溫和灸聯(lián)合藥物治療擴(kuò)張型心肌病氣虛血瘀證療效觀察及對血清POSTN、cMyBP-C的影響

張潔,劉瑾

(武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,武漢 430022)

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)是以心室擴(kuò)大、收縮功能減退為主要特征,以慢性、進(jìn)行性心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)的一種原發(fā)性心肌病[1]。其起病隱匿,預(yù)后極差,最終大多數(shù)患者都會死于心力衰竭或心源性猝死,給患者家庭及社會造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2]。臨床治療以改善心衰癥狀、延緩病情進(jìn)展為主,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑三藥聯(lián)用可明顯改善DCM患者生活質(zhì)量及預(yù)后,但常常由于低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生,一定程度限制了藥物臨床使用,影響療效[3-4]。研究[5]表明,艾灸治療慢性心衰的療效顯著,可改善左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、血清 N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)水平等心功能參數(shù),提升生活質(zhì)量,減輕患者下肢水腫程度。但艾灸干預(yù)DCM的臨床研究較少,故本研究采用溫和灸聯(lián)合藥物治療 DCM氣虛血瘀證,觀察其療效及對血清骨膜蛋白(periostin, POSTN)、心肌肌球蛋白結(jié)合蛋白-C(cardiac myosin binding protein-C, cMyBP-C)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年1月至2020年12月武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的DCM氣虛血瘀證患者80例。以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組40例。試驗期間,對照組中2例因病情突然加重而中止,1例因私自使用其他藥物而剔除;觀察組中 1例因病情突然加重而中止,1例因拒絕溫和灸治療而剔除。最終納入75例患者,其中對照組37例,觀察組38例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《心肌病診斷與治療建議》[6]制定 DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)。①左室舒張末徑(left ventricular enddiastolic dimension, LVEDD)＞5.0 cm(女性),＞5.5 cm(男性);②LVEF＜45%,和(或)左室短軸縮短率(fractional shortening, FS)＜25%。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]氣虛血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為心悸,氣短,乏力;次癥為唇甲紫紺,自汗,舌紫黯,苔白滑,脈弱或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②病 情相對穩(wěn)定,心功能分級Ⅱ～Ⅲ級;③年齡30～70 歲, 性別不限;④知情同意,自愿參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)病者;②妊娠、哺乳期者; ③精神異常者;④合并冠心病、先天性心臟病等可導(dǎo)致 心肌受損的其他疾病者;⑤已參與其他臨床研究者。

1.5 中止、剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①試驗中病情突然加重,或出現(xiàn)嚴(yán)重意外者;②中 途要求退出本研究者;③私自接受其他治療,或未遵循 既定方案接受治療者;④資料不全或缺失者。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規(guī)藥物治療,酌情選用貝那普利(北京諾華制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20030514)口服,每次 10 mg,每日 1次;酒石酸美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H32025391)口服,每次25 mg,每日2次;螺內(nèi)酯(浙江亞太藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H33020111)口服,每次20 mg,每日1次。共治療4個月。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上予溫和灸。穴位取心俞、肺俞、膈俞和神道?；颊呷「┡P位,將點(diǎn)燃的艾條對準(zhǔn)上述穴位,與皮膚保持2 cm左右距離,以局部皮膚發(fā)紅、溫?zé)釤o灼痛為佳,每穴灸 5～10 min;從上往下、從左往右依次灸完所選穴位。隔日1次,每周治療3次,共治療4個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清NT-proBNP、POSTN和cMyBP-C水平

治療前后,抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL,以全自動生化分析儀測定血清 NT-proBNP水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清POSTN、cMyBP-C水平。

3.1.2 6 min步行試驗結(jié)果

比較兩組患者6 min步行距離。

3.1.3 生活質(zhì)量評分

治療前后,以明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire, MLWHFQ)評價兩組患者生活質(zhì)量。MLWHFQ分值0～105分,分值越高表示生活質(zhì)量越差。

3.1.4 心臟超聲指標(biāo)

治療前后,予心臟超聲檢查,記錄LVEDD、LVEF和FS變化。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]

顯效:心悸、胸悶、下肢水腫等心衰癥狀顯著改善,血清 NT-proBNP水平下降超 50%,LVEDD、LVEF和 FS心臟超聲指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。

有效:心悸、胸悶、下肢水腫等心衰癥狀有所改善,血清NT-proBNP水平下降超20%,不足50%,LVEDD、LVEF和FS心臟超聲指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)。

無效:心悸、胸悶、下肢水腫等心衰癥狀無明顯改善,甚至加重,血清 NT-proBNP水平下降不足 20%,LVEDD、LVEF和FS心臟超聲指標(biāo)無好轉(zhuǎn)。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;不符合則采用非參數(shù)檢驗進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 94.7%,高于對照組的 78.4%(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后血清NT-proBNP水平、6 min步行距離和MLWHFQ評分比較

治療前,兩組血清NT-proBNP水平、6 min步行距離和MLWHFQ評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清 NT-proBNP水平均降低(P＜0.05),6 min步行距離均增加(P＜0.05),MLWHFQ評分均降低(P＜0.05);且觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清NT-proBNP水平、6 min步行距離和MLWHFQ評分比較(±s)

表3 兩組治療前后血清NT-proBNP水平、6 min步行距離和MLWHFQ評分比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 N T-p r o B N P/(n g·L-1)對照組 3 7 治療前 1 8 6 6.7 9±3 3 2.0 9觀察組 3 8 治療前 1 8 0 9.6 6±2 9 0.7 4治療后1 6 7 4.0 2±3 0 3.6 8 1)治療后1 3 3 4.5 0±2 6 8.8 9 1)2)6 m i n步行距離/m M L W H F Q評分/分3 0 5.8 2±5 9.3 5 6 7.4 8±4.5 3 5 8.7 6±5.8 4 1)2 9 5.6 9±5 4.9 3 6 6.0 8±4.0 3 3 4 6.7 5±6 8.7 4 1)3 8 0.9 9±7 0.0 6 1)2)5 2.1 9±4.6 2 1)2)

3.4.3 兩組治療前后LVEDD、LVEF和FS比較

治療前,兩組LVEDD、LVEF和FS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對照組LVEDD和FS無明顯變化(P＞0.05),LVEF升高(P＜0.05);觀察組LVEDD降低(P＜0.05),LVEF和FS升高(P＜0.05),且均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后LVEDD、LVEF和FS比較(±s)

表4 兩組治療前后LVEDD、LVEF和FS比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 L V E D D/m m對照組 3 7 治療前 6 2.0 9±4.8 1觀察組 3 8 治療前 6 2.3 5±5.4 9治療后 6 1.1 6±5.1 7治療后5 5.2 2±4.9 7 1)2)L V E F(%) F S(%)3 8.4 2±7.5 1 1 7.6 2±3.2 4 4 4.3 7±9.6 1 1) 1 8.6 2±3.7 5 3 6.5 4±8.0 8 1 7.1 6±3.3 9 5 0.0 4±1 2.1 4 1)2)2 0.9 9±3.9 4 1)2)

3.4.4 兩組治療前后血清POSTN和cMyBP-C水平比較

治療前,兩組血清POSTN和cMyBP-C水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對照組血清POSTN和cMyBP-C水平無明顯變化(P＞0.05);觀察組血清POSTN和cMyBP-C水平均降低(P＜0.05),且低于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清POSTN和cMyBP-C水平比較(±s)

表5 兩組治療前后血清POSTN和cMyBP-C水平比較(±s)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與對照組比較 2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 POSTN/(ng·L-1)cMyBP-C/(ng·mL-1)對照組 37 治療前 97.33±9.85 138.74±24.86治療后 95.23±12.86 130.28±29.37觀察組 38 治療前 95.76±15.02 131.85±21.18治療后89.02±10.091)2)103.59±20.561)2)

4 討論

擴(kuò)張型心肌病(DCM)的發(fā)生與病毒感染、異常免疫反應(yīng)、基因突變等有關(guān)[8]。這些因素引起心腔擴(kuò)大、室壁張力改變、舒縮功能受損等,致心室重構(gòu),心臟功能進(jìn)行性下降;同時由于心腔結(jié)構(gòu)明顯改變,局部發(fā)生電生理紊亂,傳導(dǎo)系統(tǒng)受累,導(dǎo)致室性心律失常[9]。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑是治療DCM心衰的“金三角”組合[10]。三藥聯(lián)用可有效抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,抑制交感神經(jīng)興奮,減輕心臟負(fù)荷,避免“醛固酮逃避”現(xiàn)象,以減緩或逆轉(zhuǎn)心室肌重構(gòu),控制心力衰竭和心律失常的發(fā)生及進(jìn)展[11]。

DCM屬中醫(yī)學(xué)“心脹”“心悸”等范疇,病位在心,與肺、脾、腎關(guān)系密切。心氣虛弱為本病基本病機(jī),氣虛則血瘀,瘀血阻絡(luò)是中心病理環(huán)節(jié),二者相互影響可致痰飲、水濕形成,瘀血、痰飲、水濕又可使心氣虛更甚,造成惡性循環(huán)[12]。故本病總屬本虛標(biāo)實,以氣虛血瘀證為主要證型,治療當(dāng)以益氣活血為原則。

溫和灸長于以溫補(bǔ)虛、以溫促通,在治療虛弱性、瘀阻性疾病中有一定優(yōu)勢[13],適宜于氣虛血瘀型 DCM。本研究選用心俞、肺俞、膈俞和神道為溫和灸穴。心俞和肺俞分別為心、肺之背俞穴,均是治療心胸疾病的要穴。心俞有理氣和血、補(bǔ)心安神之功,主治心臟疾患;肺俞可調(diào)肺和營,助肺輔心行血,促進(jìn)血液循環(huán),又發(fā)揮通調(diào)水道作用。膈俞為血會,有活血、理氣、寬胸作用,主治心胸疾患、血證。神道為督脈穴,穴在心俞旁,與心絡(luò)相通,可寧神安心,改善心臟功能。溫和灸以上諸穴,以奏振奮心氣、活血通脈之效。

研究結(jié)果表明,觀察組總有效率高于對照組;治療后,兩組血清NT-proBNP水平均降低,6 min步行距離均增加,MLWHFQ評分均降低,且觀察組均優(yōu)于對照組。這表明,在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上,加用溫和灸治療DCM氣虛血瘀證患者可提高療效,改善心力衰竭嚴(yán)重程度,提升患者運(yùn)動耐力、生活質(zhì)量。LVEDD是左室重構(gòu)的結(jié)構(gòu)性指標(biāo),反映左室大小;LVEF和FS是左室重構(gòu)的功能性指標(biāo),反映心室舒縮功能[14]。治療后,對照組LVEDD和FS無明顯變化,LVEF升高;觀察組LVEDD降低,LVEF和FS升高,且優(yōu)于對照組。提示溫和灸聯(lián)合藥物治療可延緩DCM氣虛血瘀證患者心室重構(gòu)進(jìn)展。

POSTN是一種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白,在正常心臟組織中表達(dá)水平較低。心肌損傷時,心臟成纖維細(xì)胞被激活,合成、釋放POSTN。POSTN則影響心肌成纖維細(xì)胞功能,促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成增加,影響膠原生成,又減少成纖維細(xì)胞間的黏附性,加速心肌纖維化、心室重構(gòu)惡化[15]。趙靜等[16]發(fā)現(xiàn),POSTN表達(dá)水平與心室重構(gòu)相關(guān)。cMyBP-C是心肌特有蛋白,當(dāng)cMyBP-C去磷酸化時,阻止肌球蛋白頭部與肌動蛋白結(jié)合,降低心肌收縮力[17]。EL AMROUSY D等[18]發(fā)現(xiàn),cMyBP-C可能是判斷兒童心衰嚴(yán)重程度及預(yù)后的新型生物標(biāo)志物。本研究中,治療后,對照組血清POSTN和cMyBP-C水平無明顯變化,觀察組血清POSTN和cMyBP-C水平均降低,且低于對照組。這表明,溫和灸聯(lián)合藥物可降低患者血清 POSTN和cMyBP-C水平,可能為其作用機(jī)制。

綜上所述,溫和灸聯(lián)合藥物治療 DCM氣虛血瘀證的療效顯著,可改善患者心臟功能,提升運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量,延緩心室重構(gòu),這可能與其降低血清POSTN和cMyBP-C水平有關(guān)。