腕踝針配合耳穴埋針對老年髖部骨折置換術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)的影響

夏娟,黃平

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院,重慶 401320)

髖部骨折常見于老年人,由于老年人多有肝腎不足,筋骨衰弱,骨質(zhì)疏松;受到輕微外力,如平地滑倒,髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收,臀部著地,便可引起髖部骨折。據(jù)統(tǒng)計,隨著老齡人口增加,預(yù)計到2050年,全球范圍內(nèi)該病發(fā)生率每年會高達(dá)六百多萬人[1-2],且發(fā)生后病死率達(dá)13%～44%[3]。可見,該病對老年人群來說,具有高發(fā)生率、高致殘率以及高死亡率的“三高”特點(diǎn)。

目前,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年髖部骨折的主要治療手段之一,基本得到業(yè)內(nèi)的認(rèn)可[4-5]。然而,術(shù)后疼痛是影響患者加速康復(fù)的重要因素之一,術(shù)后持續(xù)疼痛可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理重構(gòu),甚至可發(fā)展為慢性疼痛[6-8]。有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn),隨著術(shù)后疼痛時間的延長,會引起諸多并發(fā)癥和機(jī)體一系列的病理生理反應(yīng),還會直接影響術(shù)后療效和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),成為術(shù)后二次翻修的手術(shù)指征,盡管有各種鎮(zhèn)痛藥物,能起到一定的鎮(zhèn)痛效果,但控制僅限于靜息時的疼痛?；颊邽闇p輕疼痛,被迫延長臥床的時間,這也會帶來諸多并發(fā)癥。因此,有效地緩解老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛一直是研究人員的工作重點(diǎn)和難點(diǎn)。此外,疼痛作為一種患者主觀感受,在過去多采用各類量表評分,歷來缺乏較為客觀的評價指標(biāo)。而本研究采用腕踝針配合耳穴埋針干預(yù)老年髖部骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,并從炎癥指標(biāo)、疼痛介質(zhì)以及近年來較為新穎的趨化因子作為切入點(diǎn)[10],配合不同時間節(jié)點(diǎn)的疼痛評分,以求建立多維度疼痛評估方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年7月至2021年3月在重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院住院的采用硬膜外麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖部骨折高齡患者94例,采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件所隨機(jī)生出的數(shù)字進(jìn)行分組,分為聯(lián)合組(32例)、單純耳穴組(31例)和對照組(31例)。將每1例具體組別和治療方法裝進(jìn)帶有序號的不透明的、常規(guī)信封中,由專人對之保管和發(fā)放。相關(guān)操作均由項目組接受過專門培訓(xùn)的研究人員打開相關(guān)信封執(zhí)行。觀察期間聯(lián)合組脫落2例(1例拒絕治療,1例未完成觀察),單純耳穴組脫落2例(2例拒絕治療),對照組脫落1例(1例轉(zhuǎn)院),最終聯(lián)合組30例,單純耳穴組29例,對照組30例。聯(lián)合組年齡 65～77歲,平均(71±2)歲;男 18例,女12例;平均體質(zhì)指數(shù)(22.95±2.12)kg/m2;合并高血壓9例,糖尿病7例,冠心病4例,其他疾病6例。單純耳穴組年齡 66～79歲,平均(73±2)歲;男 16例,女13例;平均體質(zhì)指數(shù)(21.82±2.61)kg/m2;合并高血壓10例,糖尿病5例,冠心病5例,其他疾病7例。對照組年齡 66～80歲,平均(72±3)歲;男 17例,女13例;平均體質(zhì)指數(shù)(21.28±2.71)kg/m2;合并高血壓9例,糖尿病6例,冠心病4例,其他疾病6例。3組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并慢性疾病比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)過重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會通過(倫理號2019KT023)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)》[11]的診斷標(biāo)準(zhǔn),有明確的外傷史,X線攝片明確髖部骨折;②年齡65～80歲;③簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者存在嚴(yán)重臟器功能不全,和(或)難以控制的高血壓病、糖尿病、冠心病等嚴(yán)重疾患者;②非外傷性骨折者;③施術(shù)的踝關(guān)節(jié)和耳部皮膚存在破損或炎癥者;④存在暈針、和(或)對乙醇、膠布過敏不能完成治療者;⑤存在認(rèn)知、精神、聽力、視力等障礙者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①入選后不執(zhí)行治療方案者;②不配合觀察或無數(shù)據(jù)可利用者。

2 治療方法

2.1 對照組

術(shù)后進(jìn)行加速康復(fù)外科方案。①對患者進(jìn)行健康教育。②常規(guī)營養(yǎng)支持和術(shù)前術(shù)后飲食管理。③術(shù)中微創(chuàng)操作理念以及圍術(shù)期血液管理。④預(yù)防感染、靜脈血栓栓塞癥以及術(shù)后胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐。⑤常規(guī)鎮(zhèn)痛,術(shù)前采用塞來昔布 1片口服,每日 2次;術(shù)后采用塞來昔布1片口服,每日2次,聯(lián)合PICA鎮(zhèn)痛48 h。⑥睡眠管理參照《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識》。⑦優(yōu)化引流管應(yīng)用。⑧傷口管理預(yù)防。⑨功能鍛煉,手術(shù)當(dāng)天即可床上及下床功能鍛煉。

2.2 單純耳穴組

在對照組治療基礎(chǔ)上加用耳穴埋針治療。采用撳針,穴位取神門、皮質(zhì)下、交感、髖,每日1換,直至術(shù)后 1周。每日囑咐患者早中晚 3次按壓穴位,每穴5～10 s,以出現(xiàn)酸麻脹痛為宜。

2.3 聯(lián)合組

在單純耳穴組治療基礎(chǔ)上加用腕踝針治療。參照《針灸技術(shù)操作規(guī)范》中關(guān)于腕踝針的操作流程,穴位選擇雙側(cè)的下4區(qū)、下5區(qū)以及下6區(qū)。下4區(qū)在脛骨前緣與腓骨前緣的中點(diǎn);下5區(qū)在外側(cè)面,靠腓骨后緣;下6區(qū)在靠跟腱外緣。采用0.25 mm×75 mm華佗牌針灸針刺入上述區(qū)域,以30°角度入皮1.5寸左右,再用膠布固定8 h。

3組均治療1周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 數(shù)字等級評定量表(numerical rating scale,NRS)評分

在術(shù)前24 h、術(shù)后0.5 h、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h以及術(shù)后7 d后評估其疼痛評分,采用NRS,用數(shù)字計量評定疼痛的強(qiáng)度。按照患者的疼痛情況分為0～10分共11個數(shù)字,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈難忍。

3.1.2 Harris評分

在術(shù)前24 h以及術(shù)后7 d觀察髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài),采用Harris評分評價患者的髖關(guān)節(jié)功能。本量表包括疼痛、生活能力、活動度等項目,共100分,分?jǐn)?shù)越高代表恢復(fù)越好。

3.1.3 血清因子

在術(shù)后6 h以及術(shù)后7 d采集血液4 mL, 靜置后以3 000 r/min離心10 min,檢測外周血血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、P物質(zhì)(substance P,SP)、前列腺素E2(prostaglandin E2, PGE2)以及C-X-C趨化因子配體10(chemokine C-X-C ligand 10, CXCL10)的水平,操作均按照試劑盒說明書進(jìn)行。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較使用單因素方差分析,重復(fù)測量資料比較使用重復(fù)測量的方差分析,不滿足 Mauchly球形檢驗(yàn)球?qū)ΨQ者通過Greenhouse-Geisser進(jìn)行校正。計數(shù)資料以例表示,比較進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組各時間節(jié)點(diǎn)NRS評分比較

3組術(shù)后各時間節(jié)點(diǎn)NRS評分均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。3組術(shù)后0.5 h和術(shù)后6 h NRS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后24 h聯(lián)合組NRS評分低于對照組(P＜0.05),與單純耳穴組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后72 h和術(shù)后7 d,聯(lián)合組 NRS評分低于其余兩組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 3組各時間節(jié)點(diǎn)NRS評分比較(±s) 單位:分

表1 3組各時間節(jié)點(diǎn)NRS評分比較(±s) 單位:分

注:與同組術(shù)前24 h比較1)P＜0.05;與單純耳穴組比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05。

組別 術(shù)前24 h 術(shù)后0.5 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h 術(shù)后7 d聯(lián)合組(30 例) 6.57±1.15 2.59±0.821) 5.28±1.741) 3.81±1.021)3) 2.17±0.321)2)3) 1.06±0.161)2)3)單純耳穴組(29例) 6.41±1.06 2.48±0.711) 5.41±1.591) 3.86±1.261)3) 3.06±0.521)3) 2.05±0.211)3)對照組(30 例) 6.22±1.19 2.61±0.891) 5.33±1.251) 4.19±1.211)2) 3.82±0.771)2) 2.51±0.341)2)

3.3.2 3組兩時間節(jié)點(diǎn)Harris評分以及血清因子水平比較

3組術(shù)前24 h Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后7 d 3組Harris評分均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);聯(lián)合組高于對照組(P＜0.05),與單純耳穴組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。3組術(shù)后6 h的血清IL-6、TNF-α、SP、PGE2和 CXCL10水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);3組術(shù)后 7 d血清 IL-6、TNF-α、SP、PGE2和CXCL10水平低于術(shù)后6 h(P＜0.05),聯(lián)合組均低于其余兩組(P＜0.05)。詳見表3。

表2 3組手術(shù)前后Harris評分比較(±s) 單位:分

表2 3組手術(shù)前后Harris評分比較(±s) 單位:分

注:與同組術(shù)前 24 h比較 1)P＜0.05;與單純耳穴組比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前24 h 術(shù)后7 d聯(lián)合組 30 48.35±3.32 60.74±5.821)3)單純耳穴組 29 47.89±3.85 59.01±4.501)3)對照組 30 48.09±3.83 53.95±4.371)2)

表3 3組術(shù)后血清因子水平比較(±s) 單位:分

表3 3組術(shù)后血清因子水平比較(±s) 單位:分

注:與同組術(shù)后6 h比較1)P＜0.05;與單純耳穴組比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05。

項目聯(lián)合組(30例) 單純耳穴組(29例) 對照組(30例)術(shù)后6 h 術(shù)后7 d 術(shù)后6 h 術(shù)后7 d 術(shù)后6 h 術(shù)后7 d IL-6/(pg·mL-1) 5.83±1.43 3.12±0.461)2)3) 6.15±1.07 4.88±1.021)3) 5.89±1.30 4.98±0.911)2)TNF-α/(pg·mL-1) 7.63±1.82 4.84±0.731)2)3) 7.92±1.64 5.62±1.511) 7.80±1.76 5.76±1.071)SP/(ng·mL-1) 1.97±0.21 1.05±0.171)2)3) 2.02±0.24 1.48±0.211)3) 2.04±0.18 1.69±0.151)2)PGE2/(ug·mL-1) 184.38±16.48 126.83±11.921)2)3) 177.85±12.80 143.64±8.731)3) 180.95±9.61 161.42±8.291)2)CXCL10/(pg·mL-1) 492.35±38.14 321.36±32.371)2)3) 504.48±49.26 468.04±43.961)3) 514.35±57.60 492.35±52.181)2)

3.3.3 聯(lián)合組血清CXCL10與NRS評分、Harris評分及血清IL-6、TNF-α、SP、PGE2水平相關(guān)性分析

聯(lián)合組CXCL10與Harris評分呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05);與NRS評分及血清TNF-α、SP、PGE2水平呈正相關(guān)(P＜0.05)。詳見表4。

表4 聯(lián)合組血清CXCL10與NRS評分、Harris評分、血清因子相關(guān)性分析

4 討論

目前針對術(shù)后鎮(zhèn)痛的手段眾多,但由于不同個體對疼痛的體驗(yàn)差異和所需鎮(zhèn)痛的藥量不同,其達(dá)到的效果總不能讓人滿意,并且部分口服鎮(zhèn)痛藥可能會發(fā)生毒副作用及不良反應(yīng)[12]。而中醫(yī)學(xué)在疼痛研究方面有著悠久的歷史,髖部骨折歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨折病”范疇,主要由于骨的完整性和連續(xù)性遭到破壞,導(dǎo)致筋骨絡(luò)脈損傷,血離經(jīng)脈,瘀積不散,氣血凝滯,不通則痛外溢于肌膚內(nèi),發(fā)為腫脹。而老年患者年逾古稀,正氣不足,肝腎虧虛,其骨質(zhì)脆弱、疏松,更易受外力而引起,骨折;骨折及術(shù)后正氣更虛,氣不行血,瘀阻脈絡(luò),易損他臟。其總病機(jī)為氣虛血瘀,氣虛為本,血瘀為標(biāo)。而腕踝針是一種特殊的針刺療法,它是通過皮下淺刺法達(dá)到治療身體各種痛癥的一種方法[13],是指在腕部及踝部特定部位進(jìn)行針刺,針對性地刺激十二皮部,達(dá)到振奮脈絡(luò)之氣,推動氣血運(yùn)行的目的[14]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為髖部骨折疼痛是骨斷筋傷、氣滯血瘀所致,認(rèn)為疼痛產(chǎn)生的原因是“不通則痛,不榮則痛”?！鹅`樞·本藏》:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔者也?！蓖篚揍樶槾滩课粸槠は率杷山Y(jié)締組織,即“皮膚”與“分肉”之間。有研究[15]認(rèn)為腕踝針的作用是激發(fā)衛(wèi)氣而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的療效。

利用耳穴埋針治療痛癥,已被世界衛(wèi)生組織確認(rèn)是行之有效的手段,在牙痛、痛經(jīng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛等方面應(yīng)用廣泛[16]。其治療機(jī)制在于,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體各部位在耳部輪廓均有對應(yīng)點(diǎn),通過對耳穴刺激能夠調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)神經(jīng)體液,激發(fā)機(jī)體內(nèi)非特異性防御反應(yīng)[17-19]。有研究[20]在用耳穴治療四肢骨折疼痛中顯示對照組操作后6 h患者疼痛復(fù)發(fā)率是60.00%,試驗(yàn)組操作后 6 h患者疼痛復(fù)發(fā)率是 6.67%,明顯低于對照組。還有研究[21]使用耳穴埋針在緩解人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛的應(yīng)用中顯示,耳穴埋針能有效緩解疼痛,減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。

從本研究結(jié)果來看,聯(lián)合組在從術(shù)后24 h開始疼痛評分低于對照組,在術(shù)后72 h以及術(shù)后7 d低于其余兩組,可見腕踝針與耳穴埋針在治療術(shù)后疼痛效果較優(yōu)。如果說NRS以及Harris評分這一類觀察指標(biāo)較為主觀,那么IL-6、TNF-α、SP和PGE2就更能說明問題,IL-6和TNF-α是常見的炎癥指標(biāo),其表達(dá)升高與疼痛程度存在明顯相關(guān)性[22]。而 SP和 PGE2是一類疼痛介質(zhì),SP能介導(dǎo)痛覺信號,PGE2是花生四烯代謝過程中生成產(chǎn)物,能降低疼痛閾值[23-25]。而本研究顯示,聯(lián)合組在上述指標(biāo)均低于其余兩組;并且NRS評分、TNF-α、SP、PGE2與CXCL10呈正相關(guān)。

而CXCL10是一種調(diào)控輔助性T淋巴細(xì)胞1(Th1)的趨化淋巴細(xì)胞,能參與疼痛的調(diào)控,募集淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞到疼痛局部,釋放炎性因子,促進(jìn)疼痛產(chǎn)生[26-28]。近年來調(diào)控CXCL10是解釋針刺鎮(zhèn)痛的一個新切入點(diǎn)[29]。通常來說,致痛物質(zhì)通過相關(guān)介質(zhì)作用于神經(jīng)轉(zhuǎn)換為電信號,而CXCL10在其中扮演趨化作用,參與疼痛的發(fā)生和進(jìn)展。有研究發(fā)現(xiàn)在脊神經(jīng)結(jié)扎模型中,脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞中趨化因子CXCL10表達(dá)增加,同時誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶活化,并導(dǎo)致疼痛產(chǎn)生。LI Y等[30]發(fā)現(xiàn)針刺可以降低脊髓中趨化因子從而抑制p38 MAPK以起到降低疼痛作用;而徐蕓等[31-32]通過針刺降低了帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的CXCL10從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,與本研究結(jié)果相似。

由此可見,將腕踝針和耳穴埋針聯(lián)合應(yīng)用于臨床更有利于達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減輕甚至消除患者術(shù)后疼痛,從而保證功能鍛煉的效果,利于髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù),以期達(dá)到快速康復(fù)之目的。