本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床死亡態(tài)度現(xiàn)狀及其影響因素分析

張思怡，周英華

（上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318）

死亡態(tài)度是對(duì)死亡與瀕死的各種情緒的傾向與評(píng)價(jià)，包括對(duì)自己及他人死亡與瀕死的態(tài)度反應(yīng)[1]。醫(yī)護(hù)人員在臨床一線會(huì)接觸大量具有死亡威脅以及臨終的患者，他們對(duì)死亡的態(tài)度以及所采取的行動(dòng)直接或間接影響患者的生命質(zhì)量。研究表明，擁有積極的死亡態(tài)度對(duì)護(hù)生具有正向意義[2]。因此，死亡教育近幾年越來(lái)越受醫(yī)學(xué)院校的重視，死亡教育課程在越來(lái)越多的本科醫(yī)學(xué)院校設(shè)置[3]。作為本科護(hù)生，在校內(nèi)學(xué)習(xí)了死亡教育課程后，個(gè)體形成獨(dú)立的死亡態(tài)度。但是進(jìn)入實(shí)習(xí)階段，護(hù)生在臨床一線與死亡正面接觸，其對(duì)死亡的認(rèn)知、態(tài)度和應(yīng)對(duì)也會(huì)進(jìn)一步直接或間接受到影響。因此，本研究旨在探索本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床死亡態(tài)度現(xiàn)狀及其影響因素，以期為提升本科護(hù)生對(duì)瀕死患者的臨終照護(hù)水平提供參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象與研究方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，抽取上海護(hù)理學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)學(xué)生208人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）知情同意并自愿參加本調(diào)查；（2）上海護(hù)理學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)≥3個(gè)月的學(xué)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）護(hù)生本人拒絕參加本調(diào)查；（2）轉(zhuǎn)專業(yè)進(jìn)入護(hù)理學(xué)專業(yè)的學(xué)生；（3）實(shí)習(xí)時(shí)間＜3個(gè)月或經(jīng)常在實(shí)習(xí)中請(qǐng)假的護(hù)生。

1.2 調(diào)查工具

研究者在查閱相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床死亡態(tài)度問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括自制一般資料調(diào)查表和Wong等人于1994年編制，2000年由廖芳娟譯制的中文版死亡態(tài)度描繪量表。（1）一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別，年齡，成長(zhǎng)過(guò)程中的居住環(huán)境，實(shí)習(xí)醫(yī)院等級(jí)，實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)，是否有宗教信仰，是否有過(guò)自殺的想法，是否聽(tīng)過(guò)自己周圍的伙伴、親友、同學(xué)等說(shuō)過(guò)自殺的想法，是否在家中與親人比較正式地談?wù)撨^(guò)死亡（例如看到與死亡相關(guān)的社會(huì)新聞，大家探討的是死亡本身，而非社會(huì)事件），是否經(jīng)歷過(guò)親友的去世（三代近親、平時(shí)生活中聯(lián)系比較多的朋友或同學(xué)），是否參加過(guò)葬禮，是否接受過(guò)與死亡教育相關(guān)的課程，是否在實(shí)習(xí)期輪轉(zhuǎn)過(guò)ICU（包括PICU、CCU、NICU），是否在實(shí)習(xí)期輪轉(zhuǎn)過(guò)急診科，是否在實(shí)習(xí)期輪轉(zhuǎn)過(guò)腫瘤科，是否在實(shí)習(xí)期經(jīng)歷過(guò)患者死亡。（2）中文版死亡態(tài)度描繪量表（修訂版）（Death Attitude Profile-Revised，DAP-R）。該量表包括32個(gè)條目，5個(gè)維度，即死亡恐懼（對(duì)死亡感到恐懼、焦慮）、死亡逃避（對(duì)死亡持逃避、否認(rèn)態(tài)度）、自然接受（對(duì)死亡持順其自然態(tài)度）、趨近接受（相信人死后有幸福的生命存在，認(rèn)為死亡也有美好的一面）、逃離接受（認(rèn)為死亡是對(duì)現(xiàn)實(shí)痛苦的解脫，是一種被迫的接受態(tài)度）[4]。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.828，折半系數(shù)為0.807，具有較高信度。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，“非常不同意”至“完全同意”依次計(jì)1～5分，死亡恐懼和死亡逃避維度的條目得分越高，說(shuō)明對(duì)死亡持越強(qiáng)的逃避恐懼心理；自然接受、趨近接受、逃離接受維度的條目得分越高，說(shuō)明越能理性接納死亡。

1.3 調(diào)查方法

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的后臺(tái)收集資料，采用不記名的形式，對(duì)問(wèn)題本身進(jìn)行了清晰的闡述，對(duì)選項(xiàng)進(jìn)行了全面的解釋，并獲得了參與者的知情同意和自愿回答。調(diào)查問(wèn)卷設(shè)定為每人只能填寫(xiě)一份，不得重復(fù)填寫(xiě)，以確保調(diào)查問(wèn)卷的準(zhǔn)確性。如果調(diào)查結(jié)果中的答案都是相同的，或者有明顯的規(guī)律，則被認(rèn)為是無(wú)效的。完成問(wèn)卷后，研究者在后臺(tái)進(jìn)行整理，共收集到220份問(wèn)卷，其中208份有效，有效率達(dá)94.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

本次調(diào)查的208名護(hù)理實(shí)習(xí)本科生中，男45名（21.63%），女163名（78.37%），具體見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料（n=208）Table 1 General information of research objects（n=208）

2.2 本科實(shí)習(xí)護(hù)生死亡態(tài)度得分情況

本科實(shí)習(xí)護(hù)生死亡態(tài)度量表總分為（98.41±16.44）分，各維度條目均分由高到低依次為自然接受、死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受和逃離接受，具體見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生死亡態(tài)度條目均分比較（±s，分）Table 2 Comparison of average scores of attitude to death items of undergraduate nursing interns（±s，score）

表2 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生死亡態(tài)度條目均分比較（±s，分）Table 2 Comparison of average scores of attitude to death items of undergraduate nursing interns（±s，score）

維度死亡恐懼死亡逃避趨近接受自然接受逃離接受條目數(shù) 排名751055條目均分2.909±0.9362.906±0.8562.840±0.9683.345±0.8802.733±0.92423415

2.3 本科實(shí)習(xí)護(hù)生死亡態(tài)度影響因素的得分情況

分析208名研究對(duì)象死亡態(tài)度的影響因素，各影響因素在各維度的比較均值得分詳見(jiàn)表3、統(tǒng)計(jì)學(xué)差異詳見(jiàn)表4。

表3 一般資料不同的本科實(shí)習(xí)護(hù)生死亡態(tài)度得分情況（±s，分）Table 3 Scores of attitude to death of undergraduate nursing interns with different general data（±s，score）

表3 一般資料不同的本科實(shí)習(xí)護(hù)生死亡態(tài)度得分情況（±s，分）Table 3 Scores of attitude to death of undergraduate nursing interns with different general data（±s，score）

一般資料 類別逃離接受性別成長(zhǎng)過(guò)程中的居住環(huán)境實(shí)習(xí)醫(yī)院等級(jí)男女城區(qū)死亡恐懼22.98±4.95219.64±4.17319.95±5.81620.53±2.75620.57±4.802死亡逃避15.89±2.74914.14±3.16514.23±4.18514.08±2.44829.64±7.255農(nóng)村兩者都經(jīng)歷過(guò)三級(jí)綜合醫(yī)院三級(jí)?？漆t(yī)院二級(jí)及以下醫(yī)院＜6個(gè)月≥6個(gè)月自然接受16.00±2.37416.93±3.37117.52±3.92416.00±2.64816.77±2.84520.54±4.85414.54±3.44617.37±0.92413.25±0.98915.47±3.44213.17±3.48114.27±4.44112.85±2.42013.97±3.65513.90±3.69510.58±0.58422.17±3.15815.71±1.85315.17±2.959實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)宗教信仰自殺的想法周圍人自殺想法死亡的討論親友去世參加葬禮接受死亡教育課程輪轉(zhuǎn)過(guò)腫瘤科輪轉(zhuǎn)過(guò)急診科輪轉(zhuǎn)過(guò)ICU經(jīng)歷過(guò)患者死亡有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)是否有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)20.50±4.52119.87±4.68925.53±7.22019.96±4.03819.64±4.35720.56±4.59819.89±5.36920.50±4.31120.48±5.03120.34±4.44620.48±5.04620.23±3.91020.51±4.82520.06±3.93820.54±4.86619.73±3.13621.00±4.14020.16±4.67119.46±5.26120.83±4.08320.10±5.13720.54±4.14320.73±5.53720.02±3.36514.63±2.95214.16±3.82017.13±3.60314.33±3.03714.36±3.55114.57±3.05214.47±4.17014.55±2.82914.38±3.81914.57±2.97714.85±3.10014.15±3.19614.84±3.15513.88±3.08214.78±3.29813.62±2.39614.30±3.43014.60±3.07214.11±3.78214.74±2.76814.55±3.95114.52±2.52614.47±3.92114.59±2.223趨近接受32.16±7.81627.37±6.39228.44±8.49327.20±4.86229.64±7.25528.64±7.31224.38±1.63730.83±6.63828.30±6.78328.78±7.77638.13±5.42327.65±6.52525.98±6.89328.40±6.99126.09±7.63629.04±6.68628.62±8.00028.35±6.73727.88±7.72129.02±5.98928.12±7.44629.00±5.92628.95±7.31126.42±5.28928.26±5.20128.45±7.48227.63±7.90528.80±6.46128.11±7.91528.60±6.34429.08±8.14827.77±5.65317.28±3.35614.25±1.11315.50±1.71916.09±3.00619.02±2.83217.73±1.03316.65±3.29817.01±3.75416.64±3.04117.24±4.32316.58±2.81318.93±3.17316.17±2.96617.21±3.40016.15±2.85517.21±3.34615.70±2.60517.25±3.06714.84±2.98416.64±2.42216.75±3.41518.31±3.38715.91±2.77318.39±3.25715.64±2.66118.25±3.14515.29±2.52513.52±3.47514.18±3.98517.53±2.64213.36±3.48414.36±3.25713.48±3.66313.87±4.31513.61±3.37814.10±4.44413.55±3.34914.01±3.58913.25±3.57013.92±3.65313.12±3.42214.01±3.85212.40±1.99313.74±2.99513.64±3.76913.56±4.02013.72±3.36313.71±4.39613.63±2.97313.83±4.33413.50±2.724

表4 一般資料不同的本科實(shí)習(xí)護(hù)生死亡態(tài)度比較的統(tǒng)計(jì)值及P值Table 4 Statistical values andPvalues of comparison of attitude to death of undergraduate nursing interns with different general data

2.4 本科實(shí)習(xí)護(hù)生死亡態(tài)度的多元線性回歸分析

對(duì)一般資料進(jìn)一步分析，分別以死亡態(tài)度各維度總分作為因變量，以一般資料中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因子為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，篩選出各個(gè)維度的影響因素，結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 本科實(shí)習(xí)護(hù)生死亡態(tài)度的多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of attitude to death of undergraduate nursing interns

3 討論

3.1 本科實(shí)習(xí)護(hù)生總體能理性接受死亡，但仍存在恐懼心理

本次研究數(shù)據(jù)顯示，護(hù)理本科實(shí)習(xí)護(hù)生死亡態(tài)度中自然接受維度的條目均分最高，死亡恐懼維度第2。自然接受維度條目均分最高，與黎海蘭等[5-6]的研究結(jié)果相一致，但與張宏晨等[4]得出甘肅省護(hù)理本科生的死亡態(tài)度中死亡逃避維度得分最高的結(jié)果不符。這可能與地緣差異和地區(qū)生活氛圍以及不同地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校教學(xué)風(fēng)格差異有關(guān)。甘肅處于我國(guó)西北地區(qū)，因受秦漢文化深遠(yuǎn)的影響以及地理位置的限制，難以改變以土葬為主的傳統(tǒng)喪葬方式。上海地處東部沿海地區(qū)，有豐富的海洋資源，配合國(guó)家生態(tài)安葬獎(jiǎng)的政策，使得海葬形式順利推廣，豐富了地區(qū)的喪葬形式，打破傳統(tǒng)“入土為安”的唯一觀念。上海的海派文化提倡“海納百川，兼容并蓄”，社會(huì)環(huán)境尊重多元化，因此對(duì)死亡的理解更包容，不僅開(kāi)創(chuàng)了全國(guó)第一家死亡體驗(yàn)館，并且一直推廣國(guó)際范圍影響力深遠(yuǎn)的圍繞死亡話題的藝術(shù)展，從而增加護(hù)生對(duì)死亡理性認(rèn)識(shí)的機(jī)會(huì)。上海地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校死亡教育課程開(kāi)展較全國(guó)領(lǐng)先，學(xué)生在本科學(xué)習(xí)階段能接觸豐富優(yōu)質(zhì)的死亡課程，例如關(guān)于死亡的專題講座、是否應(yīng)該推行安樂(lè)死合法化的主題辯論、葬禮的情景模擬演示等，得益于社會(huì)環(huán)境和校園環(huán)境的影響，本科實(shí)習(xí)護(hù)生的死亡態(tài)度總體正向積極，坦然接受死亡的生死觀有利于護(hù)生在護(hù)理工作中遇到患者死亡時(shí)能理性冷靜地處理護(hù)理問(wèn)題及安撫控制家屬情緒失控的局面。

在量表中條目均分居第2的是死亡恐懼維度，說(shuō)明護(hù)理本科實(shí)習(xí)生對(duì)死亡仍有恐懼，本次研究結(jié)果與其他學(xué)者報(bào)道一致[7]。這可能由于護(hù)生在校內(nèi)能接觸的死亡實(shí)體來(lái)源于人體、生物及各器官標(biāo)本，其形態(tài)、結(jié)構(gòu)、包裝的主要目的是便于學(xué)生理解醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，因此都以較合理、整潔、有序的呈現(xiàn)形式供護(hù)生接觸。而臨床的死亡實(shí)體是護(hù)生的照護(hù)對(duì)象，需要護(hù)生提供護(hù)理措施和搶救協(xié)助，側(cè)重實(shí)踐，尤其是經(jīng)歷過(guò)大搶救后死亡的尸體形態(tài)、周圍醫(yī)療環(huán)境凌亂甚至血腥，這種短時(shí)間內(nèi)身份轉(zhuǎn)換的不適應(yīng)以及對(duì)死亡的抽象意識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w客觀現(xiàn)實(shí)的沖擊力加劇了護(hù)生對(duì)死亡的恐懼。

因此，臨床護(hù)理帶教者應(yīng)該關(guān)注護(hù)生在所照護(hù)患者死亡發(fā)生后的反應(yīng)，及時(shí)對(duì)護(hù)生心理問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，及時(shí)疏導(dǎo)護(hù)生情緒，避免加深其對(duì)死亡的恐懼。同時(shí)，學(xué)校護(hù)理教育工作者也應(yīng)該在實(shí)習(xí)前通過(guò)相關(guān)措施來(lái)加強(qiáng)護(hù)生對(duì)死亡的抵御能力，避免護(hù)生面對(duì)所照護(hù)患者發(fā)生死亡時(shí)，因恐懼而喪失應(yīng)變能力，無(wú)法參與后續(xù)護(hù)理服務(wù)。

3.2 一般資料不同的護(hù)理實(shí)習(xí)生死亡態(tài)度分析

3.2.1 男護(hù)生較女護(hù)生對(duì)死亡的理解更理性 本研究數(shù)據(jù)顯示，男性本科實(shí)習(xí)護(hù)生的死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受、逃離接受維度得分均明顯高于女生（P＜0.05），與錢詩(shī)婕等[8]的研究結(jié)果一致，但與黎海蘭等[5]研究結(jié)果得出不同性別對(duì)死亡態(tài)度的總得分影響不大存在差異?？赡苁怯捎诒敬握{(diào)查對(duì)象中男護(hù)生比例相比以往的研究高，也有可能是因?yàn)槭軅鹘y(tǒng)文化影響，男生從小被灌輸勇敢、剛毅的性格標(biāo)簽，并且在本科階段接觸實(shí)驗(yàn)、人體組織標(biāo)本的機(jī)會(huì)更多，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，能更加冷靜沉著地面對(duì)死亡狀況。隨著社會(huì)需要以及當(dāng)代思想更開(kāi)化，護(hù)理隊(duì)伍中男護(hù)士的比例在不斷提高，其優(yōu)勢(shì)也不斷被挖掘。

3.2.2 宗教信仰有助于護(hù)生克服恐懼，正視死亡 本調(diào)查結(jié)果表明，有宗教信仰的護(hù)生對(duì)死亡感到恐懼，但是依然能理性積極地看待死亡。本次研究結(jié)果顯示，有宗教信仰的護(hù)生在死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受、逃離接受4個(gè)維度的得分均明顯高于無(wú)宗教信仰的護(hù)生（P＜0.05），研究結(jié)果與部分學(xué)者的報(bào)道一致[9-10]。有宗教信仰的護(hù)生對(duì)死亡產(chǎn)生更加不安與懼怕的因素或許與宗教文化中關(guān)于人死后的恐怖描寫(xiě)等因素相關(guān)，所以也會(huì)使護(hù)生對(duì)死亡產(chǎn)生強(qiáng)烈的畏懼。有宗教信仰的護(hù)生對(duì)死亡的接受度、理解度較高，可能是因?yàn)樽诮掏ǔ?huì)正面論述死亡的兩面性，有宣揚(yáng)敬畏生死、倡導(dǎo)珍愛(ài)生命的宗教儀式，同時(shí)又有對(duì)生命在死后進(jìn)入極樂(lè)世界的樂(lè)觀預(yù)期，使有宗教信仰的護(hù)生能以較平和的心理看待死亡[11]。此結(jié)果與張東偉[12]得出的無(wú)宗教信仰的大學(xué)生更容易接受死亡事實(shí)的研究結(jié)論相悖。差異原因可能與調(diào)查量表及調(diào)查群體的適應(yīng)性相關(guān)，兩者雖使用的都是DAP-R量表，但經(jīng)過(guò)唐魯?shù)萚13]證實(shí)，DAP-R量表在護(hù)士群體中應(yīng)用具有較好的信效度，適用于臨終關(guān)懷、死亡教育等領(lǐng)域?qū)τ谒劳鰬B(tài)度的測(cè)量。張東偉[12]的研究中調(diào)查對(duì)象針對(duì)的是多類高校、專業(yè)廣泛的大學(xué)生群體，并沒(méi)有針對(duì)護(hù)理專業(yè)的本科學(xué)生群體，因此造成研究結(jié)論有偏差。

3.2.3 不同自殺想法反映護(hù)生不同的死亡態(tài)度 本次研究數(shù)據(jù)顯示，沒(méi)有過(guò)自殺想法的護(hù)生其趨近接受維度得分較有過(guò)自殺想法的護(hù)生高（P＜0.05），表明沒(méi)有過(guò)自殺想法的護(hù)生其對(duì)待死亡的理性程度更高。分析原因可能與個(gè)人經(jīng)歷有關(guān)，沒(méi)有過(guò)自殺想法的護(hù)生可能因?yàn)閭€(gè)人成長(zhǎng)經(jīng)歷比較順利或者對(duì)待挫折有很強(qiáng)的韌性，面對(duì)困難傾向于用實(shí)際行動(dòng)去克服，不用死亡的方式去回避問(wèn)題。臨床護(hù)理實(shí)習(xí)中遇到的挫折、困難也是護(hù)生面臨的問(wèn)題，若能給予正確的激勵(lì)與引導(dǎo)，使其坦然面對(duì)死亡，對(duì)于提升護(hù)生的死亡態(tài)度具有正面作用。同時(shí)護(hù)生在校期間，學(xué)校護(hù)理教育工作者應(yīng)合理關(guān)注護(hù)生的心理需求，可以通過(guò)相關(guān)的心理課程、校心理衛(wèi)生中心、心理評(píng)估等方式聚焦護(hù)生的心理健康，及時(shí)疏導(dǎo)，防止護(hù)生用自殺想法來(lái)逃避現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，提升護(hù)生的心理彈性。

3.2.4 死亡教育課程能改善護(hù)生的死亡態(tài)度，幫助其樹(shù)立正確的死亡觀 本研究數(shù)據(jù)顯示，接受過(guò)與死亡教育相關(guān)課程的護(hù)生在自然接受、逃離接受維度的得分更高（P＜0.05），表明死亡教育課程能提高護(hù)生對(duì)死亡的正確認(rèn)識(shí)，這與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[5]。受我國(guó)傳統(tǒng)文化影響，死亡教育課程雖起步晚，但越來(lái)越多的本科醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始重視并推行，其教學(xué)內(nèi)容以“死亡與死亡教育”為中心，涵蓋相應(yīng)的基本理論、臨終照護(hù)知識(shí)與技術(shù)、瀕死與死亡處理三大主題[14]，并在教學(xué)實(shí)踐中不斷拓展與充實(shí)，形成多樣化的教學(xué)方式，如應(yīng)用體驗(yàn)式生死教育課程[15]等，其研究結(jié)果表明能有效提升學(xué)生的死亡應(yīng)對(duì)能力，從而促進(jìn)其樹(shù)立良好的死亡態(tài)度。因此校內(nèi)護(hù)理教育者要不斷拓展豐富死亡教育課程的多樣性，幫助護(hù)生更好地形成積極的死亡態(tài)度，并且也提示臨床護(hù)理教育者要對(duì)護(hù)生的死亡觀積極引導(dǎo)。

3.2.5 參加葬禮使護(hù)生對(duì)死亡更加恐懼 此次研究結(jié)果顯示，參加過(guò)葬禮的護(hù)生在死亡逃避維度得分較未參加過(guò)葬禮的護(hù)生高（P＜0.05），與其他學(xué)者的研究結(jié)果不符[11]。曾有研究顯示：參加葬禮是生命教育和死亡教育的一種方法，可以促進(jìn)大學(xué)生建立自然接受的死亡態(tài)度[16]。結(jié)果的差異可能是由于本次調(diào)查對(duì)象是以上海的護(hù)理實(shí)習(xí)本科生為主，受地域與葬禮文化影響，有可能造成研究結(jié)果的偏差，所以參加葬禮的經(jīng)歷與死亡態(tài)度的聯(lián)系還需后續(xù)通過(guò)增加不同地區(qū)本科護(hù)生的樣本量進(jìn)一步研究予以證明。

3.2.6 在不同等級(jí)醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生死亡態(tài)度不同 本結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)醫(yī)院的等級(jí)對(duì)護(hù)生的死亡態(tài)度存在一定影響，不同等級(jí)的實(shí)習(xí)醫(yī)院在護(hù)生逃離接受維度的得分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），二級(jí)及以下醫(yī)院的護(hù)生在逃離接受維度得分最高，說(shuō)明在二級(jí)及以下醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生，其對(duì)死亡的接受心理最強(qiáng)，更認(rèn)可“死亡是今生重?fù)?dān)的解脫”這一說(shuō)法?？赡苁且?yàn)樵诙?jí)及以下醫(yī)院接受住院治療的患者更多的是維持治療，主要針對(duì)不能進(jìn)行根治治療只能減緩病情發(fā)展或者臨終階段，只能通過(guò)醫(yī)療手段減輕痛苦的情況，本科護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中更能對(duì)這類臨終患者及其家屬產(chǎn)生同理心，認(rèn)為死亡對(duì)這類患者而言是一種解脫與救贖，這種看法在后續(xù)的護(hù)理措施中更能對(duì)患者及其家屬提供有效的臨終安慰和情緒疏導(dǎo)。

3.2.7 進(jìn)行過(guò)家庭死亡討論有利于護(hù)生自然接受死亡 本研究表明，討論過(guò)死亡的家庭的護(hù)生對(duì)死亡有更積極正向的態(tài)度。本研究數(shù)據(jù)顯示，在家中談?wù)撨^(guò)死亡的護(hù)生在自然接受維度的得分更高（P＜0.05），與其他學(xué)者的研究結(jié)果相一致。親人間對(duì)死亡本身展開(kāi)不同角度的探討，有助于護(hù)生更好地理解死亡內(nèi)涵，降低對(duì)死亡的恐懼。但受中華傳統(tǒng)文化影響，國(guó)人大都談死色變，尤其是家庭中有年齡大的長(zhǎng)輩以及瀕臨死亡或有患重大疾病的親屬，認(rèn)為在家中談?wù)撍劳鍪遣患模瑥亩绊懽o(hù)生對(duì)死亡產(chǎn)生逃避情緒，不利于形成積極的死亡態(tài)度。本科護(hù)生接受高等教育，對(duì)封建傳統(tǒng)的思想觀念有一定的對(duì)抗意識(shí)，護(hù)理教育者應(yīng)鼓勵(lì)其帶動(dòng)家人對(duì)死亡進(jìn)行討論，各抒己見(jiàn)，逐漸形成并樹(shù)立對(duì)死亡的正確認(rèn)識(shí)，以降低對(duì)死亡的恐懼心理。

3.2.8 急診科的輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷促使護(hù)生理性接納死亡 本研究結(jié)果表明，急診科的輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷有助于護(hù)生更加自然地理解與接受死亡，擁有更加積極的死亡態(tài)度。本研究數(shù)據(jù)顯示，有急診科輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷的護(hù)生自然接受維度得分高于沒(méi)有輪轉(zhuǎn)過(guò)急診科的護(hù)生（P＜0.05）。由于急診科的特殊性，護(hù)生能接觸更多的瀕臨死亡或臨終患者，面對(duì)他們的死亡，對(duì)于剛接觸臨床的實(shí)習(xí)護(hù)生而言容易形成心理應(yīng)激。護(hù)理教育者應(yīng)及時(shí)對(duì)護(hù)生的心理進(jìn)行評(píng)估，繼而采取相應(yīng)干預(yù)措施，防止護(hù)生因應(yīng)激反應(yīng)而影響照護(hù)措施；同時(shí)在護(hù)生進(jìn)入相應(yīng)科室實(shí)習(xí)前，臨床帶教教師應(yīng)提前做好對(duì)護(hù)生的心理建設(shè)，降低護(hù)生對(duì)死亡的恐懼，提高護(hù)生對(duì)患者死亡發(fā)生時(shí)的應(yīng)變能力和心理韌性。

3.2.9 經(jīng)歷過(guò)護(hù)理對(duì)象死亡的護(hù)生能更自然地接受死亡 本研究結(jié)果顯示，在實(shí)習(xí)期間經(jīng)歷過(guò)所護(hù)理患者死亡的護(hù)生在自然維度的得分更高（P＜0.05），說(shuō)明此類護(hù)生對(duì)待死亡的態(tài)度更加理性，能更自然地接受死亡，與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[5]。本研究調(diào)查的208名本科護(hù)生中有101名經(jīng)歷過(guò)所護(hù)理患者死亡的情況，占比較大，說(shuō)明在實(shí)習(xí)過(guò)程中有極大概率遭遇患者死亡，所以培養(yǎng)理性的死亡態(tài)度對(duì)護(hù)生而言十分重要。護(hù)生在與所護(hù)理患者及其家屬的接觸中體驗(yàn)到大家對(duì)死亡的各種理解與相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式，有助于護(hù)生增加對(duì)死亡的主觀思考，以“順應(yīng)死亡是一種自然規(guī)律”的態(tài)度來(lái)應(yīng)對(duì)死亡的客觀事實(shí)，這對(duì)護(hù)生的死亡態(tài)度有積極影響。根據(jù)既往研究提出以下策略：建議護(hù)理教育者在護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前對(duì)其進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含死亡教育相關(guān)內(nèi)容，適時(shí)引導(dǎo)護(hù)生保持理性態(tài)度，避免其對(duì)死亡存在誤解、偏見(jiàn)以及其他消極態(tài)度[5]。

4 結(jié)語(yǔ)

本次研究結(jié)果顯示，本科實(shí)習(xí)護(hù)生總體有正向積極的死亡態(tài)度，但受不同因素影響存在不同程度的差異，主要體現(xiàn)在性別、實(shí)習(xí)醫(yī)院等級(jí)、有無(wú)宗教信仰、有無(wú)自殺想法以及是否在家中與親人比較正式地談?wù)撨^(guò)死亡、是否參加過(guò)葬禮、是否接受過(guò)與死亡教育相關(guān)的課程、是否輪轉(zhuǎn)過(guò)急診科、是否經(jīng)歷過(guò)患者死亡方面。對(duì)現(xiàn)實(shí)的提示意義在于注重家庭生死教育、學(xué)校理論死亡教育、醫(yī)院臨床實(shí)踐教育三者的各自發(fā)展和聯(lián)結(jié)作用，發(fā)揮協(xié)同作用，指引學(xué)生樹(shù)立對(duì)死亡的正確認(rèn)識(shí)，提高其在臨床照護(hù)過(guò)程中對(duì)瀕臨死亡的患者或臨終患者及其家屬的護(hù)理質(zhì)量。本研究尚存在不足，由于時(shí)間和條件限制，對(duì)一些題目的設(shè)置僅采用了橫斷面研究的方法去調(diào)查，在后續(xù)的研究中可根據(jù)不同內(nèi)容進(jìn)行分層分析，以期進(jìn)行更全面深入的研究，為探索本科實(shí)習(xí)護(hù)生的死亡態(tài)度影響因素提供更有力的證據(jù)。