結(jié)核性腹膜炎合并肝結(jié)核1例

楊英豪 劉妲妲 司梁燕 梁棟

作者單位：450000 河南鄭州 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院感染科

患者，男，21歲，2021年10月3日因“乏力、腹痛、腹脹半月余”來(lái)我院就診。腹部CT、彩超均提示：腹腔積液，肝膽胰脾未見(jiàn)異常；腹水結(jié)核桿菌抗體弱陽(yáng)性，結(jié)核γ干擾素釋放試驗(yàn)陰性。診斷為“結(jié)核性腹膜炎”，給予規(guī)范四聯(lián)抗結(jié)核(異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療，腹水完全吸收，不適癥狀明顯改善后出院，院外繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物治療，自訴服藥不規(guī)律。

2022年2月28日，患者因“腹痛、腹脹1周”再次入院。1周前無(wú)誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，并進(jìn)行性加重，伴惡心，無(wú)嘔吐、腹瀉、尿頻、尿急、心慌、胸悶、氣短等不適。體格檢查：體溫：36.7℃，脈搏：90次/min，呼吸：18次/min，血壓94/70 mmHg。神志清，精神欠佳，體型消瘦，雙肺叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹平，未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波，全腹有壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，肝濁音界正常，無(wú)肝區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。

輔助檢查：白細(xì)胞6.54×109/L、中性粒細(xì)胞73.7%、血小板374×109/L、血沉21 mm/h、超敏C反應(yīng)蛋白27.78 mg/L、白介素-6 12.70 pg/mL、降鈣素原 0.43 ng/mL；腹部CT示：①肝右葉多發(fā)低密度病灶，肝包膜增厚并包膜下積液(圖1)；②網(wǎng)膜囊增厚、滲出并腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大(部分融合、鈣化)、盆腔少量積液(圖2)。為進(jìn)一步明確病情，經(jīng)與患者及家屬溝通同意后，行肝臟穿刺及腹膜穿刺，結(jié)果回示：(肝組織)穿刺肝組織中見(jiàn)肝細(xì)胞增生，毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，匯管區(qū)見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局部見(jiàn)干酪樣壞死，結(jié)合TB-DNA檢測(cè)結(jié)果符合結(jié)核病變(圖3)。免疫組化結(jié)果顯示CD34血管陽(yáng)性、Ki-67陽(yáng)性5%、Glypican-3陰性、AFP陰性、CK7局灶陽(yáng)性、CD10陽(yáng)性；(腹膜組織)纖維組織增生伴慢性炎及急性炎，局部干酪樣壞死，結(jié)合TB-DNA檢測(cè)結(jié)果符合結(jié)核病變(圖4)；(肝組織、腹膜組織)TB-DNA檢測(cè)結(jié)果均陽(yáng)性。遂明確診斷為“肝結(jié)核”，后患者及家屬要求出院到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病?？漆t(yī)院進(jìn)一步治療。

討論近年來(lái)，已有效控制的結(jié)核疫情再度加重，肺結(jié)核及肺外結(jié)核發(fā)病率、發(fā)病人數(shù)均呈上升趨勢(shì)，但肝結(jié)核仍較為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道[1-2]。一方面，肝臟的特殊性使得結(jié)核桿菌感染肝臟后難以形成病灶。肝內(nèi)庫(kù)普弗細(xì)胞作為體內(nèi)最大的巨噬細(xì)胞，擁有強(qiáng)大的吞噬功能；不同于外周組織，肝臟內(nèi)T細(xì)胞CD4+∶CD8+=1∶2.5，CD8+T細(xì)胞所占比例更高，針對(duì)細(xì)胞免疫為主要方式的結(jié)核，CD8+T細(xì)胞能發(fā)揮其細(xì)胞毒性作用；此外，膽汁能抑制結(jié)核菌。這都使得肝臟具有強(qiáng)大的免疫功能，減少結(jié)核桿菌入肝后形成病灶的可能性[3-5]。另一方面，肝結(jié)核臨床癥狀不典型，檢驗(yàn)、影像表現(xiàn)特異性低，除肝臟穿刺外，肝結(jié)核缺乏有效確診手段，容易漏診、誤診[6-7]。該患者腹部CT提示肝右葉多發(fā)低密度病灶，需與肝囊腫、肝膿腫、肝臟腫瘤等疾病相鑒別，最后依據(jù)腹穿及肝穿，取得病理結(jié)果后確診。

圖1 肝右葉多發(fā)低密度病灶

圖2 腹腔淋巴結(jié)腫大、鈣化

圖3 肝臟穿刺病理(HE染色×200)

圖4 腹膜穿刺病理(HE染色×200)

結(jié)核性腹膜炎的患者，腹腔內(nèi)結(jié)核主要經(jīng)由肝動(dòng)脈，也可經(jīng)由門(mén)靜脈或淋巴系統(tǒng)侵入肝臟形成肝臟結(jié)核桿菌感染，當(dāng)患者免疫力下降時(shí)形成結(jié)核病灶[8-9]。該患者第一次住院時(shí)腹部影像學(xué)檢查均提示肝膽胰脾無(wú)異常，即肝臟無(wú)明顯結(jié)核病灶，至第二次入院時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟病灶，進(jìn)而確診肝結(jié)核。此患者肝結(jié)核的形成原因多考慮為出院后未規(guī)律服藥，存在少服、漏服等情況，加之患者免疫力低下，有結(jié)核桿菌侵入肝臟形成病灶，亦不排除肝結(jié)核在首次入院時(shí)已發(fā)生，只是尚未形成明顯的病灶的可能。

肝結(jié)核患者需給予對(duì)癥治療及抗結(jié)核治療，整體治療時(shí)程長(zhǎng)，經(jīng)抗結(jié)核治療后一般可痊愈，部分藥物治療效果欠佳或有明確手術(shù)指征的肝結(jié)核，可行抗結(jié)核聯(lián)合手術(shù)治療，以防止病情加重[10-11]。

綜上所述，肝結(jié)核作為臨床罕見(jiàn)病，癥狀、體征多樣，檢驗(yàn)、影像等表現(xiàn)特異度低，誤診、漏診可能性大。針對(duì)免疫功能低下的患有肺結(jié)核或肺外結(jié)核患者，應(yīng)注意完善相關(guān)檢查以排除肝結(jié)核，必要時(shí)可行肝穿刺明確診斷。治療上要向患者強(qiáng)調(diào)抗結(jié)核的足量、全程、規(guī)律的重要性，防止結(jié)核進(jìn)一步進(jìn)展。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。