消化內(nèi)鏡聯(lián)合病理學(xué)檢查對(duì)黏膜病變型嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的診斷價(jià)值

馬文元 薛祥龍 王小紅

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（Eosinophilic gastroenteritis，EG）是一種以胃腸道組織中大量嗜酸性粒細(xì)胞（Eosinophils，EOS）異常浸潤(rùn)為特征的少見的消化系統(tǒng)疾病，可發(fā)生于各年齡段，好發(fā)于30～50歲，男性發(fā)病率高于女性，總體發(fā)病率為1/10 萬(wàn)～30/10 萬(wàn)[1，2]。本病發(fā)病機(jī)制尚未闡明，研究發(fā)現(xiàn)本病可能因變應(yīng)原與胃腸組織接觸后在胃腸壁內(nèi)發(fā)生抗原-抗體反應(yīng)，釋放出組胺類血管活性物質(zhì)觸發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)及炎癥反應(yīng)有關(guān)[3]。本病按部位分為局限性和彌漫性，按浸潤(rùn)程度分為黏膜病變型、肌層病變型及漿膜病變型[4]。本病臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，因而診斷較為困難。本研究對(duì)我院近20 年來(lái)臨床資料完整的16 例黏膜病變型EG 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討消化內(nèi)鏡聯(lián)合病理學(xué)檢查對(duì)黏膜病變型EG 的診斷價(jià)值，通過(guò)認(rèn)識(shí)黏膜病變型EG 的消化內(nèi)鏡及病理學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)，提高診斷率。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2003 年4 月～2023 年2 月丹陽(yáng)市人民醫(yī)院及南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院資料完整的16 例黏膜病變型EG 患者為研究對(duì)象，男10 例，女6 例，年齡22～69 歲，平均42.2 歲，其中30～50 歲占81.3%。所有病例均經(jīng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[5，6]：①存在相關(guān)藥物、食物過(guò)敏史及支氣管哮喘史等；②存在腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀；③消化道病理活體組織檢查示存在1 個(gè)或多個(gè)部位EOS 浸潤(rùn)，同時(shí)血清總免疫球蛋白（Immune globulin，Ig）E 水平、外周血或骨髓EOS 異常升高；④排除寄生蟲感染以及胃腸道外EOS 增多疾病，如淋巴瘤、結(jié)締組織病、EOS 增多癥、克羅恩病、原發(fā)性淀粉樣變性等；⑤未服用可引起EOS 異常升高的藥物，如卡馬西平、利福平及非甾體類抗炎藥等。

1.2 臨床表現(xiàn)腹痛14 例（87.5%），腹瀉9 例（56.3%），惡心、嘔吐6 例（37.5%），腹脹4 例（25.0%），黑便3 例（18.8%），便血2 例（12.5%），體重下降2 例（12.5%）。病程4d～5 年，中位病程5 個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 消化內(nèi)鏡下及病理學(xué)表現(xiàn)16 例均經(jīng)消化內(nèi)鏡聯(lián)合病理學(xué)檢查，其中于丹陽(yáng)市人民醫(yī)院及南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院確診14 例，確診率87.5%，另2 例在其他醫(yī)院確診。

14 例確診患者中有2 例在診治初期未能確診，其中1 例潰瘍型患者初期診斷為十二指腸球降部潰瘍，經(jīng)抗?jié)冎委熜Ч患?，結(jié)合患者血清總IgE水平及外周血EOS 異常升高，再次行內(nèi)鏡檢查并多點(diǎn)病理活體組織檢查后確診；1 例息肉型患者初期診斷為胃多發(fā)小息肉，內(nèi)鏡醫(yī)生取病理活體組織1 塊送病理科，因病理科醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，僅作蘇木素-伊紅（Hematoxylin eosin，HE）染色而未作HGE染色及阿利新藍(lán)沙黃染色等特殊染色而未能確診，后結(jié)合患者血清總IgE 水平及外周血EOS 異常升高且患者存在藥物過(guò)敏史（青霉素、頭孢類藥物等）、食物過(guò)敏史（雞蛋及牛奶等）及支氣管哮喘病史等再次行內(nèi)鏡檢查并多點(diǎn)病理活體組織檢查后確診。

14 例消化內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為3 型：①糜爛型：表現(xiàn)為胃腸道黏膜糜爛并伴有充血、水腫；②潰瘍型：表現(xiàn)為胃腸道黏膜表淺潰瘍，表面覆黃白苔及黑痂，邊緣充血、水腫；③息肉型：表現(xiàn)為胃腸道多發(fā)小息肉，呈扁平狀或亞蒂并伴有充血、水腫。病理學(xué)檢查表現(xiàn)為：蘇木素-姬姆薩-伊紅（Hematoxylingiemsa-eosin staining，HGE）染色EOS 計(jì) 數(shù)，食管均>15 個(gè)/每高倍視野（High power field，HPF），胃、十二指腸均>30 個(gè)/HPF，結(jié)腸均>50 個(gè)/HPF；同時(shí)行阿利新藍(lán)沙黃染色法示肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，肥大細(xì)胞計(jì)數(shù)均>20 個(gè)/HPF。

其他醫(yī)院確診的2 例中1 例診斷為糜爛性胃炎，表現(xiàn)為胃竇部多發(fā)糜爛并伴有充血、水腫，因消化內(nèi)鏡醫(yī)生未能多點(diǎn)病理活體組織檢查及病理科醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足而未能在本院確診；1 例診斷為十二指腸潰瘍，表現(xiàn)為十二指腸球降部黏膜多發(fā)表淺潰瘍，表面覆黃白苔及黑痂，邊緣充血、水腫，因消化內(nèi)鏡醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足未病理活體組織檢查而未能確診，后至其他醫(yī)院就診明確診斷。

2.2 其他影像學(xué)檢查結(jié)果本組5 例行腹部CT 檢查患者未能確診，其中2 例未見明顯異常，1 例表現(xiàn)為腹腔淋巴結(jié)腫大，1 例表現(xiàn)為小腸壁增厚，1 例表現(xiàn)為胃壁增厚；4 例行消化道造影檢查患者未能確診，其中1 例未見明顯異常，1 例表現(xiàn)為食管壁增厚，1 例表現(xiàn)為回盲部腸壁增厚，1 例表現(xiàn)為胃壁增厚。這些檢查結(jié)果均為非特異性，但結(jié)合其他臨床資料對(duì)本病均具有一定的輔助診斷作用。

3 討論

EG 于1937 年由Kaijser[7]首先報(bào)道。1970 年Klein 等[4]根據(jù)EOS 在消化道壁內(nèi)浸潤(rùn)的深度將EG 分為3 型：①黏膜病變型，此型最常見，病變主要累及胃腸道黏膜，黏膜內(nèi)見大量EOS 浸潤(rùn)，伴有腸上皮細(xì)胞異常、腸絨毛消失；②肌層病變型，此型較少見，病變主要以浸潤(rùn)肌層為主，導(dǎo)致胃腸壁增厚、僵硬、呈結(jié)節(jié)狀；③漿膜病變型，此型極為罕見，病變主要以浸潤(rùn)漿膜層為主，可引起漿膜增厚、漿膜炎、漿膜腔積液等。此3 型病變可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可混合出現(xiàn)。

EG 臨床癥狀表現(xiàn)與病變浸潤(rùn)部位、病理類型、范圍和深度相關(guān)。黏膜病變型EG 主要累及部位是胃、十二指腸、回腸末端及回盲部，食管、小腸等其他部位亦可累及。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，惡心、嘔吐，腹脹，黑便，便血，體重下降等，臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，因而診斷較為困難[8]。

盡管黏膜病變型EG 的消化內(nèi)鏡下表現(xiàn)也具有多樣性及非特異性，但消化內(nèi)鏡檢查仍對(duì)本病具有重要的診斷價(jià)值。消化內(nèi)鏡檢查優(yōu)點(diǎn)在于其可直接發(fā)現(xiàn)病變，直觀性強(qiáng)，給予多點(diǎn)病理活體組織檢查可以確診本病[9]。關(guān)于EG 目前尚無(wú)統(tǒng)一的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常認(rèn)為EOS 計(jì)數(shù)>20 個(gè)/HPF 可診斷為EG[10]。而林果為等[11]擬定的EG 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有2 處及以上病理活體組織檢查顯示EOS 計(jì)數(shù)食管>15 個(gè)/HPF，胃、十二指腸及回腸>20～30個(gè)/HPF，結(jié)腸>20～50 個(gè)/HPF。一項(xiàng)關(guān)于EG 病理學(xué)的研究提出，上皮內(nèi)EOS 浸潤(rùn)是EG 的固有特征[12]。本組16 例黏膜病變型EG 經(jīng)消化內(nèi)鏡聯(lián)合病理學(xué)檢查確診14 例，確診率87.5%，表明消化內(nèi)鏡聯(lián)合病理學(xué)檢查是診斷黏膜病變型EG 的一種重要方法。2 例未能確診，其中1 例糜爛性胃炎因消化內(nèi)鏡醫(yī)生未能多點(diǎn)病理活體組織檢查及病理科醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足而未能確診；1 例十二指腸球降部多發(fā)潰瘍因消化內(nèi)鏡醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足未進(jìn)行病理活體組織檢查而未能確診，后至外院就診明確診斷。本組2 例在診治過(guò)程初期誤診的原因主要是消化內(nèi)鏡醫(yī)生及病理科醫(yī)生對(duì)黏膜病變型EG 的臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足。除了常見的糜爛型外，黏膜病變型EG 的消化內(nèi)鏡下及病理學(xué)表現(xiàn)還有：①潰瘍型：此類潰瘍由EOS 浸潤(rùn)引起，并非一般性潰瘍；②息肉型：此類息肉由EOS 浸潤(rùn)引起，并非常見息肉類型。消化內(nèi)鏡及病理科醫(yī)生應(yīng)充分了解患者的病史及相關(guān)臨床資料。需密切關(guān)注患者是否有過(guò)敏史，血清總IgE 水平及外周血或骨髓EOS 是否異常升高等[13]。需要特別說(shuō)明的是另有2 例患者初期診斷為EG 后經(jīng)免疫組化確診為淋巴瘤，原因是給予患者EG 正規(guī)治療病變及臨床癥狀均無(wú)好轉(zhuǎn)，經(jīng)認(rèn)真分析患者臨床資料后再次行消化內(nèi)鏡檢查，給予多點(diǎn)深層次病理活體組織檢查并作病理免疫組化后確診。

EG 另有肌層病變型及漿膜病變型兩種類型，因消化內(nèi)鏡下病理活體組織檢查難以深達(dá)肌層，故消化內(nèi)鏡聯(lián)合病理學(xué)檢查對(duì)此兩型EG 的診斷價(jià)值有限[14]。

臨床上一些輔助檢查，如腹部CT、消化道造影等對(duì)黏膜病變型EG 的診斷價(jià)值有限，但有時(shí)可用于評(píng)估病變部位和范圍，并為消化內(nèi)鏡下病理活體組織檢查提供定位信息，可提示診斷或作為診斷的線索[15]。

綜上所述，消化內(nèi)鏡聯(lián)合病理學(xué)檢查是診斷黏膜病變型EG 的重要方法，認(rèn)識(shí)黏膜病變型EG 的消化內(nèi)鏡及病理學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)可提高對(duì)該病的診斷水平；CT 及消化道造影等具有一定的輔助診斷作用；消化內(nèi)鏡及病理科醫(yī)生只有對(duì)臨床資料應(yīng)用辨證的臨床思維進(jìn)行綜合、整理、全面分析和鑒別，才能提高對(duì)黏膜病變型EG 的診斷水平。