創(chuàng)傷性失血性休克法醫(yī)學鑒定1 例

林卓嫻 李盛海

（1.廣東中一司法鑒定中心，廣東 深圳 518033；2.肇慶醫(yī)學高等?？茖W校， 廣東 肇慶 526020）

1 案例

1.1 簡要案情

2020 年4 月2 日21 時30 分許，葉某（男，24 歲）因全身多處刀刺傷疼痛流血約30min 入院。

1.2 病歷摘要

查體：T 35.5 ℃，P 106 次/min，R 30 次/min，BP 106/60mmhg，顏面口唇蒼白，四肢冰冷，神志清，頸軟；右上胸部創(chuàng)口長約3cm，深達皮下；左上胸部創(chuàng)口長約12cm，深達胸腔，活動性出血；第二胸椎斜向左背創(chuàng)口約3cm，創(chuàng)緣齊，深及脊柱旁，伴有出血；左上臂中上段外側(cè)創(chuàng)口長約6cm，深達肌層，活動性出血；右大腿外側(cè)創(chuàng)口約3cm，創(chuàng)緣齊，深及肌層，伴有出血；右手中指指尖及部分指甲裂傷；左肺呼吸音減弱。CT 示：左肩部、背部皮下軟組織挫裂傷；鄰近左肩部、左前上胸壁、頸部軟組織腫脹并見組織間隙多發(fā)透亮影。左側(cè)胸膜腔積氣、積液。雙肺上葉可見多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影。臨床診斷：全身多處刀創(chuàng)傷；左血氣胸；雙肺上葉挫傷；失血性休克。

對葉某給予快速開通靜脈通道補充血容量，去白細胞懸浮紅細胞2.5U，留置導尿。22 時25 分查體：T 35.5℃，P 120 次/min，R 22 次/min，BP 141/81mmhg，神志尚清，表情淡漠，痛苦面容，四肢濕冷，躁動，左肺呼吸音減弱。23 時16 分在氣管插管全麻下行“左側(cè)胸腔閉式引流術、左胸開放性創(chuàng)口開胸探查術、全身多處軟組織創(chuàng)口清創(chuàng)縫合術”；取左腋中線第七肋間處置閉式引流，見有大量血液引出后進入胸腔瓶；左胸部創(chuàng)口探查見大量活動性出血，清除血凝塊，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口深達臟層胸膜，胸膜腔破裂，可見肺組織，深部鎖骨下靜脈破裂出血，裂口約1.5cm，大量出血，給予連續(xù)縫合修補左鎖骨下靜脈裂口；修補胸膜裂口；沖洗傷口、周圍軟組織及肌肉組織電凝止血，見少許乳糜樣液滲出，吸凈后未有類似液體再滲出；縫合斷裂胸大肌，留置負壓引流管另口穿出；縫合皮膚、左上臂、右胸壁、右大腿、左背部、右手中指手指等創(chuàng)口。術中血壓下降迅速。23 時40 分 BP90/40mmhg、23h45min BP 70/33mmhg、23h50min BP 72/27mmhg，經(jīng)先后反復靜脈注射鹽酸多巴胺注射液、去甲腎上腺素注射液、鹽酸去甲腎上腺素（泵注）、地塞米松注射液、地佐米松注射液（泵注）等藥物以及加大輸血、輸液量和止血劑的應用血壓波動在80 ～100/50 ～30mmhg 之間。次日5 時15 分手術結束，血壓穩(wěn)定（BP 100/54mmhg）并逐漸回升。術前及術中共去白細胞懸浮紅細胞8.5U，輸液6500mL；胸腔閉式引流引出血液約1000mL，創(chuàng)內(nèi)血凝塊及出血約1000mL，術中出血約1500mL，總出血量約3500mL。術中診斷：開放性胸部損傷導致胸膜腔破裂、左鎖骨下靜脈破裂、左側(cè)外傷性血氣胸；全身多處軟組織裂傷；失血性休克；雙肺上葉挫傷；電解質(zhì)紊亂。4 月4 日CT 復查示：右側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸腔少量積液。

1.3 法醫(yī)臨床學檢查

傷后第2 天法醫(yī)學檢查：葉某仰臥ICU 病床，神清語利，查體合作。左肩鎖關節(jié)內(nèi)側(cè)2cm 鎖骨上緣至左胸縱形呈3 字形縫合創(chuàng)長13.2cm，創(chuàng)下角伴2cm 劃傷（見圖1），下創(chuàng)角內(nèi)側(cè)外緣置引流管，左腋前線第七肋處置引流管；左鎖骨內(nèi)1/3 處縫合創(chuàng)長0.4cm，右胸鎖關節(jié)下緣向右下斜行縫合創(chuàng)長3cm（見圖1），第2 胸椎斜向左背縫合創(chuàng)長4.2cm，下創(chuàng)角下緣置引流管；左上臂上1/3 外側(cè)縱形縫合創(chuàng)長9.8cm，右中指指尖縫合創(chuàng)長0.5cm，指甲部分缺損，右大腿上1/3 外側(cè)縱形縫合創(chuàng)長2.5cm，創(chuàng)內(nèi)置引流條。

圖1 胸壁縫合創(chuàng)

閱術前CT 片示：左側(cè)胸腔積血、少量積氣，肺壓縮30%以上（見圖2）。閱術后第2 天CT示；右胸腔積液，肺壓縮30%以上（見圖3），左胸腔少量積液。

圖2 左側(cè)胸腔積血少量積氣，肺壓縮30%

圖3 右胸腔積血，肺壓縮30%以上，左胸腔少量積血

1.4 鑒定意見

被鑒定人葉某被他人用匕首刺傷，致其全身多處軟組織刺創(chuàng)。胸壁穿透創(chuàng)、鎖骨下靜脈破裂出血，左側(cè)血氣胸、右胸遲發(fā)性血胸，雙肺壓縮均30%以上；全身多處創(chuàng)口出血，出現(xiàn)顏面口唇蒼白，表情淡漠，四肢濕冷，躁動，血壓72 ～70/33 ～27mmhg 等創(chuàng)傷性失血性中度休克的臨床癥狀和體征，經(jīng)左胸閉式引流，鎖骨下靜脈破裂修補，胸膜破裂修補，清創(chuàng)縫合及止血、輸血、輸液，間斷使用升壓藥、激素后血壓穩(wěn)定，其損傷程度構成重傷二級。

2 討論

創(chuàng)傷性休克（traumatic shock）是指各種嚴重創(chuàng)傷引起的休克，這類休克的發(fā)生非常迅速，主要與疼痛及失血相關。出血性休克（hemrrhagac shock）指急性大量失血引起，失血性休克的發(fā)生取決于失血的速度與失血量，一般15min 內(nèi)失血少于全身血量的10%時，機體尚可通過兒茶酚胺類物質(zhì)的適當釋放，使外周血管適當收縮，心肌收縮力適當增強，心率適當增快等代償機制，使血壓和組織灌注量維持穩(wěn)定。若失血過快、過多失血量超過全身總血量的20%左右，即可引起休克。若急性失血超過總血量的50%，則不能維持心、腦等主要臟器功能，可導致迅速死亡。

創(chuàng)傷性休克分為輕、中、重三度。輕度：失血量小于全身血容量的20%，患者可有輕度口渴，神志清楚，輕度煩躁，脈率在100 次/min 以下，血壓在正常范圍，脈壓縮小。皮膚開始蒼白，尿量正常或稍減少。中度：失血量為全身血量的20%～30%，患者口渴明顯，煩躁或淡漠，脈率＞100 次/min，血壓＜90 ～60mmhg，出現(xiàn)少尿。重度：失血量大于全身血量的30%，患者嚴重口渴，唇干裂，皮膚發(fā)紺，嗜睡或昏迷，脈搏細弱或不清，收縮壓＜60mmhg，出現(xiàn)少尿或無尿［1］。

葉某被他人用匕首刺傷，致其雙側(cè)胸壁穿透創(chuàng)、左鎖骨下靜脈破裂出血，左側(cè)血氣胸，右側(cè)遲發(fā)性血胸，雙肺均壓縮30%，左背部、肢體創(chuàng)口出血。入院時，葉某顏面口唇蒼白，四肢冰冷，脈搏增快（106 次/min)，呼吸增快（30次/min)，血壓正常（106/60mmhg)。治療過程中，血壓回升（141/81mmhg)，出現(xiàn)表情淡漠，四肢濕冷，檢查欠合作，繼而血壓下降，血壓多次測定均在72 ～70/33 ～27mmhg，經(jīng)加大輸血、輸液，間斷使用升壓藥、激素及胸腔閉式引流，左胸鎖骨下靜脈破裂、胸膜破裂修補，清創(chuàng)縫合后血壓穩(wěn)。術中出血約1500mL，胸腔閉式引流管引出血液約1000mL，創(chuàng)內(nèi)血凝塊及出血約1000mL，手術前及術中輸液共6500mL，去白細胞懸浮紅細胞8.5U。

綜合臨床癥狀和體征及治療過程，其符合創(chuàng)傷性失血性中度休克的診斷。依據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》第5.12.2.d、附錄B 表B.8.7休克分度之規(guī)定，其損傷程度構成重傷二級［2］。葉某雙側(cè)胸壁穿透傷引起左側(cè)血氣胸、右側(cè)遲發(fā)性血胸，雙肺均壓縮30%，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》第5.6.3e 條款之規(guī)定，其損傷程度構成輕傷一級。葉某胸壁穿透創(chuàng)，胸部、左背部、左上臂、右中指、右大腿創(chuàng)口累計長度達33.6cm，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》第5.6.4g、第5.9.4l 條款之規(guī)定，其損傷程度構成輕傷二級。