外傷性青光眼法醫(yī)學鑒定1 例*

朱 曄 林怡玲 王 森

（1.武漢平安法醫(yī)司法鑒定所，湖北 武漢 430071；2.廣西醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，廣西 南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院法醫(yī)學系，廣西 南寧 530021）

1 案例

1.1 簡要案情

曾某（男性，42 歲），某年3 月16 日因糾紛被他人用拳頭擊傷左眼。10 月3 日對曾某的人體損傷程度進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

某年3 月16 日～17 日某市眼科醫(yī)院出院記錄摘要：因“左眼被拳擊傷后視物下降1h”入院。查體：右眼視力1.0，左眼視力0.2；左眼瞼輕紅腫，結膜混合充血，角膜輕水腫，前房中深，房閃（+），可見大量血細胞漂浮，下方可見凝血塊，瞳孔圓，對光反應遲鈍，余窺不清；右結膜無充血，角膜透明，虹膜紋理清，前房中深，瞳孔圓，直徑3mm，對光反射靈敏，晶狀體透明。右眼底視盤界清，C/D=0.3，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光可見；左眼底窺不清。眼壓：右18.0mmHg，左眼壓測不出，指測Tn+2。出院診斷：左眼球鈍挫傷，左眼前房積血，左眼繼發(fā)性青光眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿?。崭寡?6.8mmol/L）。

3 月17 日～19 日某市人民醫(yī)院出院記錄摘要：患者1 天前左眼外傷，視力逐漸下降，視物模糊，呈漸進性加重，伴眼脹、眼痛，無惡心、嘔吐，曾在本市某眼科醫(yī)院治療，因血糖控制不佳，今來就診。查體：右眼視力1.0（矯正），左眼視力0.1（矯正）；眼壓：右20mmHg，左56mmHg。左眼瞼瘀青，結膜充血，角膜霧狀水腫，前房深淺可，房閃（+）；瞳孔散大約5mm，對光反射消失；眼底：視盤界清、色淡，黃斑中心凹反光隱約可見。3 月17 日眼眶CT 未見明顯異常。3 月18 日糖化血紅蛋白12.20%，空腹血糖17.2mmol/L。住院期間眼壓控制不佳，視力下降。出院診斷：左眼球鈍挫傷，左眼繼發(fā)性青光眼，2 型糖尿病。

3 月19 日～4 月2 日某醫(yī)院出院記錄摘要：因“左眼被拳擊傷視力顯著下降3 天”入院。既往史：糖尿病十余年。查體：右眼視力1.0（矯正），左眼視力（3/5)×0.1=0.06（矯正）；眼壓：右18mmHg，左52mmHg；左眼瞼輕紅腫，角膜霧狀水腫，前房深度可；瞳孔圓，直徑3mm，對光反射消失；晶體透明，玻璃體尚透明，視盤邊界清。右眼角膜透明，前房清；瞳孔圓，直徑3mm，對光反射靈敏；眼底未見明顯異常。VEP 示左眼峰時延遲，振幅下降；OCT 示后極部視網(wǎng)膜前出血。入院后給予營養(yǎng)神經(jīng)，擴管，降眼壓、血糖治療。出院診斷：左眼鈍挫傷。繼發(fā)性青光眼，外傷性虹睫炎，視神經(jīng)挫傷，糖尿病視網(wǎng)膜病變，右眼屈光不正。出院情況：左眼視力0.06（矯正），左眼眼壓20mmHg。

10 月3 日某醫(yī)院門診病歷摘要：左眼拳擊傷后視力下降半年。查體：右眼視力1.0（矯正），左眼視力0.1（矯正）；雙眼角膜透明，周邊前房深度（PACD）＞1 個角膜厚度（CT），左眼瞳孔直徑為3.5mm，RAPD（+），房水基本透明；眼壓：右14mmHg，左16mmHg。診斷：左眼視神經(jīng)挫傷。

1.3 法醫(yī)學檢驗

神清語晰，自行入室，檢查合作。雙側瞳孔圓，左眼瞳孔直徑3.5mm，右眼瞳孔直徑3mm；左眼對光反射遲鈍，右眼對光反射靈敏。指定被鑒定人在某醫(yī)院眼科行專科檢查。余未見明顯異常。

10 月5 日某法醫(yī)系視覺電生理檢查報告示：左眼P1 波峰時延長，波形分化較差、呈平坦型，重復性可；右眼P1波峰時在正常范圍，波形分化、重復性可。VEP 視力：左0.06 ～0.1（+2.5Ds-1.50Dc×90），右1.0（-3.75Ds-1.75Dc ×15）。

1.4 鑒定意見

被鑒定人曾某被他人用拳頭擊傷左眼，致左眼外傷性青光眼等，目前左眼視力為0.06 ～0.1（已達重度視力損害），該損傷評定為輕傷一級。

2 討論

青光眼（Glaucoma）為全球第二大致盲眼疾，系一組具有特征性視神經(jīng)損害和視野缺損眼病，其發(fā)病機制目前尚不完全清楚，高眼壓為主要危險因素，但高眼壓患者并不都是青光眼，正常眼壓患者也不能排除青光眼。臨床上通常分為原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼、混合型青光眼和先天性青光眼四類［1］。外傷性青光眼是由眼外傷引起的繼發(fā)性青光眼，系眼外傷最常見的并發(fā)癥［2］。文獻報道由開放性眼外傷引起的外傷性青光眼和高眼壓發(fā)生率高達32%［3］。外傷性青光眼患者由于眼外傷和高眼壓的雙重作用常導致視功能受損。筆者結合《標準》，對工作中遇到的外傷性青光眼案例進行討論，論述外傷性青光眼以及外傷性青光眼鑒定要點，供同行參考。

2.1 外傷性青光眼

外傷性青光眼系指眼外傷導致房水流出通道阻滯，從而引起眼壓升高導致，是一個比較寬泛的概念。外傷性青光眼通常是由機械性眼外傷直接或間接導致，以鈍挫傷最為常見，占70%以上［4］，男性發(fā)生率高于女性。外傷性青光眼發(fā)病機制可分為：（1）由外傷本身引起。機械性外力直接或間接作用于前房角，使小梁網(wǎng)受損傷，從而發(fā)生急性水腫、血房水屏障破壞，最終導致眼壓升高；（2）由外傷后繼發(fā)炎癥反應和修復引起。外傷后紅細胞、巨噬細胞、血液分解產(chǎn)物（含鐵血黃素、血影細胞等）、炎性介質、組織細胞碎片、血凝塊、房角粘連等造成房水循環(huán)受阻，眼壓增高；（3）其他原因。外傷也可使晶狀體或玻璃體解剖位置異常導致青光眼。常見外傷性青光眼包括出血性青光眼、房角后退性青光眼、溶血性青光眼、血影細胞性青光眼、晶狀體性青光眼和外傷炎癥性青光眼等。值得注意的是，外傷性青光眼發(fā)病原因、機制非常復雜，常同時伴有房角挫傷、炎癥反應、前房積血和晶狀體脫位等一種或幾種因素；即使是相同類型損傷，由于損傷程度和部位不同，其發(fā)生機制也不盡相同，故針對不同外傷導致的青光眼，應采取不同的治療方法，以達到控制眼壓、挽救視力目的［5］。

眼內積血是引起外傷性青光眼的首要原因［6］，包含前房積血、玻璃體積血和前房積血合并玻璃體積血，多系眼球鈍挫傷導致且多伴有房角后退。文獻報道眼球鈍挫傷引起的房角后退的發(fā)生率高達81%～93%，其中有2%～10%發(fā)生房角后退性青光眼［7］。部分患者伴有虹膜根部離斷、睫狀體脫離。早期單純性前房積血發(fā)生機制為紅細胞、巨噬細胞、血液其他成分及組織細胞碎片等阻塞小梁網(wǎng)和血房水屏障破壞導致眼壓升高。前房積血后期發(fā)生外傷性青光眼，可能與出血機化導致周邊虹膜前粘連、慢性炎癥引起小梁網(wǎng)硬化、晶狀體脫位、外傷性白內障、玻璃體積血（血影細胞性青光眼、溶血性青光眼）等有關。不是所有前房積血都導致外傷性青光眼，少量前房積血紅細胞容易通過房水循環(huán)系統(tǒng)排出，一般一周內完全吸收，視力恢復。外傷性青光眼的發(fā)生率與出血量、持續(xù)時間、是否存在其他眼內組織損傷和是否發(fā)生再出血有關，文獻報道當出血超過前房容量1/2 易發(fā)生外傷性青光眼［8］，Ⅲ度（出血占前房容量2/3）以上前房積血的外傷性青光眼發(fā)生率大于70%［9-11］，再出血患者1/2 以上發(fā)生外傷性青光眼。本案例為前房積血性青光眼。

2.2 外傷性青光眼鑒定要點

筆者認為外傷性青光眼鑒定要點如下：（1）原發(fā)損傷的認定；（2）外傷性青光眼的診斷；（3）與病理性青光眼鑒別，傷病關系分析；（4）合適的鑒定時機。

2.2.1 原發(fā)損傷的認定

一是需要辦案機關認真收集傷者受傷過程的資料，明確整個外傷過程；二是對應眼球、眼副器處外傷，是否伴有眼瞼挫裂傷、結膜撕裂傷、角膜挫傷、前房積血、晶狀體脫位、玻璃體積血、眼球穿通傷等。本案例，當?shù)毓舱{查材料證實被鑒定人眼球、眼副器有明確的外傷史，且是傷后短時間進醫(yī)院治療，可對其外傷給予認定。

2.2.2 外傷性青光眼的診斷

本案例，被鑒定人傷后1h 病史記載“左眼視力0.2，左眼瞼輕紅腫，結膜混合充血，角膜輕水腫，前房中深，房閃（+），可見大量血細胞漂浮，下方可見凝血塊”，表明其左眼外傷史明確；受傷當天指測眼壓Tn+2；傷后第2 天左眼視力0.1，左眼壓56mmHg，左眼瞼瘀青，結膜充血，角膜霧狀水腫，房閃（+）；傷后第3 天左眼視力0.1，左眼壓52mmHg；左眼瞼輕紅腫，角膜霧狀水腫；臨床給予營養(yǎng)神經(jīng)，降眼壓、血糖等治療。被鑒定人眼外傷與高眼壓時間關聯(lián)緊密，且經(jīng)過降眼壓治療后左眼壓恢復正常，符合左眼拳擊傷后前房積血致眼壓升高規(guī)律。結合治療過程，左眼外傷性青光眼診斷成立。

2.2.3 與病理性青光眼鑒別，傷病關系分析

本案例，被鑒定人為2 型糖尿病患者，存在糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理基礎（糖網(wǎng)），進而引起雙眼視力下降，但通常情況下雙眼視力下降程度一致。被鑒定人左眼外傷后視力較右眼明顯下降，且傷后VEP 檢查證實存在左眼視神經(jīng)損害。因此，認為本次外傷是左眼視力明顯下降的主要原因。

被鑒定人左眼外傷性青光眼，經(jīng)臨床治療后，目前眼壓已恢復至正常。依照《標準》第5.4.4.b 條款之規(guī)定，損傷程度評為輕傷二級；被鑒定人存在糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理基礎，但外傷是其左眼視力下降的主要原因，視覺電生理檢查提示左眼視力為0.06 ～0.1（已達重度視力損害），依照《標準》第4.3.1 條款及第5.4.3.c 條款之規(guī)定，損傷程度評為輕傷一級。最終，被鑒定人曾某所受外傷，損傷程度評為輕傷一級。

2.2.4 鑒定時機

對外傷性青光眼進行法醫(yī)學鑒定時，分兩種情況：（1）認定為外傷性青光眼，依照《標準》第5.4.4.b 條款之規(guī)定，先暫定為輕傷二級，等治療終結后依據(jù)最終結果再次鑒定（方便辦案機關）；（2）治療終結后評定，一般為傷后治療3 ～6 個月，根據(jù)損傷后果綜合評定，經(jīng)過治療是否控制眼壓，有無視力和視野缺損。本案例，被鑒定人為治療終結以后鑒定。