羅哌卡因與布比卡因小劑量腰部麻醉在老年下肢手術(shù)患者中的應(yīng)用及對術(shù)后尿潴留的影響

王 歡

（順義區(qū)空港醫(yī)院麻醉科，北京 101318）

老年人生活基本機能減退、活動能力下降，且大多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，容易發(fā)生下肢骨折。骨折嚴(yán)重者多需進行手術(shù)治療，一般情況下，老年患者進行下肢手術(shù)大多選擇全身麻醉，然而部分老年患者對全身麻醉缺乏良好的耐受性或合并多種基礎(chǔ)性疾病，術(shù)中不良反應(yīng)十分明顯，甚至導(dǎo)致手術(shù)進程受到影響[1]。腰部麻醉（簡稱腰麻）指的是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，通過將局部麻醉藥物注射至蛛網(wǎng)膜下腔，使其作用于脊神經(jīng)根，使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉效果。有分析認(rèn)為，相比全身麻醉，腰麻具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果良好、肌肉松弛良好的特點，因此有利于外科醫(yī)師進行手術(shù)操作[2]。然而腰麻的缺點在于，臨床上腰麻通常采用單次給藥的方案，因此藥效持續(xù)時間較短，另外，腰部麻醉可能存在不同程度的后遺癥，主要可包括腦脊液外滲引起的麻醉后頭痛、腰麻損傷神經(jīng)造成的尿潴留、腰部疼痛及腿麻癥狀等[3]。羅哌卡因、布比卡因均是常用的腰麻使用藥劑。其中羅哌卡因是左旋體長效酰胺類的局部麻醉藥，具有麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重效應(yīng)，是一類應(yīng)用范圍很廣的局部麻醉藥物。布比卡因廣泛應(yīng)用于局部浸潤麻醉，具有外周神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)阻滯的功效。為了進一步研究上述兩種麻醉藥物應(yīng)用于老年下肢手術(shù)的效果，本研究采用回顧性分析的方法對60 例老年下肢手術(shù)患者展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年10 月至2021 年10 月順義區(qū)空港醫(yī)院收治的老年下肢手術(shù)患者共60 例，根據(jù)麻醉用藥的不同分為羅哌卡因組（32 例）和布比卡因組（28例）。其中羅哌卡因組中男性18 例，女性14 例；年齡66～85 歲，平均年齡（74.55±6.37）歲；其中腿部骨折內(nèi)固定手術(shù)12 例，腿部骨折內(nèi)固定取出術(shù)8 例，外傷后腿部皮膚清創(chuàng)縫合術(shù)7 例，股骨頭置換術(shù)3 例，因其他疾病引起的腿部手術(shù)2 例。布比卡因組中男性16 例，女性12 例；年齡67～86 歲，平均年齡（75.28±6.89）歲；其中腿部骨折內(nèi)固定手術(shù)10 例，腿部骨折內(nèi)固定取出術(shù)9 例，外傷后腿部皮膚清創(chuàng)縫合術(shù)4 例，股骨頭置換術(shù)3 例，因其他疾病引起的腿部手術(shù)2 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)順義區(qū)空港醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究討論且批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①使用羅哌卡因或者布比卡因進行麻醉干預(yù)；②精神狀態(tài)良好，對于本研究具有較高的配合能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對兩種麻醉藥物難以耐受或在手術(shù)途中即出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥；②存在其他系統(tǒng)的嚴(yán)重功能障礙；③合并其他可能引發(fā)尿潴留、局部肢體感覺異?；蜻t緩的疾病。

1.2 麻醉方法羅哌卡因組接受小劑量羅哌卡因腰麻。將手術(shù)床調(diào)整至水平位置，患者取患側(cè)臥位，選擇L3～4作為穿刺點，以腰-硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯法對硬膜外進行穿刺。隨后以25 G 的腰穿針采用針內(nèi)針法進行腰麻，回抽可見腦脊液?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)在上，經(jīng)La3 行25 G/16 G 針套針一點法穿刺，蛛網(wǎng)膜下隙注入鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL/100 mg），藥物使用劑量為2.0～3.0 mL（含羅哌卡因10～15 mg），注速0.1 mL/s。

布比卡因組接受小劑量布比卡因腰麻。選用鹽酸左布比卡因注射液（珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070023，規(guī)格：1 mL ∶鹽酸布比卡因37.5 mg），使用劑量1.5～2.0 mL（含布比卡因6～8 mg），注射速度0.1 mL/s（15～20 s 內(nèi)推完）。在腰部麻醉藥注入即刻，放開靜脈通道快速輸入復(fù)方氯化鈉（劑量為15 mL/kg）。腰部麻醉后固定15 min 后再擺置體位。常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度并吸氧，密切關(guān)注麻醉過程中患者的基本生命體征及不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)①感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、感覺恢復(fù)時間。②Bromage 評分：通過記錄感覺阻滯平面和改良Bromage 運動分級進行評分[4]。以改良Bromage 運動分級判斷運動神經(jīng)阻滯程度，具體如下：無阻滯記為0 分；不能抬腿而能屈膝和踝關(guān)節(jié)記為1 分；不能屈膝而能屈踝關(guān)節(jié)記為2 分；下肢完全不能動記為3分。評分越高表示阻滯越嚴(yán)重、運動功能越差。③用藥前以及阻滯平面固定時兩個時間段的心率（HR）、收縮壓（SBP）以及舒張壓（DBP）水平。④兩組患者接受下肢麻醉術(shù)后首次排尿時間、導(dǎo)尿時間。⑤術(shù)后3 d 之內(nèi)、3～5 d、術(shù)后5 d 及之后1 個月出現(xiàn)尿潴留癥狀的患者占比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料以() 表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)基本情況的比較兩組患者接受麻醉后，感覺阻滯起效時間、感覺恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；另外，羅哌卡因組患者的運動阻滯起效時間顯著長于布比卡因組，Bromage 評分顯著低于布比卡因組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)基本情況的比較（）

表1 兩組患者手術(shù)基本情況的比較（）

2.2 兩組患者不同時間HR、SBP 及DBP 情況的比較兩組患者接受麻醉治療前，HR、SBP 及DBP 水平均無顯著差異（P>0.05）；阻滯平面固定時，上述指標(biāo)相比用藥前均出現(xiàn)顯著下降，然而組間比較差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間HR、SBP 及DBP 情況的比較（）

表2 兩組患者不同時間HR、SBP 及DBP 情況的比較（）

注：和治療前相比，*P<0.05。HR：心率；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。

2.3 兩組患者用藥后出現(xiàn)尿潴留情況的比較研究結(jié)果顯示，羅哌卡因組患者的術(shù)后首次排尿時間、導(dǎo)尿時間均短于布比卡因組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；另外，兩組患者術(shù)后3 d 之內(nèi)的尿潴留病例數(shù)占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3～5 d、術(shù)后5 d 之后，羅哌卡因組患者尿潴留病例數(shù)占比顯著低于布比卡因組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者用藥后出現(xiàn)尿潴留情況的比較[例(%)]/（）

表3 兩組患者用藥后出現(xiàn)尿潴留情況的比較[例(%)]/（）

3 討論

有統(tǒng)計數(shù)據(jù)指出，高齡患者接受大型手術(shù)后，由各種并發(fā)癥造成的病死率大約為年輕患者的3 倍，其中較高比例風(fēng)險事件同麻醉方法相關(guān)[5]。分析原因是由于高齡患者心血管功能較差，還時常伴有多器官及系統(tǒng)功能異常，所以對麻醉方案的選取及麻醉醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平均具有較大的挑戰(zhàn)。有分析指出，單純腰麻用藥劑量一般偏低，若麻醉效果欠佳則難以補救，與此同時，使用高劑量的麻醉藥物會形成廣泛的藥物擴散，容易對循環(huán)系統(tǒng)造成干擾[6]。此外，麻醉藥物使用后引發(fā)的不良反應(yīng)也是臨床用藥關(guān)注的重點。由于高齡患者機體各項機能會出現(xiàn)不同程度的減退，不良反應(yīng)相比中青年則更加明顯。尿潴留指的是患者麻醉藥效減退后，不能自然且充分地排空膀胱里的尿液。腰麻后引起的尿潴留主要是由于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)過程中受到麻痹，支配膀胱的神經(jīng)暫未全面恢復(fù)功能，另外，麻醉藥物還會抑制排尿反射的恢復(fù)，使膀胱過度充盈，從而導(dǎo)致膀胱括約肌麻痹而造成潴留[7]。本研究采用回顧性分析的方法，對接受羅哌卡因、布比卡因兩種小劑量腰麻患者的手術(shù)情況及術(shù)后尿潴留情況展開分析討論，以期為老年下肢患者麻醉用藥方案的選取提供一定的參考價值。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者感覺阻滯起效時間、感覺恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明羅哌卡因、布比卡因小劑量應(yīng)用于腰麻對于感覺阻滯的效果相當(dāng)。另外，羅哌卡因組患者接受麻醉治療后，運動阻滯的起效時間偏長、術(shù)后Bromage 評分低于布比卡因組。這表明羅哌卡因?qū)τ诨颊哌\動功能的藥效發(fā)揮時間較長，且患者術(shù)后運動功能恢復(fù)情況較好，整體上看藥效釋放平穩(wěn)，比較適合體質(zhì)偏差且術(shù)后存在較高并發(fā)癥風(fēng)險的老年患者。究其原因，羅哌卡因的脂溶性相比布比卡因偏低，穿透鞘膜較為緩慢，其對于運動纖維的阻滯能力相比對感覺纖維的阻滯較弱，因此，在術(shù)后使用羅哌卡因的患者下肢運動功能得以在較短時間內(nèi)恢復(fù)[8]。

另外，兩組患者的HR、SPB 及DBP 水平在用藥前和阻滯平面固定時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明兩種用藥方案對患者的心率及血壓情況影響差異并不顯著。分析其原因，羅哌卡因和布比卡因均屬于新型酰胺類局麻藥，小劑量應(yīng)用于腰麻對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟的毒性偏低[9]，因此患者麻醉前后不同時間點的心臟指標(biāo)并無組間差異，由此可知，兩種藥物應(yīng)用于高齡患者下肢手術(shù)腰麻對于維持血流動力學(xué)平穩(wěn)、確保重要臟器血液供應(yīng)均具有較高的安全性。

本研究中，對兩組患者接受小劑量腰麻后尿潴留情況的研究結(jié)果顯示，羅哌卡因組患者術(shù)后首次排尿時間、平均導(dǎo)尿時間顯著短于布比卡因組。兩組患者術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)尿潴留的病例數(shù)占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，然而3 d 之后，羅哌卡因組出現(xiàn)尿潴留的病例數(shù)占比顯著更低。造成腰麻后尿潴留的主要原因在于，腰麻藥物阻滯了骨盆、內(nèi)臟的神經(jīng)以控制感覺，引起膀胱平滑肌收縮無力，部分患者可并發(fā)尿道括約肌痙攣，最終引起尿潴留[10]。羅哌卡因是一種新型酰胺類局部麻醉藥，相比布比卡因其脂溶性較弱；在兩者發(fā)揮作用的過程中，布比卡因同時從運動、感覺兩個方面發(fā)揮阻滯作用；而羅哌卡因主要阻滯感覺纖維，對運動纖維的影響較小，在低濃度應(yīng)用的過程中，具有感覺、運動阻滯效應(yīng)分離的特征，基于這一特征，羅哌卡因?qū)ρ榛颊吲拍蚬δ茉斐傻挠绊懴啾炔急瓤ㄒ蚋虞p微，因此術(shù)后使用小劑量羅哌卡因的患者獲得了更理想的恢復(fù)。另外，使用羅哌卡因進行麻醉后，下肢肌肉尚且能夠保持一定的張力，這種張力能夠在一定程度上促進靜脈血液回流，幫助患者在麻醉用藥后短時間內(nèi)恢復(fù)膀胱及尿道括約肌的正常生理功能，對腰部麻醉患者術(shù)后肌肉功能的恢復(fù)具有良好的促進作用。

本研究的不足之處在于，由于回顧性分析的局限性，選取的病例數(shù)偏少，因此部分指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性難以得到充分地反映。另外，本研究探討的是小劑量的麻醉藥物應(yīng)用于下肢手術(shù)的臨床效果，由于用藥劑量本身偏低，所以對兩組患者心率、血壓的影響未能得到充分地體現(xiàn)，因此，更加深入的研究結(jié)論還有待更多大樣本數(shù)據(jù)分析及前瞻性研究的證實。

綜上所述，羅哌卡因應(yīng)用于老年下肢手術(shù)患者，術(shù)后Bromage 評分更低、麻醉后下肢運動功能恢復(fù)情況更好、尿潴留癥狀更加輕微，相比布比卡因更適合高齡下肢手術(shù)患者的腰麻手術(shù)，值得臨床應(yīng)用。