基于處方前置審核系統(tǒng)攔截質(zhì)子泵抑制劑注射劑超醫(yī)保支付限制用藥的成效分析

韓蘭萍，許霞青，劉凡凡，丁孝良，何勐

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450000

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）注射劑是預(yù)防或治療消化性潰瘍的一類藥物，因其具有穩(wěn)定、高效、持久的抑酸作用，在臨床廣泛應(yīng)用［1］。然而在臨床應(yīng)用中，PPIs注射劑經(jīng)常出現(xiàn)過度使用的情況，這不僅會造成患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎和艱難梭菌感染，同時(shí)也會增加患者的醫(yī)療以及醫(yī)保費(fèi)用負(fù)擔(dān)［2-3］。因此，采用處方前置審核系統(tǒng)，制訂PPIs注射劑超醫(yī)保支付限制用藥攔截規(guī)則，對PPIs注射劑進(jìn)行管控具有重要意義。2020年1月1日新醫(yī)保政策的實(shí)施，明確規(guī)定PPIs注射劑的支付限制性條件為限“禁食”或“吞咽困難”患者使用［4］。為更好地貫徹PPIs注射劑醫(yī)保藥品目錄中限定支付政策的實(shí)施，降低不合理使用導(dǎo)致的住院醫(yī)保費(fèi)用支出，本院通過對接醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）與處方前置審核系統(tǒng)，制訂了PPIs注射劑的超醫(yī)保限制醫(yī)囑審查規(guī)則，可自動攔截PPIs注射劑非禁食醫(yī)囑或非吞咽困難醫(yī)囑的處方?，F(xiàn)對該規(guī)則運(yùn)行前后本院PPIs注射劑藥品的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評價(jià)其管控效果，以期為PPIs注射劑醫(yī)保用藥管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過本院HIS數(shù)據(jù)庫，調(diào)取規(guī)則運(yùn)行前（2020年4～6月）、運(yùn)行后（2021年4～6月）本院住院患者使用PPIs注射劑相關(guān)數(shù)據(jù)和住院病歷信息。經(jīng)調(diào)閱，2020年和2021年藥品PPIs注射劑各品種歷史價(jià)格無調(diào)整，可進(jìn)行金額相關(guān)比較。2020年和2021年本院執(zhí)行的《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》［5］對于PPIs注射劑限制支付條件均要求“有禁食醫(yī)囑”或“吞咽困難”的患者使用。

1.2 研究方法

1.2.1 HIS技術(shù)支持

HIS是臨床服務(wù)等基本業(yè)務(wù)的綜合服務(wù)平臺，其中醫(yī)生通過HIS住院醫(yī)生工作站可以完成患者信息采集、病歷書寫、醫(yī)囑開具等多項(xiàng)業(yè)務(wù)。本院處方前置審核系統(tǒng)通過內(nèi)嵌入HIS住院醫(yī)生工作站，在收集患者姓名、診斷、體重等基礎(chǔ)信息的同時(shí)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測、審查醫(yī)囑開立情況并通過預(yù)制規(guī)則進(jìn)行強(qiáng)制干預(yù)或攔截。處方前置審核系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)僅為系統(tǒng)對醫(yī)囑的操作干預(yù)數(shù)據(jù)，臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)即處方點(diǎn)評系統(tǒng)，其對接HIS中的財(cái)務(wù)記賬系統(tǒng)可以導(dǎo)出實(shí)際的藥物使用金額等數(shù)據(jù)。

1.2.2 HIS系統(tǒng)禁食醫(yī)囑與處方前置審核系統(tǒng)對接

數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確性是決定信息化規(guī)則自動審查的準(zhǔn)確與否的核心要素，本院HIS住院醫(yī)生工作站醫(yī)囑開具類型分為文本型說明醫(yī)囑、編碼型臨時(shí)醫(yī)囑、編碼型長期醫(yī)囑3種。文本型說明醫(yī)囑及編碼型臨時(shí)醫(yī)囑一次性錄入后當(dāng)日生效，無需作廢及變更；而編碼型長期醫(yī)囑開具后持續(xù)每日自動生效執(zhí)行，需要醫(yī)生主動在HIS住院醫(yī)生工作站執(zhí)行停囑操作并簽署后方可作廢停止?？紤]到臨床大量存在患者病情好轉(zhuǎn)后解除禁食的情況，在數(shù)據(jù)對接過程中僅推送HIS中醫(yī)囑狀態(tài)為在用的“禁食”“禁食水”的長期編碼醫(yī)囑至處方前置審核系統(tǒng)，可保證禁食醫(yī)囑傳輸?shù)臅r(shí)效性與準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)對新開具的未禁食患者的PPIs注射劑醫(yī)囑、解除禁食后仍在自動執(zhí)行的PPIs注射劑長期醫(yī)囑等多種情況下的精準(zhǔn)攔截。

1.2.3 自動攔截規(guī)則的制定與啟用

借用處方前置審核系統(tǒng)，建立關(guān)于PPIs注射劑管控規(guī)則，使不符合PPIs注射劑醫(yī)保支付條件的新醫(yī)囑無法開具、已生效長期醫(yī)囑強(qiáng)制攔截作廢，自定義規(guī)則見圖1，醫(yī)生站攔截見圖2。洼田飲水試驗(yàn)是臨床評價(jià)患者吞咽困難的常規(guī)評定方法［6］，而目前HIS關(guān)于吞咽功能的評估量表與處方前置審核系統(tǒng)未建立對照關(guān)系。經(jīng)本院臨床藥師討論，審查規(guī)則設(shè)置為判斷患者所有“在用”的藥物醫(yī)囑中是否包含口服類等給藥途徑，推斷患者是否具有同等應(yīng)用PPIs口服相關(guān)制劑的吞咽條件，進(jìn)而判斷開具PPIs注射劑的合理性。鑒于目前臨床上對于有吞咽困難者，多采用鼻胃管或鼻腸管的方式給予藥物。若患者藥物醫(yī)囑無口服類等給藥途徑但包含“鼻飼”，也視為吞咽困難患者，符合PPIs注射劑使用條件。規(guī)則測試后于2020年9月1日正式生效啟用。

圖1 PPIs注射劑醫(yī)保限定條件攔截規(guī)則

圖2 HIS住院醫(yī)生工作站PPIs注射劑開具攔截圖示

1.2.4 數(shù)據(jù)抽取與指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

通過處方前置審核系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)規(guī)則攔截情況。采用處方點(diǎn)評系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析規(guī)則運(yùn)行前、運(yùn)行后本院出院患者使用PPIs注射劑的患者基本信息及使用情況，并按照隨機(jī)抽樣法抽取規(guī)則運(yùn)行前后使用PPIs注射劑的出院病歷各300例進(jìn)行超醫(yī)保限制點(diǎn)評。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%） 表示。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 規(guī)則運(yùn)行前后使用PPIs注射劑患者的一般資料比較

2020年4～6月規(guī)則運(yùn)行前共有12 591例患者使用PPIs注射劑。其中，男性5984例，女性6607例，男女比例0.91∶1；年齡最小為1天，最大為100歲，平均年齡（53.80±18.62）歲。2021年4～6月規(guī)則運(yùn)行后共有8874例患者使用PPIs注射劑。其中，男性4334例，女性4540例，男女比例0.95∶1；年齡最小為10個(gè)月，最大為102歲，平均年齡（53.32±18.96）歲。使用PPIs注射劑的患者多為中老年（45歲及以上）患者，其中規(guī)則運(yùn)行前占比68.63%，規(guī)則運(yùn)行后占比67.34%。干預(yù)前后患者的性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 規(guī)則運(yùn)行后自動攔截超醫(yī)保限制用藥PPIs注射劑醫(yī)囑數(shù)目

2021年4～6月共攔截超醫(yī)保限制用藥PPIs注射劑醫(yī)囑數(shù)目4682條，其中攔截新開PPIs注射劑醫(yī)囑2710條，攔截在用PPIs注射劑1972條，規(guī)則自動攔截醫(yī)囑數(shù)目見表1。

表1 規(guī)則自動攔截醫(yī)囑數(shù)目情況

2.3 規(guī)則運(yùn)行前后PPIs注射劑超醫(yī)保限制用藥情況比較

采用隨機(jī)抽樣方法，分別抽取規(guī)則運(yùn)行前（2020年4～6月）、運(yùn)行后（2021年4～6月）使用PPIs注射劑的出院病歷各300例，進(jìn)行超醫(yī)保限制用藥點(diǎn)評。根據(jù)醫(yī)保條件，PPIs注射劑超醫(yī)保限制有2種情形，即“患者未開具禁食醫(yī)囑、患者無吞咽困難”或者“使用PPIs注射劑天數(shù)大于禁食、吞咽困難醫(yī)囑天數(shù)”情況下開具PPIs注射劑。與規(guī)則運(yùn)行前相比，規(guī)則運(yùn)行后的PPIs 注射劑超醫(yī)保限制使用率下降了89.34%。其中，“患者未禁食醫(yī)囑、患者無吞咽困難”的超醫(yī)保限制使用率減少率為96.88%，“使用PPIs注射劑天數(shù)大于禁食、吞咽困難醫(yī)囑天數(shù)”的減少率為77.83%，見表2。

表2 干預(yù)前后PPIs 注射劑的超醫(yī)保限制用藥情況

超醫(yī)保限制使用率減少表明規(guī)則啟用后PPIs注射劑符合醫(yī)保支付限“禁食、吞咽困難”應(yīng)用條件的比例升高，住院患者PPIs應(yīng)用劑型選擇趨于合理。

2.4 規(guī)則運(yùn)行前后PPIs注射劑藥品使用率、藥占比、人均使用藥品費(fèi)用比較

規(guī)則運(yùn)行前（2020年4～6月）出院患者總數(shù)為32 566例，規(guī)則運(yùn)行后（2021年4～6月）出院患者總數(shù)較同期增加9826例，達(dá)到42 392例。通過攔截，規(guī)則運(yùn)行后PPIs注射劑使用人數(shù)減少3726例，PPIs注射劑使用率、藥占比均大幅下降，比例高達(dá)40%以上。PPIs注射劑藥品的總消耗金額從650.31萬元下降為390.66萬元，共減少259.65萬元，下降幅度為39.93%。PPIs注射劑人均使用藥品費(fèi)用從515.51元降至448.07元，下降幅度為13.08%，見表3。結(jié)果提示，通過干預(yù)可減少醫(yī)保費(fèi)用支出及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表3 干預(yù)前后PPI 注射劑藥占比、人均使用藥品費(fèi)用比較

3 討論

目前，臨床上PPIs過度使用的現(xiàn)象普遍存在，尤其體現(xiàn)在PPIs劑型選用不當(dāng)?shù)确矫?。如住院患者狀況良好，具備應(yīng)用PPIs口服制劑條件，然而臨床診療醫(yī)囑卻長期開具靜脈PPIs注射劑，極大地增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加重了醫(yī)保及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7-10］?，F(xiàn)行醫(yī)保限定當(dāng)患者因禁食或吞咽困難無法使用PPIs口服制劑時(shí)才可使用PPIs注射劑，這不僅與藥品的使用規(guī)范“能口服不靜脈給藥”的原則一致，也可遏制PPIs注射劑濫用情況的出現(xiàn)。因此，本院通過采用處方前置審核系統(tǒng)，制訂PPIs注射劑的管控規(guī)則，對不符合醫(yī)保限定的用藥醫(yī)囑進(jìn)行自動攔截。

處方前置審核是近年來藥師參與臨床合理用藥的主要途徑之一，通過事前提醒和事中干預(yù)，可對患者用藥進(jìn)行全程化監(jiān)控和干預(yù)，有利于臨床治療過程中合理用藥［11-14］。目前基于處方前置審核系統(tǒng)對于PPIs注射劑的管控，多數(shù)是通過提醒規(guī)則或藥師在線審核，對藥物的用法用量、給藥途徑、與其他藥物間的相互作用等方面進(jìn)行審查［15-17］。本院于2019年9月引入處方前置審核系統(tǒng)，在HIS中嵌入“合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)”及“藥師審方干預(yù)系統(tǒng)”，使得藥師可前置干預(yù)審方。通過搭建HIS與處方前置審核禁食醫(yī)囑等非藥品類醫(yī)囑傳輸，于2020年9月正式啟用基于處方前置審核系統(tǒng)的PPIs注射劑超醫(yī)保限制自動攔截規(guī)則。

通過系統(tǒng)攔截落實(shí)PPIs注射劑超醫(yī)保限制使用政策，本院PPIs注射劑使用率從2020年4～6月的38.74%下降為2021年4～6月的20.97%。PPIs注射劑藥品的總金額，從2020年4～6月的650.31萬元下降為2021年4～6月的390.66萬元，節(jié)省醫(yī)保支出259.65萬元。截至2021年4月系統(tǒng)已運(yùn)行半年以上，數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示2021年的4～6月處方前置審核系統(tǒng)仍攔截醫(yī)囑4682條，其中新開或在用PPIs注射劑各占50%左右。通過點(diǎn)評可知，規(guī)則運(yùn)行前后的PPIs 注射劑超醫(yī)保限制使用率減少了89.34%。這表明攔截規(guī)則的開啟可有效避免臨床醫(yī)師開出PPIs注射劑超醫(yī)保限制條件或患者解除禁食后未及時(shí)停囑等現(xiàn)象的出現(xiàn)。

然而，從超醫(yī)保限制用藥點(diǎn)評可以看出規(guī)則攔截成功率并未達(dá)到百分之百。通過分析可能為以下偶發(fā)因素造成，如本院HIS中有3條登錄線路，當(dāng)醫(yī)療模塊需進(jìn)行不定期升級更新時(shí)，會暫時(shí)依次關(guān)閉需升級的線路上包括處方前置審核系統(tǒng)在內(nèi)的其他外部應(yīng)用。在此期間，被關(guān)閉線路內(nèi)新開或在用醫(yī)囑數(shù)據(jù)將不會被傳輸給處方前置審核系統(tǒng)，無法進(jìn)行相應(yīng)審查，造成未開具禁食醫(yī)囑、無吞咽困難情形開具PPIs注射劑的醫(yī)囑保存成功并執(zhí)行。本研究還存在一定局限和不足，如不同于普通藥物醫(yī)囑，禁食相關(guān)醫(yī)囑屬于診療范疇，在規(guī)則審查PPIs注射劑是否可以開具時(shí)，處方前置審核系統(tǒng)目前缺少對禁食醫(yī)囑的合理性進(jìn)行判斷。未來本院將結(jié)合患者診斷、臨床開立的合理性、增加預(yù)防性使用PPIs注射劑的危險(xiǎn)因素評估量表，將攔截規(guī)則進(jìn)一步精細(xì)化管理，以期使住院患者PPIs注射劑的使用更趨于合理應(yīng)用方向發(fā)展。

綜上，本研究通過信息化設(shè)置攔截，限定PPIs注射劑符合醫(yī)保限制用藥，并在醫(yī)保藥品費(fèi)用管理中取得了一定成效，值得臨床推廣應(yīng)用。