金黃色葡萄球菌在腦血管外科病區(qū)環(huán)境中的傳播

張艷君， 薛 晨， 馬秀珍， 姜倩倩， 談錦艷， 趙月秀， 黃 怡， 李 奕

近年來(lái)，隨著醫(yī)療相關(guān)的診療操作數(shù)量的上升，醫(yī)院獲得性感染已成為全球性問(wèn)題[1]。腦血管病患者多數(shù)伴大腦功能缺陷，意識(shí)出現(xiàn)障礙，生活不能自理，吞咽功能、咳嗽反射受損，嘔吐物或食物返流可導(dǎo)致肺部感染，繼發(fā)肺部感染是腦血管病患者死亡的重要原因[2]。金黃色葡萄球菌作為臨床常見(jiàn)的機(jī)會(huì)致病菌，是引起醫(yī)院獲得性肺炎的主要革蘭陽(yáng)性球菌[3]。金黃色葡萄球菌可通過(guò)接觸、水和食物等在人與人、手與物、物與物之間傳播[4-6]，特別是目前多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)成為世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題的形勢(shì)下[7]，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）在醫(yī)療環(huán)境中的傳播給患者帶來(lái)極大的感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于抗菌藥物選擇的局限性，也伴隨著治療困難和經(jīng)濟(jì)損失[8]。

近期，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦血管外科病區(qū)在兩周內(nèi)相繼從2例患者的痰中檢出金黃色葡萄球菌，樣本采集均為住院48 h后，其中1例為氣管切開(kāi)術(shù)后，且此2例患者的床位相鄰。為了排除和預(yù)防環(huán)境因素引起的醫(yī)院感染，對(duì)該科室的醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境進(jìn)行重點(diǎn)部位調(diào)查采樣，分析該病區(qū)環(huán)境中金黃色葡萄球菌分布特征。

1 材料與方法

1.1 樣本來(lái)源

對(duì)腦血管外科某日在崗工作的醫(yī)師、護(hù)士、工勤人員的咽部、手、工作服和病員床單元物體表面、工作站物體表面進(jìn)行采樣。

1.2 方法

1.2.1 采樣與培養(yǎng) 使用浸濕生理鹽水或含中和劑的肉湯（青島海博生物技術(shù)有限公司）的棉拭子對(duì)醫(yī)護(hù)工勤人員的咽部、手、工作服、床單元物表、護(hù)士站物表進(jìn)行采樣。咽拭子采用四區(qū)劃線直接涂抹接種哥倫比亞血、麥康凱和巧克力瓊脂平板（上海科瑪嘉微生物技術(shù)有限公司），用于條件致病菌培養(yǎng)。其余類型樣本各采集兩份，第一份采用四區(qū)劃線直接涂抹接種哥倫比亞血瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，用于篩選條件致病菌。第二份將棉拭子手接觸部分折斷后放入含復(fù)方中和劑的無(wú)菌培養(yǎng)基中，2 h內(nèi)按照規(guī)范進(jìn)行接種，用于菌落計(jì)數(shù)，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)≤10 CFU/cm2為合格[9-10]。兩種方法接種后的培養(yǎng)基放入（36±1）℃恒溫培養(yǎng)箱，24 h后對(duì)直接接種平板上的疑似致病菌進(jìn)行純分之后鑒定，48 h后對(duì)菌落計(jì)數(shù)法的平板進(jìn)行判讀。咽拭子采樣、分區(qū)劃線法接種和結(jié)果判讀參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）[11]，手、物表采樣和菌落計(jì)數(shù)法結(jié)果判讀參照相應(yīng)規(guī)范[9-10]。醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范WS/T508-2016僅對(duì)清洗后的工作服有微生物菌落數(shù)要求，對(duì)工作狀態(tài)下穿用的工作服未做要求和規(guī)范，故本研究對(duì)此類樣本僅計(jì)算菌落數(shù)，不做合格性判斷。

1.2.2 菌株鑒定與藥敏試驗(yàn) 采用微生物質(zhì)譜儀器（德國(guó)Bruker）對(duì)疑似致病菌進(jìn)行鑒定，對(duì)分離出的金黃色葡萄球菌采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行甲氧西林（頭孢西丁紙片法，英國(guó)OXOID）藥敏試驗(yàn)，參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2020年M100文件[12]判讀藥敏結(jié)果。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

1.2.3 脈沖場(chǎng)凝膠電泳（PFGE） 將待測(cè)金黃色葡萄球菌接種于平板，35℃培養(yǎng)過(guò)夜，用bioMérieux DENSIMAT比濁儀調(diào)整細(xì)菌懸液濃度，使?jié)岫葹?.0～6.5麥?zhǔn)蠞岫取＜尤?% Seakem Gold：1%SDS膠，混勻制備膠塊。使用含蛋白酶K的細(xì)胞裂解液（CLB）54℃消化3 h，純水清洗膠塊2次，TE（10 mmol/L Tris：1 mmol/L EDTA，pH值8.0）清洗膠塊4次，60 U SmaI（NEB公司）內(nèi)切酶25℃酶切4～5 h。在CHEF-DRⅢ（Bio-Rad Laboratories公司）電泳儀中進(jìn)行脈沖場(chǎng)電泳。電泳參數(shù)為4～40 s，19 h。電泳結(jié)束后，使用GelRed核酸染料染色，在讀膠儀中成像，PFGE圖像錄入BioNumerics軟件進(jìn)行聚類分析。分子量標(biāo)準(zhǔn)為H9812經(jīng)過(guò)XbaI酶切后的片段。

2 結(jié)果

2.1 樣本菌落數(shù)不合格情況和病原菌分布

2.1.1 菌落數(shù) 從醫(yī)務(wù)人員和物體表面環(huán)境中共采集菌落計(jì)數(shù)樣本88份，見(jiàn)表1。其中手12份，工作服12份，物體表面64份。手和床單元物表菌落數(shù)不合格率分別為66.7%（8/12）和13.7%（7/51），護(hù)士站物表菌落數(shù)不合格率為0。2位護(hù)工手的菌落數(shù)均較高，其中1位高達(dá)100.0 CFU/cm2，3位醫(yī)師手的菌落數(shù)分別為12.0、40.0、56.7 CFU/cm2，護(hù)士手的菌落數(shù)范圍為0～50.0 CFU/cm2，床單元和護(hù)士站物體表面菌落數(shù)范圍分別為0～30.0 CFU/cm2和0～9.6 CFU/cm2，工作服菌落數(shù)為0.8～29.4 CFU/cm2。床單元物表菌落數(shù)不合格的7份分別為：監(jiān)護(hù)儀按鈕（1份）、氧飽和度探頭（3份）、床欄（2份）、床頭柜臺(tái)面（1份）。護(hù)士站物表菌落數(shù)最高的為ICU護(hù)士站桌面，為9.6 CFU/cm2。

表1 腦血管外科病區(qū)環(huán)境樣本的微生物菌落數(shù)不合格情況Table 1 Unqualified specimens collected from healthcare workers and the environment of wards in department of cerebrovascular surgery

2.1.2 病原菌分布 金黃色葡萄球菌在醫(yī)務(wù)人員和工勤人員的咽拭子、手、工作服、地面、患者床單元物表均有檢出，總檢出率為17.8%（18/101），見(jiàn)表2。醫(yī)務(wù)人員咽拭子、手和工作服檢出率分別為7.7%（1/13）、25.0%（3/12）和33.3%（4/12），護(hù)士站和床單元物表檢出率分別為38.5%（5/13）和9.8%（5/51），具體分布為1名護(hù)士咽拭子、1名醫(yī)師手、2名護(hù)士手、3名護(hù)士工作服、1名護(hù)工工作服、護(hù)士站物體表面5處和床單元物體表面5處。此外，皮氏不動(dòng)桿菌在氧飽和度探頭、呼吸機(jī)按鈕、地面和墻面多處中檢出，產(chǎn)氣克雷伯菌在隔簾上檢出，肺炎克雷伯菌、日勾維腸桿菌、停乳鏈球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、解甘露醇羅爾斯頓菌在醫(yī)務(wù)人員的咽拭子中檢出。

表2 腦血管外科病區(qū)環(huán)境樣本的病原菌檢出情況Table 2 Pathogens isolated from healthcare workers and environment specimens in the wards of department of cerebrovascular surgery

2.2 金黃色葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

從不同來(lái)源分離出的21株金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林的藥物敏感性見(jiàn)圖1。其中，分離于護(hù)士站地面的菌株為MRSA，其余從環(huán)境中分離出的菌株均為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）。從該科室患者P1和P2痰中分離出的3株金黃色葡萄球菌（S7、S8和S9）均為MRSA。

圖1 金黃色葡萄球菌PFGE聚類分析圖以及菌株藥敏情況Figure 1 PFGE cluster analysis and antimicrobial susceptibility of S. aureus strains isolated from different sources

2.3 金黃色葡萄球菌PFGE分型

PFGE 結(jié)果顯示，21株金黃色葡萄球菌分為13個(gè)PT型：患者痰包含2個(gè)型別（PT05和PT06），咽拭子包含1個(gè)型別（PT02），手包含3個(gè)型別（PT04、PT09和PT12），工作服包含3個(gè)型別（PT01、PT04和PT11），見(jiàn)圖1。ICU護(hù)士站櫥柜把手和護(hù)工HW1工作服上檢出的金黃色葡萄球菌型別一致（PT01），且與護(hù)士N2咽拭子檢出的金黃色葡萄球菌型別（PT02）相似度高（89.7%）。護(hù)士N3的手和工作服上檢出的金黃色葡萄球菌型別一致（PT04），且與患者P1痰中兩次時(shí)間點(diǎn)檢出的金黃色葡萄球菌（S7和S8）型別（PT05）相似度高，為91.1%?；颊逷2痰中檢出金黃色葡萄球菌S9型別（PT06）與病區(qū)護(hù)士站地面金黃色葡萄球菌型別（PT07）高度相似（92.9%）。但2例患者檢出的菌株型別（PT05和 PT06）差距較大?；颊逷4床頭柜和其床旁椅子上檢出的金黃色葡萄球菌型別一致（PT08）。ICU 護(hù)士站鍵盤和文具與患者P3使用的監(jiān)護(hù)儀按鈕上檢出的金黃色葡萄球菌型別一致（PT10）?；颊逷5床頭柜臺(tái)面、護(hù)士N5工作服、ICU護(hù)士N1工作服檢出的金黃色葡萄球菌型別一致（PT11）。

3 討論

環(huán)境的清潔消毒和手衛(wèi)生是醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的基礎(chǔ)工作，清潔的環(huán)境和消毒合格的醫(yī)療用品能夠有效阻斷細(xì)菌在院內(nèi)的傳播，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。近年來(lái)，國(guó)家出臺(tái)多個(gè)與消毒和手衛(wèi)生相關(guān)的規(guī)范，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等。但實(shí)際工作中仍存在很多不規(guī)范之處，如消毒頻次不達(dá)標(biāo)、重消毒輕清潔、濫用消毒劑等[13]。

金黃色葡萄球菌在干燥物體表面可存活7 d～7個(gè)月[14]，在乙烯地板和膠木上至少可存活40 d[15]，對(duì)消毒劑有一定的抵抗作用[16]，可通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手、物體表面和器械等進(jìn)行傳播。不符合消毒劑有效濃度要求的消毒劑，不僅不能達(dá)到有效殺滅環(huán)境微生物的作用，還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌適應(yīng)低濃度的消毒劑，并形成生物膜保護(hù)自身，1.25%～2.5%的乙醇和2 500 mg/L氯胺T有明顯促進(jìn)金黃色葡萄球菌生物膜形成的作用[17]。

金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致皮膚軟組織感染、肺炎、創(chuàng)面感染的常見(jiàn)致病菌[18-20]，引起的血流感染90 d死亡率為12.5%[21]，該菌定植可增加住院患者心臟和骨科手術(shù)術(shù)后部位感染的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]，同時(shí)是引起肺部感染和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的主要革蘭陽(yáng)性致病菌[3，24]。據(jù)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARSS）統(tǒng)計(jì)，該菌檢出數(shù)量在我國(guó)陽(yáng)性菌數(shù)量中排列首位， 2014—2019年檢出構(gòu)成比為8.7%～9.6%，2014—2019年MRSA檢出率為30.0%～36.0%[25]。我院2014—2019年 MRSA 檢出率為44.0%～55.0%，高于CARSS統(tǒng)計(jì)的全國(guó)檢出水平。本次在腦血管外科病區(qū)采樣獲得的金黃色葡萄球菌來(lái)源為手、工作服、咽拭子、護(hù)士站和床單元物體表面、地面，環(huán)境中的94.4%（17/18）為MSSA。本次醫(yī)務(wù)人員手上檢出均為MSSA，未檢出MRSA，而文獻(xiàn)研究的MRSA檢出率為41.7%[26]，此結(jié)果差異可能來(lái)源于檢測(cè)方法的不同和采樣數(shù)量的多少?；颊逷1和P2痰中檢出的金黃色葡萄球菌型別差距較大，說(shuō)明兩患者之間并不存在交叉感染，但此兩株金黃色葡萄球菌分別與醫(yī)務(wù)人員和地面檢出細(xì)菌型別相似度高。ICU中患者P2痰中檢出的金黃色葡萄球菌與病區(qū)護(hù)士站地面檢出的該菌型別相似度高，病區(qū)護(hù)士站位于走廊，與ICU房間有一定的距離（15 m），此結(jié)果說(shuō)明金黃色葡萄球菌可以在長(zhǎng)距離內(nèi)傳播。目前的《重癥監(jiān)護(hù)室病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》建議：進(jìn)入ICU可不更換鞋，必要時(shí)可穿鞋套或更換專用鞋。我們認(rèn)為，如患者存在MDRO感染，應(yīng)更換專用鞋或穿鞋套，并加強(qiáng)地面清潔頻次。多位醫(yī)護(hù)人員工作服檢出的金黃色葡萄球菌與患者床單元物表、護(hù)士站物表型別一致，護(hù)士站文具鍵盤與監(jiān)護(hù)儀按鈕型別一致，說(shuō)明工作服和手是金黃色葡萄球菌傳播的重要媒介。

腦血管疾病患者多為老年患者，合并癥較多，免疫力低下，容易通過(guò)介入診療操作和環(huán)境導(dǎo)致醫(yī)源性呼吸道感染[27]。本次采樣結(jié)果表明，細(xì)菌在醫(yī)護(hù)人員咽部、手、工作服和患者的床單元和醫(yī)務(wù)人員的辦公區(qū)域存在嚴(yán)重的交叉?zhèn)鞑ィ瑸楸苊饨瘘S色葡萄球菌的環(huán)境傳播，在日常的診療操作和護(hù)理中，手衛(wèi)生和物體表面消毒仍需加強(qiáng)，同時(shí)加強(qiáng)包括墻面、隔簾以及地面的清潔和消毒，并且MDRO的隔離措施落實(shí)仍亟待改善。針對(duì)環(huán)境采樣結(jié)果我們提出以下建議和整改方案：①加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，規(guī)范消毒劑的品種選擇和濃度配制，針對(duì)被已知病原體污染的物表和手進(jìn)行消毒，采用能夠殺滅微生物對(duì)應(yīng)的高、中、低效消毒劑；不濫用和使用正確濃度的消毒劑，避免微生物對(duì)消毒劑產(chǎn)生抵抗作用。②鑒于在多位醫(yī)務(wù)人員的工作服中檢出金黃色葡萄球菌，建議增加工作服（毛衣）的清洗頻次。對(duì)于診療或護(hù)理MDRO感染患者的工作人員的工作服在此基礎(chǔ)上增加清洗頻次，工作人員和探視者進(jìn)入ICU或接觸MDRO感染患者應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)隔離衣的穿戴。③鑒于在地面多處檢出金黃色葡萄球菌，建議增加物表、地面和墻面的消毒頻次。針對(duì)MDRO感染患者，可適當(dāng)增加頻次，在開(kāi)放性操作后，應(yīng)立即消毒。對(duì)于計(jì)算機(jī)鍵盤等多人接觸使用的物表，可使用保護(hù)膜覆蓋，提高消毒的便利性。④醫(yī)療器械設(shè)備應(yīng)專人專用，或一用一消毒。⑤嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)的措施。⑥病區(qū)應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員的鼻、咽拭子篩查，攜帶條件致病菌的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)加強(qiáng)注意個(gè)人衛(wèi)生，工作時(shí)可漱口或去定植后進(jìn)行診療或護(hù)理工作。⑦規(guī)范潔污區(qū)域。⑧增加隔簾的清洗頻率，清洗頻率由目前1次/季度改為1次/月，同時(shí)設(shè)計(jì)方便裝卸和消毒的屏障代替隔簾。

本次調(diào)查的不足在于：①僅對(duì)該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員和物表進(jìn)行了部分采樣，未對(duì)全員和科室物表全覆蓋采樣，故金黃色葡萄球菌的檢出率可能存在樣本量造成的偏倚。②僅對(duì)醫(yī)務(wù)人員的咽拭子采樣，鼻前庭通常被認(rèn)為是金黃色葡萄球菌定植的主要部位[28]，故本次結(jié)果可能低估了金黃色葡萄球菌在環(huán)境中的檢出率。但也有研究發(fā)現(xiàn)咽拭子檢出率高且更持久[29-30]，考慮到新型冠狀病毒感染疫情期間醫(yī)護(hù)人員接受了太多的鼻拭子采樣，為了提高依從性我們采用咽拭子。鼻拭子和會(huì)陰拭子或咽拭子兩種拭子聯(lián)合篩查能明顯提高金黃色葡萄球菌的檢出率[31]，后期我們將不斷與醫(yī)務(wù)人員溝通，提高他們?cè)诤Y查中的積極性，增加篩查部位。③未對(duì)檢出的金黃色葡萄球菌做毒力和分型檢測(cè)。在后續(xù)工作中，我們將對(duì)本院重點(diǎn)部門的環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有規(guī)劃地采樣，制定各個(gè)重點(diǎn)科室環(huán)境微生物譜，并對(duì)檢測(cè)到的重要微生物進(jìn)行相關(guān)分型研究。

綜上所述，金黃色葡萄球菌在腦血管外科病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境物體表面間存在傳播，工作服為傳播的重要媒介。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增加工作服的換洗頻率，重視手衛(wèi)生依從性和嚴(yán)格的消毒隔離措施，根據(jù)科室特點(diǎn)制定相應(yīng)的感染防控措施，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。