放腹水對(duì)肝硬化患者腹腔內(nèi)壓及腎臟血流灌注的影響

郭賀冰 王雪梅 劉景院

肝硬化腹水作為肝硬化失代償期患者最易出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，?？蓪?dǎo)致腹腔高壓[1,2]。嚴(yán)重的腹腔高壓可引起腹腔間隔室綜合征，威脅患者生命。腹腔高壓患者急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的發(fā)生率可達(dá)64.7%，與患者的不良預(yù)后相關(guān)[3]。肝硬化患者一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約為15%，5年病死率高達(dá)44%～85%[4]。腹腔置管放腹水是治療肝硬化難治性腹水的常用手段之一。腎血流阻力指數(shù)的改變?cè)缬谀I的病理變化，并在一定程度上反映腎損傷的程度[5]。本研究通過(guò)超聲評(píng)估肝硬化腹水患者的腎臟血流灌注指標(biāo)與腹腔內(nèi)壓的關(guān)系，觀察大量放腹水治療對(duì)患者腹內(nèi)壓、全身血流動(dòng)力學(xué)及腎臟血流灌注的影響，為安全實(shí)施肝硬化腹水的腹腔減壓治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2018年10月至2021年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的肝硬化伴有腹水患者21例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②明確診斷為肝硬化腹水伴腹內(nèi)壓升高患者，腹腔高壓定義為持續(xù)或反復(fù)的腹腔內(nèi)壓病理性升高≥ 12 mmHg[6]；③患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往診斷慢性腎功能不全；②主動(dòng)脈狹窄、夾層，腎動(dòng)脈狹窄；③存在尿路狹窄、梗阻等腎后性梗阻等；④存在消化道穿孔，重癥急性胰腺炎、腹部巨大腫瘤等其他影響腹內(nèi)壓的因素；⑤孤立腎患者；⑥腹腔脹氣明顯，影響超聲穿透者；⑦未簽署知情同意者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2019-021)。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義

腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)是指腹腔內(nèi)的穩(wěn)態(tài)壓力，成人危重癥患者的IAP為5～7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)定義為持續(xù)性的IAP > 20 mmHg(伴或不伴腹腔灌注壓< 60 mmHg)并有新發(fā)生的器官功能不全或衰竭[6]。

三、方法

腹內(nèi)壓測(cè)量方法采取腹腔穿刺置管，連接測(cè)壓管直接測(cè)定腹腔壓力。以趾骨聯(lián)合水平處設(shè)為零點(diǎn)，在患者呼氣末，或機(jī)械通氣呼氣暫停20 s時(shí)，測(cè)量水柱高度即為患者腹內(nèi)壓，反復(fù)測(cè)定3次，取平均值。

腎臟血流灌注測(cè)量方法應(yīng)用GE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5 MHz。在患者血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定且平均動(dòng)脈壓> 65 mmHg時(shí)進(jìn)行腎臟超聲檢查，取平臥位或側(cè)臥位，分別對(duì)左、右腎進(jìn)行掃查，顯示腎臟長(zhǎng)軸及腎內(nèi)血管床，告知患者先吸氣后再進(jìn)行屏氣，從而獲取清晰的圖像。調(diào)整取樣線，使血流方向與聲束夾角小于60°，測(cè)量腎動(dòng)脈主干(腎動(dòng)脈起始處)、段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈PSV、EDV、RI，每一項(xiàng)指標(biāo)連續(xù)測(cè)3～5個(gè)心動(dòng)周期。腎臟超聲指標(biāo)均由超聲醫(yī)師完成，結(jié)果取兩側(cè)腎臟血流參數(shù)均值進(jìn)行記錄，取雙側(cè)腎動(dòng)脈主干、段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈3個(gè)部位RI的平均值為該患者的平均RI。

四、臨床干預(yù)

所有病例按照肝硬化腹水治療規(guī)范進(jìn)行常規(guī)保肝、利尿和糾正低蛋白血癥等治療，每放1000 mL腹水，輸注白蛋白8 g。放腹水速度根據(jù)患者病情及循環(huán)情況進(jìn)行。分別采集放腹水前、累計(jì)放腹水2500 mL、5 000 mL、7500 mL時(shí)，測(cè)定腹腔內(nèi)壓力、腎臟超聲和全身血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

五、觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)患者腹腔內(nèi)壓、左右側(cè)腎動(dòng)脈、段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、舒張期末流速(end diastolic velocity, EDV)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)指標(biāo)。

次要觀察指標(biāo)：一般情況指標(biāo)如年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index, BMI)。循環(huán)指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓、血管活性藥物劑量。臟器功能指標(biāo)：腎功能指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)。病情危重程度指標(biāo)：APACHE-Ⅱ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、MELD評(píng)分。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或Mann～WhitneyU檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本比較采用Kruskal～WallisH秩和檢驗(yàn)。分類(lèi)變量用頻數(shù)和百分比表示，組間比較用Fisher的精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。因納入研究的病例數(shù)較少，未進(jìn)行單因素及多因素logistics回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肝硬化腹水患者入組時(shí)組間指標(biāo)的比較

21例患者中，男6例，女2例，年齡為59(52，62)歲。住院28 d死亡8例(38.1%)。生存組腹腔高壓、腹腔間隔室綜合征、急性腎損傷、應(yīng)用血管活性藥物的患者分別為12例、1例、9例、4例，死亡組分別為8例、6例、8例、8例。生存組與死亡組比較，入ICU時(shí)的腹腔內(nèi)壓及應(yīng)用血管活性藥物、去甲腎上腺素劑量、APACHE-Ⅱ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、首個(gè)肌酐值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而腎動(dòng)脈阻力指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.595)。見(jiàn)表1。

二、腹內(nèi)壓與腎動(dòng)脈阻力指數(shù)的相關(guān)性分析

對(duì)21例肝硬化腹水患者在放腹水前、累計(jì)放腹水2500 mL、累計(jì)放腹水5000 mL、累計(jì)放腹水7500 mL時(shí)的腹腔內(nèi)壓力和相對(duì)應(yīng)的腎動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)進(jìn)行分析，結(jié)果相關(guān)性(r=0.491，P<0.01)，提示隨著腹腔內(nèi)壓的升高，RI增加。腹腔內(nèi)壓與平均RI相關(guān)性散點(diǎn)圖。見(jiàn)圖1。

圖1 腹內(nèi)壓與腎阻力指數(shù)相關(guān)性散點(diǎn)圖

表1 死亡組與存活組患者入ICU時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

三、累計(jì)放腹水量對(duì)腹腔壓力及腎血流灌注指標(biāo)的影響

測(cè)量21例患者累計(jì)引流0、2500、5000、7500 mL時(shí)的腹腔壓力、全身血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和腎臟灌注指標(biāo)。結(jié)果4組腹腔內(nèi)壓、腹腔積液深度、血肌酐比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示放腹水能夠降低腹內(nèi)壓和降低腎動(dòng)脈灌注指數(shù)，改善腎功能。但是隨著放腹水量的增加，患者的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)輕度下降，當(dāng)放腹水量達(dá)到7500 mL時(shí)，MAP顯著下降，下腔靜脈最寬處寬度下降、下腔靜脈變異度下降(P<0.05)。腎臟血流灌注方面：雙側(cè)腎動(dòng)脈主干、段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈的EDV、RI及平均RI組間比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 21例累計(jì)放不同腹水量時(shí)腹腔積液、壓力及腎血流指標(biāo)的比較[M(P25，P75)]

兩兩比較中，1為0 mL，2為2500 mL，3為500 mL，4為7500 mL；腹腔內(nèi)壓組間比較組1,3(H=2.771)、1,4(H=5.1)、2,4 (H=3.056)；腹腔積液組間比較1,3(H=3.26)、1,4(H=5.858)、2,4H=4.187)；肌酐值組間比較 1,4(H=3.055)；MAP組間比較1,4(H=2.781)；右腎動(dòng)脈Vmin組間比較1,3(H=-4.746)、1,4(H=-4.613)、2,3 (H=-3.297)、2,4 (H=-3.164)；右腎動(dòng)脈RI組間比較1,3(H=4.542)、1,4(H=6.997)、2,4 (H=4.909)；右段動(dòng)脈Vmin組間比較1,3(H=-3.758)、1,4(H=-5.447)、2,4 (H=-3.594)；右段動(dòng)脈RI組間比較1,3(H=4.425)、1,4(H=7.146)、3,4(H=2.72)、2,4 (H=4.697)；右葉間動(dòng)脈Vmin組間比較1,3(H=-2.918)、1,4(H=-4.022)、2，3(H=-2.918)、2，4 (H=-4)；右葉間動(dòng)脈RI組間比較1，3(H=3.578)、1，4(H=6.519)、3，4(H=2.942)、2，4 (H=4.394)；左腎動(dòng)脈Vmin組間比較1，3(H=-4.515)、1，4(H=-5.106)、2，3(H=-2.961)、2，4 (H=-3.553)；左腎動(dòng)脈RI組間比較1，3(H=4.564)、1，4(H=7.126)、2，4(H=5.001)；左段動(dòng)脈Vmin組間比較1,3(H=-4.287)、1,4(H=-5.552)、2,3(H=-3.268)、2,4 (H=-4.534)；左段動(dòng)脈RI組間比較1,3(H=4.906)、1,4(H=7.342)、2,3(H=2.704)、2,4 (H=5.14)；左葉間動(dòng)脈Vmin組間比較1,3(H=-4.385)、1,4(H=-4.667)、2,3(H=-2.807)、2,4 (H=-3.008)；左葉間動(dòng)脈RI組間比較1,3(H=4.729)、1,4(H=6.677)、2,3(H=2.901)、2,4 (H=4.849)；平均RI 組間比較1,3(H=4.893)、1,4(H=7.664)、2,4 (H= 5.279)、3,4(H=2.771)；各組比較均P<0.05

討 論

隨著肝硬化程度的增加，腎臟血流灌注量下降[7]；肝硬化腹水導(dǎo)致腹腔高壓時(shí)，腎功能障礙更易出現(xiàn)，且常規(guī)的治療手段無(wú)效[8-10]。RI可以間接反映腎臟動(dòng)脈阻力信息、血流灌注狀態(tài)及腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化。既往研究提示，RI>0.63是腎功能不全的預(yù)測(cè)指標(biāo)[11]。肝硬化伴腹水患者中，腎動(dòng)脈RI增高診斷腎功能損傷的敏感度和特異度分別為71%和80%[12]。

本研究結(jié)果顯示，肝硬化腹水患者入ICU時(shí)的平均RI顯著高于腹腔內(nèi)壓正?；颊?，與肝硬化患者的腎動(dòng)脈RI顯著高于慢性肝炎患者和正常人的研究一致[13]。本研究中腹腔內(nèi)壓及對(duì)應(yīng)時(shí)刻的平均RI具有中等相關(guān)性。隨著腹腔內(nèi)壓的升高，患者RI升高，腎功能損傷加重。腎動(dòng)脈RI隨腹水量及腹內(nèi)壓的增加而增高，是判斷肝硬化患者早期腎功能損傷的一個(gè)比較敏感的指標(biāo)[14, 15]。

隨著累計(jì)放腹水量的增加，患者M(jìn)AP呈下降趨勢(shì)，組間比較在累積7500 mL時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明放腹水直接導(dǎo)致患者血壓的下降。肝硬化大量腹水患者行腹腔置管引流腹水對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響是使平均動(dòng)脈壓有下降的趨勢(shì)，而有利于改善腎臟血流灌注。從本研究數(shù)據(jù)可見(jiàn)患者累計(jì)放腹水7500 mL時(shí)，平均動(dòng)脈壓下降約5 mmHg，對(duì)體循環(huán)的影響相對(duì)較小。此外，因納入患者多為肝硬化終末期患者，滅活激素及排泄毒物的能力下降，使腎動(dòng)脈血管阻力增大[16]。因此，腎臟血流動(dòng)力學(xué)由低阻力狀態(tài)呈現(xiàn)出低灌注、高阻力的特點(diǎn)。肝硬化病程進(jìn)展會(huì)造成全身微血管損傷，腎臟血管收縮加強(qiáng)[17]。在腹腔置管引流進(jìn)行腹腔引流減壓時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)體循環(huán)不穩(wěn)定的高腹腔內(nèi)壓患者的病情，需權(quán)衡好放腹水與體循環(huán)的關(guān)系，避免體循環(huán)出現(xiàn)顯著波動(dòng)。

隨著腹腔引流，患者腹內(nèi)壓、腹腔積液量呈下降趨勢(shì)。組間兩兩比較可見(jiàn)，腹腔內(nèi)壓及腹腔積液在累積放腹水5000 mL時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而各組RI及平均RI同樣在累積放腹水5000 mL時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而血肌酐及平均動(dòng)脈壓在累積放腹水7500 mL時(shí)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示腎功能改善時(shí)RI改善早于血肌酐，而累積放腹水在5000 mL時(shí)，對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小。因此如果患者循環(huán)整體穩(wěn)定的大量腹腔積液患者，可考慮快速放腹水至5000 mL，但應(yīng)注意補(bǔ)充白蛋白及個(gè)體差異。

平均RI隨腹內(nèi)壓的下降呈顯著下降的趨勢(shì)。隨著腹腔內(nèi)壓的下降，下腔靜脈回流受阻改善，心輸出量增加。同時(shí)，腎實(shí)質(zhì)及腎靜脈受壓情況逐步緩解。PSV可反映收縮期腎血管充盈度和血液供應(yīng)水平，EDV可反映舒張期腎臟血流灌注量[18]。本研究各組間PSV變化不大，主要是以EDV升高為主要臨床表現(xiàn)，表明隨著腹內(nèi)壓的下降，舒張期流入腎血管內(nèi)的血流速度增加，腎臟血流灌注情況得到改善。腎臟阻力指數(shù)下降，而腎灌注的改善主要以舒張期腎臟血流灌注量增加為主要特征。

目前臨床上腎功能衰竭診斷及分級(jí)仍根據(jù)肌酐及尿量，存在滯后性，對(duì)早期診斷AKI不利。與傳統(tǒng)評(píng)價(jià)腎功能指標(biāo)對(duì)比，RI與肌酐、尿量在各組的變化趨勢(shì)一致，但RI更敏感，且能早期、廉價(jià)、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)評(píng)估腎臟功能的恢復(fù)情況，指導(dǎo)腹腔引流，協(xié)助進(jìn)行容量管理。

本研究存在一定局限性：①為單中心研究，樣本量偏少。②多為Child B級(jí)和Child C級(jí)患者，病情相對(duì)較重，多處于肝病終末期。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。