以風(fēng)險管理理論為指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序?qū)夏瓴》吭簝?nèi)感染的防控效果研究

鄧祥紅

（莒縣人民醫(yī)院感染管理科，山東 日照 276500）

院內(nèi)感染一般指住院患者在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染，院內(nèi)感染的發(fā)生部位主要有呼吸道、泌尿道與胃腸道等[1]。院內(nèi)感染發(fā)生的原因較多，如患者生理層面的因素，侵入性操作，抗菌藥物的不合理使用，患者長期臥床，患者患慢性基礎(chǔ)疾病等[2]。老年病房是院內(nèi)感染的高發(fā)場所，要予以重視：一方面，患者年齡偏大，普遍存在多種合并癥，身體機能與免疫能力下降，對病原菌的抵御能力較弱；另一方面，老年患者發(fā)生院內(nèi)感染事件，不僅會加重生理層面的痛苦，影響后續(xù)原發(fā)疾病的治療，還會誘發(fā)心理問題，降低治療的依從性。因此，做好老年病房院內(nèi)感染的防控工作，規(guī)范各項護理措施的實施及病房管理工作，具有重要意義。在既往管理實踐中，老年病房的管理工作相對復(fù)雜，需要結(jié)合老年患者的群體特征、個體差異等進行分析，并制訂個體化風(fēng)險防控策略。以呼吸道感染的防范為例，相關(guān)傳染性疾病的發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，在高發(fā)季節(jié)，醫(yī)院內(nèi)部收治的呼吸道感染病例將明顯增多，此時致病菌的傳播、擴散增加了院內(nèi)感染防控的工作壓力。不僅如此，老年患者是呼吸道傳染病的易感人群，受身體機能減弱以及慢性病侵害等因素的影響，老年患者發(fā)生感染后可出現(xiàn)多種嚴(yán)重癥狀，并導(dǎo)致肺炎發(fā)病、入住ICU 的概率升高[3]。針對老年病房院內(nèi)感染防控工作的諸多難點，莒縣人民醫(yī)院積極組織醫(yī)務(wù)人員，選取了160 例患者進行研討，從風(fēng)險管理的視角分析既往院內(nèi)感染事件發(fā)生的主要原因及老年病房管理制度的缺陷，制定并實施了標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（standardized operation procedure，SOP），取得了良好的防控效果。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2021 年12 月莒縣人民醫(yī)院老年病房收治的160 例住院患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各80 例。觀察組患者中男性44 例，女性36 例；年齡65～93 歲，平均年齡（79.30±8.24）歲；疾病分類：肺部37 例，心腦血管39例，其他4 例；護理分類：一級26 例，二級54 例。對照組患者中男性43 例，女性37 例；年齡65～93 歲，平均年齡（77.79±8.28）歲；疾病分類：肺部36 例，心腦血管38例，其他6 例；護理分類：一級25 例，二級55 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)莒縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者知情同意且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：無意識障礙可進行溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾病；②有精神疾病者。

1.2 防控方法兩組患者的院內(nèi)感染防控方案如下。

對照組：①按照醫(yī)院感染辦的要求，落實各項醫(yī)院感染的管理措施，具體包括手衛(wèi)生、病房消毒、感染監(jiān)測等；②按照文書管理要求，詳細(xì)記錄各項感染防控措施的執(zhí)行情況；③定期對參與院內(nèi)感染防控的工作人員進行專項培訓(xùn)。

觀察組：成立專項管理小組，組內(nèi)5 名成員：科室護士長擔(dān)任組長，2 名高年資責(zé)任護士，1 名醫(yī)院感染護士，1 名主治醫(yī)師；明確管理小組的具體職責(zé)，包括老年病房防控計劃的設(shè)計與實施、SOP方案與工作流程圖的繪制、各項防控任務(wù)的督導(dǎo)、病房工作人員的專項培訓(xùn)等；按照SOP的實施方案進行院內(nèi)感染的防控。SOP 實施方案具體內(nèi)容如下：①完善制度流程，重點從入院、住院及出院階段的護理出發(fā)，完善各個階段的制度流程，入院階段包括預(yù)檢分診、護理評估、疫情防控制度的落實等；住院階段包括各類疾病的常規(guī)護理、病房護理期間院內(nèi)感染突發(fā)的應(yīng)急預(yù)案、感染病例的報告、病毒核酸的檢測等；出院階段的重點為終末消毒制度的實施，具體包括通風(fēng)換氣、醫(yī)療廢棄物的處理等，為保證管理制度的指導(dǎo)效果，由管理小組繪制各個階段的工作流程圖。②強化院內(nèi)感染風(fēng)險的識別與綜合評估，由管理小組成員整理近3 年與老年病房常見風(fēng)險相關(guān)的監(jiān)測數(shù)據(jù)，圍繞病房布局、人員管理、抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用、各項消毒措施的執(zhí)行等方面進行深入分析，采取頭腦風(fēng)暴法，羅列各層次對應(yīng)的風(fēng)險項目，明確可能引起老年病房風(fēng)險事件的各類誘因，參考災(zāi)害脆弱度分析（HVA）的相關(guān)理論，對各項目的風(fēng)險系數(shù)（風(fēng)險系數(shù)=發(fā)生頻率×風(fēng)險嚴(yán)重度×應(yīng)變準(zhǔn)備）進行分析，按風(fēng)險系數(shù)的計算結(jié)果進行排序，得分越高，則提示該風(fēng)險項目的改進需求越迫切。③以風(fēng)險系數(shù)的計算結(jié)果為指導(dǎo)，在管理小組內(nèi)部商討、制定各重要風(fēng)險項目的改進計劃，從病房環(huán)境的合理優(yōu)化、患者（尤其是高危群體）的針對性管理、消毒制度的落實情況等多個方面入手，制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，為后續(xù)管理工作的開展提供重要依據(jù)。④強化病房患者的管理，病房護士按要求做好患者的體溫檢測，外出時正確佩戴口罩，加強手衛(wèi)生與安全距離等相關(guān)制度的執(zhí)行力度，患者出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀后，及時按應(yīng)急方案進行處置，安排其接受相應(yīng)檢查，必要時進行專家會診；探視期間，嚴(yán)格按照老年病房的探視規(guī)定控制探視人數(shù)及探視時間，并督促探視人員做好手衛(wèi)生、個人防護。⑤加大消毒隔離制度、醫(yī)療廢物處置制度執(zhí)行過程的監(jiān)管力度，督促老年病房工作人員嚴(yán)格執(zhí)行和落實消毒隔離制度（包括地面的清掃與消毒、高頻使用物品的消毒等），對感染患者或者疑似感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進行及時地處理，做好標(biāo)記并使用雙層醫(yī)療廢物包裝袋收納和處理，同時要求醫(yī)護人員嚴(yán)格按照醫(yī)院感染防控的具體要求進行個人防護，最大程度降低交叉感染的風(fēng)險。⑥重視老年病房醫(yī)護人員的培訓(xùn)與考核，定期（1～2 次/月）圍繞老年病房的護理規(guī)范、醫(yī)院感染防控的相關(guān)常識、消毒隔離制度以及日常護理操作等內(nèi)容進行多種形式的培訓(xùn)，細(xì)化各項培訓(xùn)的目標(biāo)，并結(jié)合培訓(xùn)內(nèi)容制訂考核方案。

1.3 觀察指標(biāo)①院內(nèi)感染的稽查問題，對兩組患者院內(nèi)感染防控制度的執(zhí)行情況進行稽查，記錄稽查過程中發(fā)現(xiàn)的問題；②感染發(fā)生率，統(tǒng)計院內(nèi)感染人數(shù)，總發(fā)生率=感染例數(shù)/總例數(shù)×100%；③手衛(wèi)生與口罩佩戴情況，檢查醫(yī)護人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時手衛(wèi)生情況及口罩佩戴的規(guī)范性，計算合格率；④管理質(zhì)量評分，采用科室自擬問卷，由患者填寫，問卷內(nèi)容涉及病房管理、基礎(chǔ)管理、專科管理以及消毒制度等相關(guān)措施落實情況的評價，各項目的得分分別為20 分、30 分、40 分、10 分，總分100 分，得分越高表示管理質(zhì)量越好；⑤統(tǒng)計其他風(fēng)險事件的發(fā)生率，包括意外型事件、差錯型事件、操作不當(dāng)型事件、投訴型事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用() 表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2校驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院內(nèi)感染的稽查結(jié)果對比觀察組患者院內(nèi)感染稽查問題的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者院內(nèi)感染稽查結(jié)果對比[例(%)]

2.2 兩組患者院內(nèi)感染發(fā)生率對比觀察組院內(nèi)感染發(fā)生率為1.25%（1/80），對照組為8.75%（7/80），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.737，P=0.030）。

2.3 兩組患者護理期間醫(yī)護人員手衛(wèi)生與口罩佩戴情況對比觀察組患者護理期間醫(yī)護人員手衛(wèi)生、口罩佩戴的合格率明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者護理期間醫(yī)護人員手衛(wèi)生與口罩佩戴情況對比[例(%)]

2.4 兩組患者管理質(zhì)量對比觀察組患者各領(lǐng)域的管理質(zhì)量評價均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者對管理質(zhì)量對比（分，）

表3 兩組患者對管理質(zhì)量對比（分，）

2.5 兩組患者的風(fēng)險事件發(fā)生情況對比觀察組患者其他風(fēng)險事件的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的風(fēng)險事件發(fā)生情況對比[例(%)]

3 討論

規(guī)范開展老年病房院內(nèi)感染防控工作，是降低老年患者治療風(fēng)險的重要方式，同時也是醫(yī)療安全保障的重要組成部分。在現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)理論指導(dǎo)下，參與病房醫(yī)療服務(wù)的工作人員必須認(rèn)清院內(nèi)感染防控工作的形勢，強化自身的防控意識，從病房管理實際及患者的臨床條件出發(fā)，堅持執(zhí)行醫(yī)院制定的院內(nèi)感染防控制度[4]。具體到防控工作實踐，醫(yī)護人員需認(rèn)真學(xué)習(xí)院內(nèi)感染防控的相關(guān)理論知識，熟練掌握無菌操作的要點，熟悉病房管理、患者管理層面容易出現(xiàn)的風(fēng)險，最大程度降低交叉感染的概率。對管理人員而言，院內(nèi)感染的防控需要妥善處理現(xiàn)有醫(yī)療資源、風(fēng)險管理能力與實際防控工作之間的矛盾，明確不同科室、不同層次患者院內(nèi)感染防控的關(guān)鍵點，并就如何將有限的資源、精力應(yīng)用于防控工作的關(guān)鍵點進行深度分析，據(jù)此制定完善的防控方案[5]。風(fēng)險管理是通過識別風(fēng)險、評價風(fēng)險帶來的實際危害及合理選擇控制方法等一系列措施對特定風(fēng)險進行科學(xué)管理的一種方法，其主要目標(biāo)是以最小的管理成本獲得最佳的安全保障效用[6]。有報道指出，在院內(nèi)感染防控中引入風(fēng)險管理理論，充分利用現(xiàn)有的評估方法及檢查制度，發(fā)現(xiàn)防控工作內(nèi)部、外部的薄弱點，加強高風(fēng)險科室的防控，有助于提高醫(yī)院整體的防控水平[7]。而老年病房的患者相對特殊，涉及的院內(nèi)感染風(fēng)險因素較多，各個管理環(huán)節(jié)之間的影響機制相對復(fù)雜，在缺乏可靠工作流程的情況下，院內(nèi)感染防控可能出現(xiàn)規(guī)范性不足等情況。SOP 是用統(tǒng)一的格式描述特定實踐的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟及各個環(huán)節(jié)的操作要求，其在指導(dǎo)、規(guī)范日常工作等方面有著重要價值[8]?；诖?，在風(fēng)險管理理論的指導(dǎo)下，分析既往防控工作的薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合既往的管理經(jīng)驗，制定老年病房防控SOP 的實施方案，具有重要意義。

莒縣人民醫(yī)院自2020 年開始落實老年病房院內(nèi)感染防控SOP 的準(zhǔn)備工作。準(zhǔn)備階段，為提高科室醫(yī)護人員的風(fēng)險識別、風(fēng)險評估能力，安排其接受風(fēng)險管理理論的系統(tǒng)培訓(xùn)，并在風(fēng)險管理理論的指導(dǎo)下，對科室既往發(fā)生的院內(nèi)感染事件進行分析，以掌握病房防控工作的重點，并檢驗風(fēng)險管理培訓(xùn)的成果。在制定SOP 方案時，結(jié)合前期研討掌握的信息，擬將描述重點落在管理制度、人員管理、培訓(xùn)考核、感染控制管理4 個層面。同時，結(jié)合疫情背景下院內(nèi)感染防控的工作形勢，參考院內(nèi)防控的推薦方案[9]及大型綜合醫(yī)院的防控策略[10]，豐富了SOP 方案的內(nèi)容，采取流程圖形式描述各個層次的工作要點及操作步驟，對應(yīng)羅列了各項管理要點的具體要求。各類風(fēng)險因素的準(zhǔn)確識別與定量評估是病房風(fēng)險管理的重點，圍繞老年病房患者的醫(yī)療體驗進行分析，除院內(nèi)感染外，其他常見風(fēng)險的防控也有必要納入考慮范疇。故本研究在制定SOP 方案時，也將各類風(fēng)險事件的誘因分析方法以及風(fēng)險系數(shù)定量計算方法進行了明確規(guī)定，以近3 年的歷史監(jiān)測數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，由小組成員采用頭腦風(fēng)暴法進行分析，詳細(xì)羅列常見風(fēng)險事件對應(yīng)的風(fēng)險項目，并參考災(zāi)害脆弱性分析（HVA）的相關(guān)理論，對各項目的發(fā)生頻率、風(fēng)險嚴(yán)重度、應(yīng)變準(zhǔn)備等進行賦值，按既定公式計算各項目的風(fēng)險系數(shù)，明確該項目改進的迫切性。

從SOP 實施過程的反饋信息看，本次探究制定的SOP方案有效規(guī)范了院內(nèi)感染的防控工作，提升了老年病房的管理質(zhì)量。本研究顯示，觀察組患者院內(nèi)感染稽查發(fā)現(xiàn)的問題數(shù)明顯少于對照組，科室醫(yī)護人員執(zhí)行手衛(wèi)生制度及口罩佩戴等情況也明顯更佳。院內(nèi)感染事件的統(tǒng)計結(jié)果顯示，觀察組院內(nèi)感染發(fā)生率為1.25%（1/80），對照組為8.75%（7/80）。除上述指標(biāo)外，本研究還統(tǒng)計了患者對病房管理質(zhì)量的評價，以及其他風(fēng)險事件的發(fā)生情況。數(shù)據(jù)表明，觀察組患者對管理質(zhì)量的評價普遍較高；觀察組患者發(fā)生其他風(fēng)險事件（含意外型事件、差錯型事件、操作不當(dāng)型事件、投訴型事件等）的發(fā)生率顯著低于對照組。上述研究結(jié)果提示SOP 可改善院內(nèi)感染防控水平，提高病房管理質(zhì)量。不過，研究過程也存在不足，如選取的指標(biāo)相對單一，編制SOP 的時間較短，SOP 方案尚不完善等，需在后續(xù)研究中做進一步完善。

綜上所述，在防控工作中，以風(fēng)險管理理論為指導(dǎo)，對院內(nèi)感染發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險因素進行分析，制定完善的SOP，可降低老年患者院內(nèi)感染的發(fā)生率。