鏈霉菌肺炎1例

李艷梅， 唐 璐， 譚積善， 汪 璐， 楊金鋼， 王 琴， 劉 媛

鏈霉菌廣泛分布于土壤中，是已知放線菌中最大的族群，通常在創(chuàng)傷性接觸后引起淺表皮膚和軟組織感染，肺侵襲感染較為罕見(jiàn)，極易被誤診[1-4]?，F(xiàn)將西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治并確診的1例白網(wǎng)鏈霉菌肺炎進(jìn)行報(bào)道，以期為同行提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，75歲，2021年11月1日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣緊，伴咳嗽、咯痰，痰不易咯出，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以氨茶堿解痙平喘、苯唑西林抗感染等治療后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。11月7日患者胸悶、氣緊癥狀加重，伴呼吸困難。11月10日患者就診于我院急診科，行胸部CT檢查提示：雙肺呈慢性支氣管炎、肺氣腫改變，雙肺多發(fā)感染灶伴右肺上下葉部分實(shí)變，雙側(cè)胸腔少量積液，予以氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥處理，期間患者氧飽和度進(jìn)行性下降，遂于11月11日入住我院重癥醫(yī)學(xué)科?；颊呒韧w健，1個(gè)月前因摔倒導(dǎo)致右側(cè)肱骨、右側(cè)鎖骨及肋骨多發(fā)骨折，于外院行手法復(fù)位外固定術(shù)；有50余年吸煙史。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏109次/ min，心率111次/ min，呼吸42次/min，血壓122/76 mmHg；雙側(cè)肩關(guān)節(jié)及胸廓壓痛伴活動(dòng)受限，桶狀胸，裂間隙增寬，雙肺叩診呈過(guò)清音、呼吸音粗、可聞及散在干濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示：pH 7.62，二氧化碳分壓22.7 mmHg，氧分壓49.5 mmHg，實(shí)際HCO3-16.4 mmol/L，氧飽和度87.9%，乳酸4.6 mmol/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.42×109/L，中性粒細(xì)胞（NE）占0.94，C反應(yīng)蛋白（CRP）166.66 mg/L，降鈣素原（PCT）0.57 μg/L，白細(xì)胞介素（ IL） -6 1 213.02 ng/L，IL-10 54.83 ng/L；真菌1,3-β-D葡聚糖陰性，結(jié)核抗體陰性，抗酸桿菌涂片陰性，結(jié)核分枝桿菌DNA熒光 PCR陰性。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，初步診斷為：重癥肺炎 I型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，右側(cè)肩胛骨、雙側(cè)鎖骨、右側(cè)第2～9肋骨骨折。為明確患者重癥肺炎病原學(xué)診斷，入院后經(jīng)床旁纖支鏡吸痰送檢，鏡下查見(jiàn)與白細(xì)胞相關(guān)的不規(guī)則革蘭陽(yáng)性桿菌2+（圖1）；在二氧化碳條件下連續(xù)3次培養(yǎng)出同一種呈絕對(duì)優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的革蘭陽(yáng)性桿菌，其中第1次培養(yǎng)的平板上可見(jiàn)少量的奈瑟菌和腸桿菌目細(xì)菌（此兩種菌在痰液中呈單次少量非優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，臨床上在進(jìn)行細(xì)菌分離時(shí)認(rèn)為無(wú)意義），在第2次及第3次培養(yǎng)的平板上可見(jiàn)少量白念珠菌（可能為抗生素使用后出現(xiàn)的菌群失調(diào)）。根據(jù)文件CLSI M24中肺部病原學(xué)診斷要求至少2份痰標(biāo)本陽(yáng)性、或者1份支氣管或肺組織活檢樣本陽(yáng)性、或1份支氣管灌洗液陽(yáng)性[5]，患者纖支鏡痰連續(xù)3次均培養(yǎng)出同一種優(yōu)勢(shì)菌，且原始涂片可見(jiàn)白細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，故該菌在肺部感染中具有一定的臨床意義。通過(guò)16S rRNA基因測(cè)序并在GenBank 16S rRNA基因數(shù)據(jù)庫(kù)在線比對(duì)，與該菌序列相似度最高的為白網(wǎng)鏈霉菌（Streptomyces albireticuli，GenBank登錄號(hào)為NR _115368.1），相似度99.72%。

圖1 白網(wǎng)鏈霉菌行革蘭染色的鏡下形態(tài)Figure 1 Morphology of Gram-stained Streptomyces albireticuli observed under microscope

1.2 治療過(guò)程

患者2021年11月11日入院，給予哌拉西林-他唑巴坦4.5 g 每8小時(shí)1次靜脈滴注及左氧氟沙星0.5 g 1次/d靜脈滴注的經(jīng)驗(yàn)性抗肺部感染治療，連續(xù)3 d PCT、CRP、NE占比等炎性指標(biāo)無(wú)明顯下降。11月14日纖支鏡痰微生物培養(yǎng)提示為鏈霉菌，調(diào)整為利奈唑胺0.6 g每12小時(shí)1次靜脈滴注、阿米卡星0.2 g 2次/d霧化吸入及哌拉西林-他唑巴坦4.5 g 每8小時(shí)1次靜脈滴注的聯(lián)合抗感染治療，在該抗感染治療方案的過(guò)程中，患者炎性指標(biāo)逐步下降，但11月17日的胸部CT復(fù)查提示，雙肺滲出實(shí)變較前加重，且有多個(gè)空洞形成（圖2），治療效果欠佳，考慮鏈霉菌合并真菌感染可能性大，故加用伏立康唑350 mg 每12 小時(shí)1次靜脈滴注行抗真菌治療。11月22日胸部CT復(fù)查提示左肺感染性病變較前增多，遂?？拐婢幬?，并參考微生物實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果將抗感染藥物更改為阿米卡星0.2 g 每12小時(shí)1次霧化吸入、利奈唑胺0.6 g每12小時(shí)1次口服及克拉霉素0.25 g 每12小時(shí)1次口服，以加強(qiáng)抗鏈霉菌治療。11月29日患者胸部CT復(fù)查提示，肺部感染性病變較前吸收、減少，治療方案可行，繼續(xù)執(zhí)行。12月9日患者呼吸道感染癥狀明顯改善，自行要求辦理出院。出院時(shí)，建議其繼續(xù)口服利奈唑胺0.6 g 2次/d及克拉霉素0.25 g 2次/d 口服。2022年1月11日患者門(mén)診隨訪，胸部CT顯示，肺部病變明顯好轉(zhuǎn)（圖3）。該患者在入院診斷時(shí)已被排除結(jié)核、真菌等其他感染因素，且在住院期間針對(duì)鏈霉菌感染治療后可見(jiàn)肺部感染呈好轉(zhuǎn)狀態(tài)，可以確診該病例為鏈霉菌肺炎。

圖2 2021年11月17日的胸部CT（阿米卡星、利奈唑胺治療4 d）Figure 2 Lung CT images acquired on November 17, 2021(after amikacin and linezolid treatment for 4 days)

圖3 2022年1月11日的胸部CT（ 阿米卡星、利奈唑胺、克拉霉素治療2個(gè)月）Figure 3 Lung CT images acquired on January 11, 2022 (after treatment with amikacin, linezolid and clarithromycin for 2 months)

2 討論

鏈霉菌是已知放線菌中最大的族群，在土壤中分布廣泛。與人類(lèi)疾病相關(guān)的有白色鏈霉菌、灰色鏈霉菌、索馬里鏈霉菌、熱普通鏈霉菌、比基尼鏈霉菌、燼灰紅鏈霉菌等[6-7]，通常在創(chuàng)傷性接觸后引起淺表皮膚和軟組織感染，極少引起除菌絲體以外的侵襲性感染。鏈霉菌引起的侵襲性感染通常發(fā)生在由癌癥、化療、獲得性免疫缺陷綜合征、克羅恩病、庫(kù)欣綜合征和外源性類(lèi)固醇使用引起的免疫功能低下人群[1]，可導(dǎo)致肺膿腫或肺炎、腦膿腫、感染性關(guān)節(jié)炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎等。本文報(bào)道1例由白網(wǎng)鏈霉菌引起的肺部侵襲性感染。

患者為老年男性，呈亞急性起病，有長(zhǎng)期吸煙史，其臨床和肺部影像學(xué)表現(xiàn)與肺放線菌病的特點(diǎn)基本相似。肺放線菌病的臨床特點(diǎn)可能是急性或亞急性，常呈慢性病程，多發(fā)病于有基礎(chǔ)疾病的中老年男性，常見(jiàn)的非特異性癥狀為咳嗽、咯痰、血色痰、發(fā)熱、胸痛、咯血、呼吸困難、體重減輕和盜汗；常見(jiàn)的放射影像學(xué)非特異性表現(xiàn)有結(jié)節(jié)、腫塊、實(shí)變、縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、肺不張、空洞、毛玻璃樣陰影和胸腔積液[8-11]。而這些非特異性的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)使其很難診斷，易被誤診為肺癌或肺結(jié)核。為了更全面地了解鏈霉菌肺炎的特點(diǎn)，通過(guò)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索并回顧性分析8例鏈霉菌肺炎患者[1,12-16]及本病例，其中6例存在導(dǎo)致免疫力低下的病史（慢性粒細(xì)胞白血病、慢性中性粒細(xì)胞減少癥、脾切除術(shù)后的結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、伯基特淋巴瘤、庫(kù)欣綜合征），3例無(wú)既往病史，年齡和性別無(wú)明顯分布特征；臨床癥狀可表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱（本病例呈37～39℃的不規(guī)則發(fā)熱）、咳嗽、咯痰（本病例纖支鏡痰前期呈褐色、黃褐色、鐵銹色或棕色，提示有出血）、呼吸困難、進(jìn)行性乏力、厭食、體重減輕，或無(wú)明顯臨床癥狀；胸部影像學(xué)方面，5例有肺部結(jié)節(jié)，1例有肺部腫塊（邊界模糊），4例有肺實(shí)變，3例伴有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和縱隔淋巴結(jié)腫大或鈣化，3例伴有胸腔積液，2例伴有胸膜增厚；實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞不高或略升高、NE比例增高、CRP、PCT增高及紅細(xì)胞沉降率增高。在治療方面，鏈霉菌的治療周期從6周至12個(gè)月不等，其中病例死亡多歸于自身其他病因，單純的鏈霉菌感染在有效治療后常預(yù)后良好。

大多數(shù)放線菌對(duì)青霉素敏感，因此青霉素G被認(rèn)為是治療肺放線菌病的標(biāo)準(zhǔn)藥物?！稛岵　分杏嘘P(guān)肺放線菌病治療的首選方案為氨芐西林200 mg/（kg·d）靜脈滴注分3～4次用藥 4～6周，然后青霉素V鉀 2～4 g/d 口服 分4次用藥6～12個(gè)月；可以用青霉素G代替氨芐西林：1 000萬(wàn)～2 000萬(wàn) U/d 靜脈滴注用藥4～6周，然后青霉素V鉀口服6～12個(gè)月[17]。而關(guān)于鏈霉菌對(duì)藥物敏感性，有研究對(duì)2000—2004年的92株鏈霉菌進(jìn)行了藥敏分析[18]，顯示所有受試菌株均對(duì)阿米卡星和利奈唑胺敏感；對(duì)阿莫西林-克拉維酸、克拉霉素、米諾環(huán)素和亞胺培南的敏感率分別為51%、51%、77%和67%；對(duì)含或不含甲氧芐啶的β內(nèi)酰胺類(lèi)、環(huán)丙沙星類(lèi)和磺胺類(lèi)藥物的敏感率不到50%。由于實(shí)驗(yàn)室尚無(wú)針對(duì)放線菌的肉湯微量稀釋法的標(biāo)準(zhǔn)藥敏試劑，本文根據(jù)CLSI有關(guān)放線菌中推薦的一線藥物在Mueller-Hinton瓊脂平板上選用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法進(jìn)行敏感性試驗(yàn)[5]，發(fā)現(xiàn)阿米卡星、克拉霉素、利奈唑胺及妥布霉素有較大抑菌圈，推測(cè)可能敏感，對(duì)青霉素等其他藥物抑菌圈過(guò)小可判定為耐藥。另外，由于鏈霉菌可以合成抗生素，可能會(huì)混淆體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，因此其耐藥性模式必須謹(jǐn)慎解釋[19]。由此可見(jiàn)，肺放線菌病的推薦治療方案是否適用于鏈霉菌肺炎，需要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果或耐藥基因及臨床治療效果來(lái)進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，鏈霉菌的侵襲性感染，主要見(jiàn)于免疫力低下人群。鏈霉菌肺炎雖然罕見(jiàn)，但在間質(zhì)性肺炎的鑒別診斷中應(yīng)給予考慮，同時(shí)應(yīng)注意區(qū)分污染和真實(shí)感染。通常鏈霉菌感染的病情進(jìn)展比較緩慢，在治療上則需要更長(zhǎng)的時(shí)間，治療越早，預(yù)后越好。目前鏈霉菌感染的診斷取決于其臨床特征和實(shí)驗(yàn)室分離，而高質(zhì)量標(biāo)本的直接涂片鏡檢在致病菌篩選的提示方面顯得尤為重要，同時(shí)16S rRNA基因的序列分析是鑒定鏈霉菌的有效手段。