、15～20的執(zhí)行情況。

1.2.2證據(jù)引入

1.2.2.1分析障礙因素 經(jīng)循證核心小組召開焦點(diǎn)小組會議，確定的障礙因素包括：(1)科室無運(yùn)動康復(fù)評估量表，且護(hù)士不熟悉量表，評估耗時長。(2)科室缺康復(fù)設(shè)備(如握力器、呼吸訓(xùn)練儀等)，設(shè)備引進(jìn)不但增加科室成本支出，且走臨時采購流程需等待較長時間。(3)科室宣教材料不全，且部分患者因方言問題存在宣教困難。(4)科室康復(fù)運(yùn)動流程不規(guī)范。(5)科室醫(yī)護(hù)人員工作繁忙且運(yùn)動康復(fù)相關(guān)知識缺乏。(6)科室醫(yī)護(hù)人員溝通不暢，導(dǎo)致手術(shù)信息獲取不及時，且對運(yùn)動康復(fù)的認(rèn)可度及參與度不高。

1.2.2.2采取變革行動 (1)以證據(jù)為基礎(chǔ)，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程。結(jié)合證據(jù)和證據(jù)FAME評估專家意見制定TAVR術(shù)后患者運(yùn)動康復(fù)流程、TAVR術(shù)后患者康復(fù)評估路徑及多學(xué)科合作模式。(2)多項(xiàng)激勵政策聯(lián)合應(yīng)用，提高護(hù)士參與積極性。護(hù)士長在急診科護(hù)士工作職責(zé)中對帶班組長和責(zé)任護(hù)士的工作內(nèi)容進(jìn)行修訂，同時在工作清單中增加運(yùn)動康復(fù)工作內(nèi)容。為了推進(jìn)急診科TAVR圍手術(shù)期患者的康復(fù)運(yùn)動工作落實(shí)，提升護(hù)士進(jìn)行康復(fù)護(hù)理工作的主動性與積極性，特新增績效獎勵方案。(3)針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行專題培訓(xùn)，提高護(hù)士康復(fù)知識和技能。護(hù)士康復(fù)相關(guān)知識缺乏及不熟悉評估量表是開展證據(jù)應(yīng)用的障礙因素。急診科護(hù)理組長結(jié)合證據(jù)制作《TAVR手術(shù)患者早期運(yùn)動康復(fù)》課件，對全科護(hù)士開展理論培訓(xùn)。呼吸訓(xùn)練儀為科室新引入的儀器，邀請廠家為全科同仁進(jìn)行操作培訓(xùn)。(4)完善宣教資料及用物，便于臨床應(yīng)用。術(shù)前預(yù)康復(fù)的開展需使用呼吸訓(xùn)練儀，康復(fù)綜合評估時需使用握力計(jì)，急診科暫無此儀器，向我院康復(fù)中心借用。此外，為便于護(hù)士宣教，科室自制八段錦視頻，并植入醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)，患者可在床旁跟隨視頻練習(xí)。

1.3效果評價 (1)實(shí)踐者層面：采用自制的“TAVR術(shù)后患者早期運(yùn)動康復(fù)項(xiàng)目查檢表”收集臨床護(hù)士對審查指標(biāo)的執(zhí)行率，符合的行為或現(xiàn)象記為Y，不符合的記為N，不適用的記為NA，執(zhí)行率=記錄Y的患者人數(shù)/(記錄Y+N患者總?cè)藬?shù))×100%，每月測量1次。(2)患者層面：日常生活能力采用巴氏指數(shù)評定量表[22]，肌力采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(medical research council，MRC)肌力分級評估量表[23]，移動能力采用改良的Rivermead移動指數(shù)[24]，握力和焦慮采用廣泛性焦慮量表(7-item generalized anxiety disorder scale,GAD-7)[25]，抑郁采用抑郁自評量表(patient health questionnaire,PHQ-9)[26]，虛弱情況采用Frail量表[27]。

2 結(jié)果

2.1循證實(shí)踐前后TAVR術(shù)后患者早期運(yùn)動康復(fù)審查指標(biāo)執(zhí)行情況的比較 循證實(shí)踐前后護(hù)士對審查指標(biāo)2、4、5、13、14、17、19的執(zhí)行率皆為100%，其余審查指標(biāo)除22外，循證實(shí)踐后執(zhí)行率皆有提高，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；審查指標(biāo)22的執(zhí)行率雖由循證實(shí)踐前的100%降至81.25%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 循證實(shí)踐前后TAVR術(shù)后患者早期運(yùn)動康復(fù)審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較

2.2循證實(shí)踐前后患者各項(xiàng)評價指標(biāo)變化的比較 開展循證實(shí)踐后，患者的日常生活能力、MRC肌力、移動能力、焦慮及虛弱得分較循證實(shí)踐前有較大改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但循證實(shí)踐前后患者握力抑郁及虛弱得分的改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 循證實(shí)踐前后患者各項(xiàng)評價指標(biāo)變化的比較

3 討論

3.1循證實(shí)踐方案可促進(jìn)護(hù)士實(shí)施TAVR術(shù)后運(yùn)動康復(fù)的護(hù)理措施 在開展循證實(shí)踐前，我院急診科TAVR術(shù)后患者平均住院7～8 d，醫(yī)護(hù)人員雖鼓勵患者早期下床活動，但為患者提供的運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)皆以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，不同護(hù)士掌握的相關(guān)專業(yè)知識有所區(qū)別，對患者的指導(dǎo)亦存在差異。且目前有關(guān)TAVR術(shù)后的護(hù)理規(guī)范及康復(fù)運(yùn)動計(jì)劃，仍未有相關(guān)權(quán)威性的干預(yù)研究報(bào)道，難以實(shí)現(xiàn)康復(fù)指導(dǎo)的同質(zhì)化。本研究基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模型將證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，建立TAVR術(shù)后患者康復(fù)評估路徑和運(yùn)動康復(fù)流程，并通過自制的宣教視頻科學(xué)指導(dǎo)護(hù)士如何進(jìn)行綜合康復(fù)評估及運(yùn)動康復(fù)宣教，從而提高護(hù)士對審查條目的執(zhí)行率，促進(jìn)護(hù)士實(shí)施TAVR術(shù)后運(yùn)動康復(fù)的護(hù)理措施。本研究結(jié)果顯示，開展循證實(shí)踐后，除審查指標(biāo)22的執(zhí)行率由循證實(shí)踐前的100%降至81.25%(P>0.05)，對于基線審查時執(zhí)行率為0的審查指標(biāo)(共18條，占69.23%)，護(hù)士執(zhí)行率均顯著提升，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其余指標(biāo)(共7條，占26.92%)在循證實(shí)踐前后執(zhí)行率皆為100%。

3.2循證實(shí)踐方案的實(shí)施可提高TAVR術(shù)后患者的臨床結(jié)局 TAVR術(shù)前患者因心功能差，同時存在疲乏、胸悶、呼吸困難等癥狀，導(dǎo)致其活動和自理能力下降[28]。TAVR術(shù)后運(yùn)動康復(fù)的目的是促進(jìn)患者盡早活動，降低感染及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其運(yùn)動能力和生活質(zhì)量[29]。本研究通過循證護(hù)理的方法，篩選出11條最佳證據(jù)，貫穿術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)病房運(yùn)動康復(fù)和術(shù)后普通病房運(yùn)動康復(fù)全流程，并從流程優(yōu)化、政策激勵、人員培訓(xùn)和完善資料等方面進(jìn)行實(shí)踐革新，從而改善患者的臨床結(jié)局。結(jié)果顯示，開展循證實(shí)踐后，TAVR術(shù)后患者的日常生活能力、MRC肌力和移動能力均有所提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明TAVR 術(shù)后開展早期康復(fù)活動可以幫助患者重新快速獲得活動和自理能力。于子凱等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，9%的TAVR術(shù)后患者存在不同程度的焦慮狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，開展循證實(shí)踐后，TAVR術(shù)后患者的焦慮程度減輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明循證實(shí)踐方案的實(shí)施有效緩解了TAVR術(shù)后患者的焦慮情緒。另外，本次研究結(jié)束后，部分患者表示希望運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)可以延續(xù)到院外。因此，后續(xù)研究者可嘗試運(yùn)用云端等互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)為患者提供延續(xù)性照護(hù)方案，并定期隨訪，為其居家康復(fù)提供有效保障。

4 小結(jié)

本研究以基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模型為研究框架，聚焦TAVR術(shù)后患者早期運(yùn)動康復(fù)進(jìn)行了證據(jù)檢索、評價和總結(jié)，并應(yīng)用于臨床，有效提高了TAVR術(shù)后患者的日常生活能力、MRC肌力、移動能力，緩解了患者的焦慮情緒，規(guī)范了TAVR術(shù)后患者康復(fù)評估路徑和運(yùn)動康復(fù)流程，提高了護(hù)士對TAVR術(shù)后運(yùn)動康復(fù)措施的執(zhí)行率。但本研究僅在我院開展自身前后對照試驗(yàn)，研究結(jié)論存在一定的局限性，尚待后續(xù)聯(lián)合多中心進(jìn)行隨機(jī)對照研究，以期進(jìn)一步探索該循證實(shí)踐方案的有效性。