“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在慢性阻塞性肺疾病患者居家肺康復(fù)的應(yīng)用進(jìn)展

馬麗雅,陸柳雪,韋素雨,黃彩妹,羅梅銀

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,廣西 百色 533000;2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部,廣西 百色 533000;3.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,廣西 百色 533000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種異質(zhì)性肺部狀態(tài),以慢性呼吸道癥狀為特征,是由于氣道異常和/或肺泡異常導(dǎo)致的持續(xù)性氣流阻塞[1]。根據(jù)WHO對(duì)全球疾病負(fù)擔(dān)的估計(jì),到2030年,全世界即將面臨因COPD引起的重大公共衛(wèi)生事件[2],WANG C等[3]3年的調(diào)查顯示,COPD已經(jīng)成為我國(guó)最常見(jiàn)的慢性疾病之一,對(duì)人民的生命健康造成了極大的威脅。目前肺康復(fù)已被證實(shí)能緩解 COPD患者呼吸困難癥狀、改善健康狀況、降低急性加重次數(shù)、再住院率、疾病致殘率和致死率[4-5]。然而,居家肺康復(fù)仍存在許多問(wèn)題,如患者拒絕在家中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,居家肺康復(fù)鍛煉不容易被信任,依從性較低等[6]。2023年版的(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)再次提到遠(yuǎn)程康復(fù)可作為傳統(tǒng)康復(fù)的替代方法[1],但是COPD患者年齡普遍偏高,常存在活動(dòng)能力、視力、聽(tīng)力、記憶力差等問(wèn)題,遠(yuǎn)程康復(fù)在這一群體中應(yīng)用仍存在諸多障礙?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”可以解決上述大部分困難,對(duì)于需居家進(jìn)行肺康復(fù)COPD患者,通過(guò)醫(yī)務(wù)人員上門(mén)為患者進(jìn)行全面評(píng)估后,指導(dǎo)患者及家屬將肺康復(fù)配合患者的日常生活開(kāi)展,可提高患者的呼吸功能訓(xùn)練知曉率,改善患者的呼吸功能[7]。因此,本研究對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在COPD患者居家肺康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)行闡述和總結(jié),主要目的是為COPD患者居家肺康復(fù)的開(kāi)展提供參考和依據(jù)。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”及居家肺康復(fù)的概念

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士,依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù),以“線(xiàn)上申請(qǐng)、線(xiàn)下服務(wù)”的模式為主,為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)[8]。肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation,PR)被定義為“基于徹底的患者評(píng)估的綜合干預(yù)措施,然后為患者量身定制的治療,包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變,旨在改善身心健康,是慢性呼吸道疾病患者促進(jìn)長(zhǎng)期和堅(jiān)持健康促進(jìn)行為”[9]。居家肺康復(fù)是以家庭環(huán)境為鍛煉場(chǎng)所為患者進(jìn)行的肺康復(fù)服務(wù),是在對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,制定個(gè)體化治療方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行的綜合性干預(yù)措施[10]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在COPD患者居家肺康復(fù)中的應(yīng)用背景

2.1COPD患者居家肺康復(fù)需求分析 COPD患者病程長(zhǎng),病情遷延不愈,無(wú)法依靠住院治療及康復(fù)來(lái)維持其病情的長(zhǎng)期穩(wěn)定,如何對(duì)COPD患者進(jìn)行全病程閉環(huán)管理,讓其居家期間能堅(jiān)持進(jìn)行肺康復(fù)非常重要。趙純紅等[11]對(duì)120例上海某社區(qū)COPD居家患者疾病相關(guān)知識(shí)知曉情況和服務(wù)需求情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn):COPD居家患者的家庭氧療和呼吸鍛煉等知識(shí)知曉率低于20%,對(duì)家庭氧療護(hù)理、預(yù)防感染知識(shí)、肺康復(fù)鍛煉、藥物使用知識(shí)、家庭支持(看護(hù)者心理知識(shí)、看護(hù)者疾病知識(shí)等)需求均高于92.5%,甚至達(dá)100%。方慧[6]使用自制的《慢性阻塞性肺疾病患者居家肺康復(fù)需求問(wèn)卷》對(duì)221例COPD患者進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)COPD患者對(duì)居家肺康復(fù)的總需求為(101.25±14.20)分,大部分患者希望醫(yī)務(wù)人員通過(guò)上門(mén)指導(dǎo)、電話(huà)回訪(fǎng)等形式獲取并發(fā)癥預(yù)防與處理指導(dǎo),以達(dá)到盡早恢復(fù)的目的。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇,老年COPD患者將越來(lái)越多,老年COPD患者因行動(dòng)不便、呼吸困難等就醫(yī)非常困難,加上COPD患者急性發(fā)作頻率和入院率明顯高于其他老年人,因此,COPD患者的居家肺康復(fù)需求高。

2.2COPD患者居家肺康復(fù)的現(xiàn)狀 肺康復(fù)實(shí)施中,COPD患者的活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力是影響該患者康復(fù)效果的最大因素。COPD患者活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)能力在肺康復(fù)中得到改善,但當(dāng)患者離開(kāi)醫(yī)院后中斷鍛煉時(shí),效果會(huì)隨著時(shí)間的推移下降[12],西方發(fā)達(dá)國(guó)家僅有低于1.2%的COPD患者持續(xù)進(jìn)行肺康復(fù)[13]。當(dāng)前,大部分醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的是急性發(fā)作和加重期的治療和研究,很多患者只關(guān)注治療后癥狀的改善,雖然肺康復(fù)已作為COPD患者強(qiáng)推薦證據(jù),卻仍然無(wú)法順利開(kāi)展,能長(zhǎng)期執(zhí)行肺康復(fù)的患者不多,總體對(duì)肺康復(fù)的依從性不高[14]。

我國(guó)COPD患者數(shù)量達(dá)近1億,成為了我國(guó)第三大常見(jiàn)慢性病[3]。我國(guó)的肺康復(fù)護(hù)理方案包括評(píng)估、戒煙指導(dǎo)、氧療、呼吸功能鍛煉、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理護(hù)理、健康教育、隨訪(fǎng)等14個(gè)項(xiàng)目[15],有研究[16]發(fā)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期患者家庭肺康復(fù)依從率僅為21.2%,其中運(yùn)動(dòng)依從性、呼吸功能鍛煉依從性、氧療依從率分別為50.7%、17.9%、20.4%,中途退出率達(dá)44.1%[17]。因此,對(duì)COPD患者進(jìn)行專(zhuān)科健康教育,并制訂及實(shí)施個(gè)性化的肺康復(fù)以及長(zhǎng)期監(jiān)督隨訪(fǎng)更為重要?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式,以家庭為基礎(chǔ)的居家肺康復(fù)為 COPD 患者提供了一個(gè)好機(jī)會(huì),使其獲得具有與在醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)的可比性效果,采用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的居家肺康復(fù)創(chuàng)新模式前景廣闊。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在COPD患者居家肺康復(fù)中的應(yīng)用效果

3.1提高患者居家康復(fù)的依從性和成本效益 一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的肺康復(fù)療程需要大約8周的時(shí)間,專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員每周兩次指導(dǎo)及鼓勵(lì)的居家康復(fù)鍛煉,可以改善患者的運(yùn)動(dòng)能力,并能逆轉(zhuǎn)其對(duì)生活質(zhì)量的影響,急性加重后早期的肺康復(fù)可減少再入院率并提高生存率,但需要4個(gè)療程才能防止再入院,因此,提高居家康復(fù)的依從性,可以減輕患者呼吸道癥狀,提升機(jī)體功能狀態(tài),提高患者參與度并降低醫(yī)療保健成本[18]。OSADNIK C R等[19]比較了154名接受居家康復(fù)COPD患者與參加門(mén)診監(jiān)督肺康復(fù)的COPD患者發(fā)現(xiàn),雖然他們的生活質(zhì)量有類(lèi)似的改善,但是與參加門(mén)診監(jiān)督肺康復(fù)的COPD患者相比,居家康復(fù)COPD患者運(yùn)動(dòng)能力的改善較小,因此,他們建議受監(jiān)督是肺康復(fù)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于沒(méi)有專(zhuān)業(yè)人士監(jiān)督的家庭為基礎(chǔ)的鍛煉是一種不太有效的策略。運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)” 對(duì)COPD患者進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估和監(jiān)督解決了這個(gè)問(wèn)題,使COPD患者居家肺康復(fù)的持續(xù)性得到保障。一項(xiàng)《通過(guò)家訪(fǎng)和電話(huà)聯(lián)系的慢阻肺肺康復(fù)維持新策略》[20]的前瞻性研究對(duì)172名進(jìn)行8周肺康復(fù)計(jì)劃的研究顯示:通過(guò)家訪(fǎng)和電話(huà)聯(lián)系的維持策略可以保持肺康復(fù)的有效性,并降低COPD 急性加重發(fā)生率。王昊穎[21]運(yùn)用云KU平臺(tái),對(duì)40例COPD患者采用視頻的形式進(jìn)行12周的家庭肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),結(jié)束后進(jìn)行COPD評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷、6 min步行試驗(yàn)評(píng)估,得出患者的步行距離延長(zhǎng),運(yùn)動(dòng)耐力和肺康復(fù)的依從性增加的結(jié)論。師晨曦等[22]應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”構(gòu)建一種針對(duì)COPD患者的移動(dòng)健康平臺(tái),并使用該平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行肺康復(fù)指導(dǎo)和管理,得出1個(gè)月后COPD患者的生活質(zhì)量有所改善,自我管理能力提高,總結(jié)出“互聯(lián)網(wǎng)+”移動(dòng)健康平臺(tái)可以延長(zhǎng)肺康復(fù)的作用效果。因此,利用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)” 對(duì)COPD患者進(jìn)行居家肺康復(fù),可以提高COPD患者居家肺康復(fù)的依從性,使得肺康復(fù)的作用效果得以持續(xù)。

BURGE A T等[23]從衛(wèi)生系統(tǒng)的角度對(duì)COPD患者肺康復(fù)進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性經(jīng)濟(jì)分析,同時(shí)進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的等效試驗(yàn),在該試驗(yàn)中,參加肺康復(fù)的參與者進(jìn)行了為期8周的標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診或基于家庭的肺康復(fù)。完成后再接受12個(gè)月臨床評(píng)估。這項(xiàng)經(jīng)濟(jì)評(píng)估將新的家庭式肺康復(fù)模型與傳統(tǒng)的基于中心的實(shí)踐進(jìn)行了成本-效用和成本-效益的比較,得出基于家庭肺康復(fù)顯著降低醫(yī)療保健成本。大多數(shù)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)目前均采用計(jì)時(shí)收費(fèi)模式,由基本上門(mén)費(fèi)和服務(wù)費(fèi)組成,基本上門(mén)費(fèi)約60元,各項(xiàng)目服務(wù)費(fèi)20～500元不等[24],相同的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格雖然相對(duì)公立醫(yī)院較高,但對(duì)于上醫(yī)院需子女請(qǐng)假陪同的患者而言,“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”免去了醫(yī)院排隊(duì)等候的時(shí)間,這有利于康復(fù),子女也減輕了負(fù)擔(dān)[25]。COPD患者居家時(shí)肺康復(fù)得以延續(xù),再住院次數(shù)和急診人數(shù)減少,醫(yī)療資源利用相關(guān)的費(fèi)用、參加醫(yī)院肺康復(fù)指導(dǎo)的費(fèi)用、遠(yuǎn)距離交通費(fèi)用等均降低[26],因此,從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,利用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)” 對(duì)COPD患者進(jìn)行居家肺康復(fù)成本低、效益高。

3.2提高患者疾病掌握程度和自我管理能力 SPIELMANNS M等[27]研發(fā)了一款KAIA COPD移動(dòng)應(yīng)用程序,應(yīng)用該程序提供教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及活動(dòng)監(jiān)測(cè)和激勵(lì)計(jì)劃,可以讓患者在家中輕松實(shí)施肺康復(fù)。對(duì)104名COPD患者進(jìn)行持續(xù)24周的監(jiān)督,使患者能夠堅(jiān)持肺康復(fù)并能感覺(jué)到在短期內(nèi)產(chǎn)生效果,監(jiān)督結(jié)束后再進(jìn)行6個(gè)月隨訪(fǎng),通過(guò)該程序遠(yuǎn)程收集患者報(bào)告的評(píng)估,發(fā)現(xiàn)患者的功能性運(yùn)動(dòng)能力、健康狀況、睡眠質(zhì)量、惡化率以及在多個(gè)時(shí)間間隔評(píng)估的抑郁和焦慮癥狀都有明顯改善。連花品等[28]應(yīng)用肺康復(fù)護(hù)理聯(lián)合家庭式護(hù)理對(duì)40例老年COPD穩(wěn)定期患者實(shí)施為期2個(gè)月指導(dǎo)、監(jiān)督和隨訪(fǎng)評(píng)估發(fā)現(xiàn),應(yīng)用肺康復(fù)護(hù)理聯(lián)合家庭式護(hù)理可提高老年COPD穩(wěn)定期患者自我管理能力和生活質(zhì)量,提升患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。LAHHAM A等[29]在臨床試驗(yàn)中對(duì)接受家庭肺康復(fù) (HBPR) COPD患者的觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行定性研究,使用主題分析方法分析了13個(gè)半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn),COPD患者開(kāi)始鍛煉的困難是個(gè)挑戰(zhàn)、訓(xùn)練的多樣性和身體上的無(wú)能使他們沒(méi)有信心,但由于家庭肺康復(fù)的靈活性和便利性,從物理治療師、家人和朋友獲得社會(huì)支持有助于他們建立鍛煉程序并改善他們對(duì)疾病的管理,因此家庭肺康復(fù)對(duì)他們的身體健康和癥狀產(chǎn)生積極影響,并感受到物理治療師、家人和朋友的支持。

通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”,醫(yī)務(wù)人員在上門(mén)服務(wù)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與評(píng)估,講解疾病相關(guān)知識(shí)、家庭氧療方法和注意事項(xiàng)、病情觀(guān)察要點(diǎn)及急性發(fā)作應(yīng)對(duì)技巧、肺康復(fù)指導(dǎo)等。患者與醫(yī)護(hù)人員持續(xù)有效溝通,及時(shí)反饋患者的生理狀態(tài)、心理感受和健康行為,可以提高COPD患者的自我管理能力和居家的生活質(zhì)量。

3.3改善患者的情緒狀態(tài)和生活質(zhì)量 HANSEN H等[30]將134名患者隨機(jī)分組為有監(jiān)督的遠(yuǎn)距離肺康復(fù)組和傳統(tǒng)的院內(nèi)肺康復(fù)組,并對(duì)兩組進(jìn)行22周的肺康復(fù)后對(duì)患者的焦慮和抑郁評(píng)分(HADS-A和 HADS-D)、6 min步行距離(6MWD)、呼吸系統(tǒng)癥狀(CAT)進(jìn)行比較,兩組患者的上述指標(biāo)在肺康復(fù)后都有顯著改善。但6 min步行距離(6MWD)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有差異,呼吸系統(tǒng)癥狀(CAT)、焦慮和抑郁評(píng)分(HADS-A和 HADS-D)差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不同,有監(jiān)督的遠(yuǎn)距離肺康復(fù)組的癥狀減輕更明顯、焦慮和抑郁評(píng)分(HADS-A和HADS-D)顯著降低。YOHANNES A M等[31]對(duì)165名COPD患者完成了為期8周的以家庭為基礎(chǔ)的全面肺康復(fù)計(jì)劃,8周中患者能在家中每天堅(jiān)持30 min的步行鍛煉和持續(xù)家庭氧療,患者的活動(dòng)能力、焦慮癥狀及呼吸困難癥狀與之前相比顯著改善。在為期兩年的隨訪(fǎng)中,較少的呼吸困難、抑郁和焦慮感使這些患者的生活質(zhì)量持續(xù)保持良好。魏艷君[32]對(duì)使用雙水平正壓通氣的COPD患者進(jìn)行早期肺康復(fù)訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)早期肺康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著提高患者的血?dú)庵笜?biāo),改善心功能和肺功能,降低撤機(jī)后并發(fā)癥發(fā)生率。徐靜娟等[33]對(duì)63例中度以上COPD患者實(shí)施改良家庭肺康復(fù)訓(xùn)練,12周后發(fā)現(xiàn)較干預(yù)前患者的呼吸癥狀明顯改善,呼吸困難程度評(píng)分顯著降低,6 min步行距離(6MWD)顯著延長(zhǎng)。因此可見(jiàn),堅(jiān)持肺康復(fù)會(huì)使COPD患者運(yùn)動(dòng)能力加強(qiáng),從而調(diào)動(dòng)其主觀(guān)能動(dòng)性,當(dāng)居家肺康復(fù)的畏懼和焦慮情緒得到改善后,患者進(jìn)行居家肺康復(fù)的依從性更高,患者癥狀得到改善,運(yùn)動(dòng)耐力得到提升,患者的生活質(zhì)量也會(huì)隨之提高。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”通過(guò)“線(xiàn)上申請(qǐng)、線(xiàn)下服務(wù)”的模式,患者或其家屬只需一部智能手機(jī)即可下單預(yù)約醫(yī)務(wù)人員上門(mén)指導(dǎo),無(wú)需再去醫(yī)院掛號(hào)就診,滿(mǎn)足那些行動(dòng)不便患者的就醫(yī)需求[34]。目前通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”為患者提供康復(fù)服務(wù)已應(yīng)用于產(chǎn)后康復(fù)[35]、下肢骨折康復(fù)[36]、腦卒中康復(fù)[37]等。將肺康復(fù)與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”結(jié)合的居家肺康復(fù)是一種可行、有潛力的方式,醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái),對(duì)COPD患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和指導(dǎo),使得肺康復(fù)的延續(xù)性得到了保障,同時(shí)可降低醫(yī)療成本、提高患者居家肺康復(fù)的依從性。居家肺康復(fù)在減少COPD患者急性發(fā)作頻率、增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐力和提高患者及其家屬的生活質(zhì)量等方面均顯示出不凡的優(yōu)勢(shì),如何將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”與肺康復(fù)相結(jié)合,實(shí)現(xiàn)真正意義上“患者-家庭-醫(yī)院”的全程健康管理模式,怎樣在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”干預(yù)下COPD患者居家肺康復(fù)方案能得到廣泛實(shí)施,值得我們做進(jìn)一步的實(shí)踐和研究。