我國醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度的發(fā)展與思考

劉 勵(lì)

(馬鞍山市人民醫(yī)院 安徽馬鞍山 243000)

1 我國醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度的發(fā)展

改革開放以來,我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展取得了巨大的成就,全國各地的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療條件都在不斷提高,醫(yī)療改革方面也取得了令人矚目的成績。但在廣大人民群眾享受更豐富醫(yī)療資源、就醫(yī)需求不斷被滿足的同時(shí),醫(yī)患矛盾也愈發(fā)突出,醫(yī)療糾紛層出不窮,“醫(yī)鬧”事件頻頻上演。據(jù)央視“新聞1+1”報(bào)道,根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),2009年全國共發(fā)生醫(yī)鬧事件16448件,2010年則升至17243件,比五年前多了近7000起。

隨著我國法治建設(shè)的不斷加強(qiáng),多年前,我國解決醫(yī)患糾紛的方式已向多元化狀態(tài)發(fā)展。其途徑一類是非訴訟的調(diào)解,如醫(yī)患雙方自行和解、衛(wèi)生行政部門調(diào)解、有第三者介入的人民調(diào)解等;另一類則是在訴訟中進(jìn)行的調(diào)解,人民法院的司法調(diào)解、人民法院的司法裁決等。2002年9月1日起開始實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第46條就規(guī)定:“發(fā)生事故的賠償?shù)让袷聽幾h,醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決;不愿協(xié)商或者協(xié)商不成的,當(dāng)事人可以向衛(wèi)生部門提出調(diào)解申請(qǐng),也可以直接向人民法院提起民事訴訟。”從中可以看出,一旦發(fā)生糾紛,法律規(guī)定了三種方式可以解決,即私下協(xié)商解決、衛(wèi)生行政部門主持調(diào)解和向人民法院起訴。這三種方式對(duì)解決醫(yī)患糾紛、保護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益起到了重要作用,但又各有弊端。

首先,向人民法院起訴解決糾紛的成本往往過高、時(shí)間過長。按照當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),需要1700元(現(xiàn)首次鑒定為2200元),再加上法院審理的律師費(fèi)、訴訟費(fèi),處理一起醫(yī)患糾紛的“法律成本”著實(shí)不菲,這對(duì)醫(yī)院是一筆不小的費(fèi)用,對(duì)患者更是沉重的負(fù)擔(dān)。同時(shí),醫(yī)療糾紛案件又具有高度專業(yè)性,往往在通過鑒定后,又加上審理期限已經(jīng)是過了大半年,患者家屬往往得不到及時(shí)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,還可能會(huì)造成治療延誤。其次,衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)下的調(diào)解往往由于患者及其家屬對(duì)調(diào)解主體的不信任,認(rèn)為醫(yī)療單位與之是“上下級(jí)”的關(guān)系,肯定存在偏袒或有失公正。比較之下,當(dāng)事人之間的和解就成了當(dāng)時(shí)的“首選途徑”。但這一途徑也出現(xiàn)了弊端,一方面醫(yī)院需要投入大量的人力、物力;另一方面患者盲目要價(jià),有的不是醫(yī)療糾紛,甚至是正常的醫(yī)療行為也被認(rèn)為是醫(yī)療過失。由此可見,以上兩種醫(yī)患調(diào)解制度存在很大的局限性,并不符合我國醫(yī)患糾紛調(diào)解工作的實(shí)際情況。在這種情況下,需要一個(gè)“中立”的調(diào)解機(jī)構(gòu)在醫(yī)患之間進(jìn)行調(diào)解,這個(gè)調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)該與醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有任何關(guān)系,醫(yī)患雙方都能接受調(diào)解結(jié)果,那么在醫(yī)療糾紛的處理上可能會(huì)更有效率。

在此背景下,我國在國家層面出臺(tái)了一系列有關(guān)化解醫(yī)療糾紛、維護(hù)醫(yī)療秩序的文件和措施。2007年,衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相關(guān)問題的通知》,指出“醫(yī)患糾紛的調(diào)解要建立現(xiàn)實(shí)可行的多方式來調(diào)解,積極探索第三方機(jī)構(gòu)調(diào)處醫(yī)療糾紛”,將“人民調(diào)解制度”引入到醫(yī)患糾紛調(diào)解中,建立多種方式醫(yī)患糾紛調(diào)解制度;2010年,司法部出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》,要求積極發(fā)展“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度”;衛(wèi)生部在2011年也作出要求,在2011年底要將“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度”推廣到全國的縣級(jí)地區(qū),通過建立專門負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛調(diào)解的獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)“醫(yī)調(diào)委”來解決醫(yī)療糾紛問題。與此同時(shí),一些地方政府也注重醫(yī)療糾紛的預(yù)防和人民調(diào)解,出臺(tái)了地方性法規(guī)或相關(guān)政策,取得了一定的成效。2013 年到2017年,我國醫(yī)療糾紛數(shù)量實(shí)現(xiàn)了五年小幅遞減,但糾紛總量仍處于高位水平。因此,在總結(jié)實(shí)施情況的基礎(chǔ)上,我國逐步將多年來在實(shí)踐中探索積累的經(jīng)驗(yàn)上升為法律規(guī)范。

2015年1月,原衛(wèi)生計(jì)生委向國務(wù)院報(bào)送了《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例(送審稿)》。原國務(wù)院法制辦先后兩次征求有關(guān)部門的意見,向社會(huì)公開征求意見;經(jīng)過多次調(diào)研和專家論證會(huì),并進(jìn)行了部門協(xié)調(diào)。在此基礎(chǔ)上對(duì)送審稿進(jìn)行了反復(fù)修改,形成了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例(草案)》。2018年4月,司法部會(huì)同衛(wèi)生健康委根據(jù)《深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革方案》,對(duì)草案做了進(jìn)一步修改完善。2018年6月,國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例(草案)》,2018年7月,國務(wù)院正式公布《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例條例》,自2018年10月1日起施行。

據(jù)司法部的數(shù)據(jù)顯示,截至2018年9月,全國已建立醫(yī)調(diào)委3565個(gè),人民調(diào)解工作室2885個(gè),覆蓋全國80%以上的縣級(jí)行政區(qū)域,其中調(diào)解員2萬余人,專職調(diào)解員5137人。2010 年以來,全國共調(diào)解醫(yī)療糾紛54.8萬件,其中2018年上半年調(diào)解3.3萬件,每年超過60%的醫(yī)療糾紛采用人民調(diào)解方式,調(diào)解成功率在85%以上。[1]其中比較典型的天津市醫(yī)調(diào)委成立于2009年,至2019年10年間共接待咨詢18938 件,在接待咨詢中化解矛盾1562件,受理糾紛5238 件,調(diào)解完結(jié)5025 件,調(diào)解成功4331 件,調(diào)解成功率86.18%。在2017、2018兩年處置的醫(yī)療糾紛中,人民調(diào)解的占比均超過73%[2]。人民調(diào)解已經(jīng)成為我國醫(yī)療體制下化解醫(yī)療糾紛的主渠道。

2 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解實(shí)踐中所面臨的問題及思考

人民調(diào)解制度的大力實(shí)施,在化解醫(yī)療糾紛、解決醫(yī)患矛盾等方面取得了很大成績,除了高效、便捷、低廉等效率上的優(yōu)勢外,更主要的是,人民調(diào)解本身所包含的情、理、法相結(jié)合的特征更有利于醫(yī)患關(guān)系的修復(fù),進(jìn)而從源頭上解決醫(yī)患關(guān)系緊張的問題,也有利于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)。但這并不意味著這項(xiàng)制度就是完美的,也需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn),進(jìn)而不斷地去完善這項(xiàng)有利國家、有利人民的制度。

2.1 應(yīng)著力強(qiáng)化醫(yī)調(diào)委的中立性

中立性、公信力和公正性是調(diào)解得以存續(xù)的基礎(chǔ),為此《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》專門規(guī)定了咨詢專家、鑒定人員等回避制度[3]。但與此同時(shí),各地對(duì)于調(diào)解委員會(huì)及其成員的組成方式以及具體調(diào)解方式有著不同規(guī)定和做法。我國目前的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度的發(fā)展仍是政府主導(dǎo)型,即調(diào)解組織的運(yùn)行更多依賴于政府的推動(dòng)和支持。這一方面有利于各地集中資源推動(dòng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的開展,形成靈活多變的組織網(wǎng)絡(luò)體系,另一方面也造成了中立性上的先天質(zhì)疑。無論是依附于司法行政部門,還是由與政府機(jī)構(gòu)關(guān)系密切的醫(yī)學(xué)會(huì)等行業(yè)協(xié)會(huì)主導(dǎo),都很難擺脫政府意志參與的尷尬境地。雖然絕大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)調(diào)委已經(jīng)與衛(wèi)生行政部門脫離了隸屬關(guān)系,但一部分醫(yī)調(diào)委依然缺乏獨(dú)立性,由于各地醫(yī)調(diào)委的模式不盡相同,有的隸屬于保險(xiǎn)公司,有的隸屬于司法局。在這種情況下,醫(yī)調(diào)委往往被當(dāng)事人視為其上級(jí)部門的“代言人”,其中立性不可避免地受到質(zhì)疑。在實(shí)踐中,若醫(yī)調(diào)委與其他機(jī)構(gòu)之間存在隸屬關(guān)系,則難以保證醫(yī)調(diào)委工作不會(huì)受到上級(jí)部門的影響,其中立性將無法得到充分保障[4]。個(gè)別地方政府行政部門甚至直接干預(yù)醫(yī)調(diào)委的工作,或者在發(fā)生醫(yī)療糾紛后,無視當(dāng)事人的意愿,要求醫(yī)調(diào)委強(qiáng)行介入。

可見,在強(qiáng)調(diào)人民調(diào)解中立性原則的同時(shí),進(jìn)一步規(guī)范調(diào)解主體和程序上的和獨(dú)立和中立,將成為未來我國醫(yī)療糾紛調(diào)解的發(fā)展方向。對(duì)此,部分地方政府也做出了有益探索,可供借鑒的天津市醫(yī)調(diào)委以及北京市醫(yī)調(diào)委,政府出臺(tái)相應(yīng)的法律性文件,明確醫(yī)調(diào)委的群眾性自治組織身份,處理糾紛不受其他機(jī)關(guān)、團(tuán)體的干涉,僅依據(jù)《人民調(diào)解法》,接受來自司法行政部門的工作指導(dǎo)以及來自人民法院的業(yè)務(wù)指導(dǎo),防止醫(yī)調(diào)委的工作受到其他部門的干擾,從而為保障醫(yī)調(diào)委的中立性打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 應(yīng)加快人民調(diào)解的專業(yè)化進(jìn)程

專業(yè)的鑒定和專業(yè)的調(diào)解人員是糾紛得以解決的前提。醫(yī)療行為是否有過錯(cuò),醫(yī)療過失行為與損害后果之間是否有因果關(guān)系,以及醫(yī)療過失行為在損害后果中的參與度等問題,一般都有賴于專家根據(jù)相應(yīng)診療規(guī)范作出判斷。但由于各地專家?guī)熘械膶＜一径际怯赏?jí)相關(guān)醫(yī)院的專家組成,他們往往礙于情面,使醫(yī)調(diào)委工作的開展遭遇阻力。

2019年公布的《醫(yī)療糾紛人民調(diào)解指引(試行)》規(guī)定,醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員一般應(yīng)具有大專以上學(xué)歷,并具有醫(yī)學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)等專業(yè)知識(shí),由公道正派、廉潔自律、熱心人民調(diào)解工作的成年公民擔(dān)任。在此基礎(chǔ)上各地方性法規(guī)或規(guī)章也做了類似規(guī)定,如《上海市醫(yī)患糾紛預(yù)防與調(diào)解辦法》規(guī)定,“醫(yī)調(diào)委的人民調(diào)解員應(yīng)當(dāng)公道正派,熱心人民調(diào)解工作,且具有醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理或者法律等專業(yè)知識(shí)”。上述規(guī)定邁出了我國醫(yī)療糾紛調(diào)解專業(yè)化的第一步,但也有必要對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化。

現(xiàn)實(shí)情況是,上海市浦東新區(qū)專業(yè)人民調(diào)解中心專家牽頭組織的調(diào)研團(tuán)隊(duì)在2016-2018年通過調(diào)查問卷、實(shí)地考察、專家訪談、指導(dǎo)試點(diǎn)工作等方法,對(duì)國內(nèi)31個(gè)省級(jí)行政區(qū)的醫(yī)調(diào)委開展專家咨詢狀況進(jìn)行了抽樣調(diào)查,并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析與總結(jié)。從實(shí)際入選的國內(nèi)254份“調(diào)查問卷”來看,有215個(gè)地區(qū)在醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中開展了專家咨詢,開展率為84.6%;有39 個(gè)地區(qū)未開展專家咨詢,占15.4%?？梢哉f國內(nèi)大部分地區(qū)的醫(yī)調(diào)委已經(jīng)開展了專家咨詢工作。但是,從收集的資料發(fā)現(xiàn),國內(nèi)各個(gè)地區(qū)間存在著較大的差別,例如江蘇、浙江兩省開展率為96.2%,明顯高于青海、寧夏兩省的45.5%[5]。

對(duì)于此,可以適當(dāng)借鑒國外的一些先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),例如:為保障調(diào)解的專業(yè)化,日本醫(yī)療調(diào)解委員會(huì)除設(shè)置專家?guī)焱?各位調(diào)解人員和專家還要在專家?guī)熘械怯浧浠拘畔ⅰI(yè)特長(例如對(duì)醫(yī)生做外科、內(nèi)科等具體科室區(qū)分,對(duì)律師做民事、刑事等領(lǐng)域區(qū)分等)和回避理由(現(xiàn)以及曾供職單位、地域等)等,待當(dāng)事人申請(qǐng)啟動(dòng)調(diào)解程序后,由工作人員在專家?guī)熘型ㄟ^職業(yè)分組公開隨機(jī)抽取調(diào)解人員組成調(diào)解組,并接受當(dāng)事人的質(zhì)詢和監(jiān)督[6]。

2.3 應(yīng)拓寬調(diào)解的經(jīng)費(fèi)保障渠道

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》明確醫(yī)調(diào)委調(diào)解醫(yī)療糾紛時(shí)不得收取費(fèi)用,其工作經(jīng)費(fèi)及人民調(diào)解員的報(bào)酬補(bǔ)貼均由本級(jí)人民政府予以解決。2018年,中央政法委等六部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)人民調(diào)解員隊(duì)伍建設(shè)的意見》,也提出強(qiáng)化對(duì)人民調(diào)解員的工作經(jīng)費(fèi)保障制度,要求地方財(cái)政根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和財(cái)力狀況,適當(dāng)安排人民調(diào)解員補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)。然而在實(shí)踐中,醫(yī)療糾紛調(diào)解不僅需要支付調(diào)解員的補(bǔ)貼費(fèi)用,還需要支出相當(dāng)數(shù)額的調(diào)查和調(diào)研費(fèi)用,當(dāng)經(jīng)費(fèi)來源完全依賴于地方政府的重視程度和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,其中立性和穩(wěn)定性則可能存有一定欠缺。我國在推進(jìn)調(diào)解費(fèi)用多元化支持方面的嘗試從未停止。2014年,財(cái)政部、民政部等部門聯(lián)合發(fā)布了《政府購買服務(wù)管理辦法(暫行)》,該辦法將人民調(diào)解作為社會(huì)管理性服務(wù)中的一項(xiàng)納入政府購買服務(wù)指導(dǎo)性目錄。之后,2016年出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)行業(yè)性專業(yè)性人民調(diào)解工作的指導(dǎo)意見》則指出“鼓勵(lì)社會(huì)各界通過社會(huì)捐贈(zèng)、公益贊助等方式,為行業(yè)性、專業(yè)性人民調(diào)解工作提供經(jīng)費(fèi)支持”?？梢娫谪?cái)政經(jīng)費(fèi)之外,公私協(xié)作、社會(huì)捐贈(zèng)等也已經(jīng)成為調(diào)解經(jīng)費(fèi)的來源。未來在保證調(diào)解公正、中立等前提下,通過多元渠道拓寬經(jīng)費(fèi)來源以保障調(diào)解必要經(jīng)費(fèi),也將成為調(diào)解制度實(shí)現(xiàn)長效性的重要手段。對(duì)此,各地政府也在不斷進(jìn)行著有益嘗試,各省、市、縣三級(jí)機(jī)構(gòu)在推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與第三方人民調(diào)解工作中,探索總結(jié)了不少經(jīng)驗(yàn),形成了一些可供借鑒方法路徑。

例如:河北省、上海市、江西省等采取的“政府主導(dǎo)人民調(diào)解委員會(huì)+醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”模式,由政府全面主導(dǎo),司法部門負(fù)責(zé)組建醫(yī)調(diào)委,經(jīng)費(fèi)保障由財(cái)政全額支付,衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。醫(yī)調(diào)委的設(shè)立堅(jiān)持“四個(gè)獨(dú)立”,即獨(dú)立的機(jī)構(gòu),醫(yī)調(diào)委是人民調(diào)解員協(xié)會(huì)發(fā)起設(shè)立的群眾性自治組織,不隸屬于政府機(jī)關(guān),不行使行政權(quán)力;獨(dú)立的辦公場所,不設(shè)在醫(yī)院、不設(shè)在衛(wèi)生局、司法局,由政府提供公共辦公場所;獨(dú)立的工作經(jīng)費(fèi),不需要醫(yī)院出錢,不需要當(dāng)事人資費(fèi)、不從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提成,工作經(jīng)費(fèi)和調(diào)解員補(bǔ)貼由財(cái)政保障;獨(dú)立的調(diào)解人員,從醫(yī)療、法律、心理、基層工作等經(jīng)驗(yàn)豐富的人員組成調(diào)解員隊(duì)伍,專兼職都有,保證了調(diào)解的公平公正。

而寧波市采取的則是“人民調(diào)解平臺(tái)與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)深度融合”模式。寧波市政策性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)項(xiàng)目自2008年實(shí)施以來,通過建立人民調(diào)解委員會(huì)和醫(yī)療糾紛理賠處理中心相結(jié)合的模式,在醫(yī)患糾紛雙方之間介入“第三方”力量,把矛盾從醫(yī)院內(nèi)的沖突轉(zhuǎn)移到院外調(diào)解,引導(dǎo)糾紛在法律框架下進(jìn)行,取得積極成效,成為解決醫(yī)療糾紛的“寧波解法”。該市政府于2007年12月頒布了《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理暫行辦法》,將人民調(diào)解和保險(xiǎn)機(jī)制創(chuàng)新性地引入到醫(yī)療糾紛調(diào)處中。2011年8月,《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》經(jīng)寧波市第十三屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)議通過,2011年11月經(jīng)浙江省第十一屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)議批準(zhǔn),自2012年3月1日起施行,是國內(nèi)首部醫(yī)療糾紛預(yù)防處置的地方性法規(guī)。通過引入“第三方”機(jī)制,在市、縣兩級(jí)機(jī)構(gòu)建立起“醫(yī)患糾紛理賠中心+人民調(diào)解委員會(huì)”的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。其中醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)專門負(fù)責(zé)醫(yī)患糾紛調(diào)解工作,市財(cái)政給予經(jīng)費(fèi)保障;醫(yī)患糾紛理賠處理中心負(fù)責(zé)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠服務(wù),發(fā)生醫(yī)療糾紛后,索賠金額超過一萬元的糾紛先由理賠處理中心出面協(xié)商,協(xié)商成功后通過調(diào)委會(huì)的人民調(diào)解協(xié)議對(duì)協(xié)商結(jié)果加以保障。如果協(xié)商不成,則通過人民調(diào)解予以解決。兩個(gè)機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立又互相合作,一地辦公又不合署,彼此相互聯(lián)動(dòng),這樣既保證了公信力,又提高了糾紛的處理效力和速度,在實(shí)際工作中達(dá)到了較好的效果。

3 結(jié)語

綜上所述,依法構(gòu)建和完善醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度,對(duì)及時(shí)化解醫(yī)療糾紛、保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益、維護(hù)醫(yī)療秩序以及增進(jìn)醫(yī)患和諧等都具有不可替代的作用。其發(fā)展和完善離不開國家層面的大力推動(dòng),也更有賴于各地方政府的不斷補(bǔ)充完善,如何在現(xiàn)有制度基礎(chǔ)上進(jìn)一步推進(jìn)調(diào)解的中立性和專業(yè)化水準(zhǔn)、保障調(diào)解經(jīng)費(fèi)來源,將成為下一階段我國醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度的完善目標(biāo)。