經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板入路治療向上重度游離型腰椎間盤突出癥的臨床研究

張智 劉元彬 鄭佳狀 汪凡棟 陳宇

游離型腰椎間盤突出癥指髓核組織穿破纖維環(huán)和后縱韌帶，完全突入椎管內(nèi)，可向頭端或尾端游離，由于脫出髓核組織對神經(jīng)根的直接壓迫和炎性刺激，患者疼痛較劇烈，嚴(yán)重影響患者工作、生 活[1]。其保守治療效果差，大部分學(xué)者建議積極手術(shù)治療[2]。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡已廣泛應(yīng)用于各種類型腰椎間盤突出癥的治療，并取得良好療效，對于輕度游離型腰椎間盤突出已非常成熟，但對于重度游離型，特別是向上重度游離型腰椎間盤突出的治療仍存在難度和爭議。2016 年 2 月至 2020 年 6 月，我院采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板入路治療 21 例向上重度游離型腰椎間盤突出癥并取得了良好臨床療效，現(xiàn)報道 如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 術(shù)前 MRI 證實為脫出型腰椎間盤突出，且脫出髓核向上重度游離到達(dá) Lee 分區(qū) Ⅰ 區(qū)者；(2) 經(jīng)過至少 3 個月保守治療無效者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并有腰椎滑脫、節(jié)段失穩(wěn)、腰椎感染、腰椎結(jié)核、腰椎管狹窄者；(2) 髓核脫出節(jié)段椎間盤層面存在明顯椎間盤突出需手術(shù)摘除者；(3) 嚴(yán)重的心腦肺疾病、出血性疾病及其它疾病無法耐受手術(shù)者。

二、一般資料

本組共納入 21 例，其中男 14 例，女 7 例，年齡 24～67 歲，平均 46.5 歲，病程 3 個月至 1 年。癥狀表現(xiàn)為一側(cè)腰腿痛，腿痛重于腰痛。影像學(xué)表現(xiàn)為單節(jié)段髓核向上重度游離，節(jié)段包括：L2～32 例，L3～47 例，L4～510 例，L5～S12 例。

三、手術(shù)方法

患者取俯臥位，體表定位器定位穿刺點，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中體表定位針再次定位穿刺點，經(jīng)穿刺點做一長約 5 mm 手術(shù)切口，逐級擴張置入工作通道，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，鏡下顯露目標(biāo)椎板，克氏針錨定于椎板再次透視確認(rèn)目標(biāo)靶點無誤，拔出克氏針后鏡下磨鉆以錨定點為中心打磨椎板形成直徑約 4 mm 骨性隧道，顯露神經(jīng)根外緣，更換更小號工作通道及內(nèi)鏡系統(tǒng)，神經(jīng)剝離器將神經(jīng)根推向內(nèi)側(cè)并旋轉(zhuǎn)工作通道進入椎管，髓核鉗抓取脫出髓核組織，并探查神經(jīng)根肩上、腋下，避免髓核殘留，射頻電極充分止血后退出工作通道，縫合切口，無菌敷料包扎。

四、術(shù)后處理

術(shù)后予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)常規(guī)對癥處理，術(shù)后第 1 天佩戴腰圍下床行走，并完善術(shù)后 CT、MRI 復(fù)查。術(shù)后無特殊情況第 2 天出院，逐漸恢復(fù)正常工作、生活。

五、評價指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月采用疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS) 對患者進行腰痛、腿痛評分，采用 Oswestry 功能障礙指數(shù) (oswestry disability index，ODI) 對患者功能進行評價，末次隨訪時采用 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)優(yōu)良率。MacNab 標(biāo)準(zhǔn)判定療效：優(yōu)，癥狀完全消失，活動無限制，恢復(fù)原來的工作和生活；良，有輕微腰痛或腿痛癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可，腰腿痛癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差，治療前后無差別，甚至加重，需要進一步治療。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用表示，手術(shù)前后計量資料采用方差分析法進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 21 例均由同一主刀醫(yī)師完成手術(shù)，手術(shù)均順利完成，術(shù)中無神經(jīng)根、硬膜囊損傷，術(shù)后無椎管內(nèi)血腫形成等并發(fā)癥。手術(shù)時間 25～60 min，平均 40 min；術(shù)中出血量 5～20 ml，平均 10 ml；透視次數(shù) 3～6 次，平均 4 次；術(shù)后住院時間 1～3 天，平均 2 天。

21 例均獲得完整隨訪，出院后患者 VAS 評分及 ODI 采用電話問卷隨訪?；颊咝g(shù)后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月腰痛、腿痛 VAS 評分及 ODI 較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05) (表 1)。術(shù)后 12 個月隨訪時通過 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 16 例，良 3 例，可 2 例，優(yōu)良率為 90%。典型病例見圖 1。

圖1 患者，男，58 歲，診斷為 L4～5 向上重度游離型腰椎間盤突出癥 a：術(shù)前腰椎 MRI 提示 L4～5 髓核組織向上重度游離；b：術(shù)中定位于 L4 椎板；c：骨隧道形成；d：術(shù)后腰椎 MRI 顯示向上游離髓核已摘除；e：術(shù)后腰椎 CT 三維重建顯示 L4 椎板骨隧道Fig.1 Male,58 years old,L4-5 severe high-grade up-migrated lumbar disc herniation a: Preoperative lumbar MRI showed L4-5 severe high-grade up-migrated lumbar disc herniation;b: Locating L4 vertebral plate in operation c: Bone tunnel of vertebral plate;d: Postoperative lumbar MRI displayed L4-5 removal of the nucleus pulposus;e: Postoperative lumbar CT 3D reconstruction showing L4 vertebral plate bone tunnel

表1 21 例手術(shù)前后 VAS 評分與 ODI 結(jié)果 () Tab.1 VAS and ODI of 21 cases pre-operation and post-operation ()

表1 21 例手術(shù)前后 VAS 評分與 ODI 結(jié)果 () Tab.1 VAS and ODI of 21 cases pre-operation and post-operation ()

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P ＜ 0.05) Notice: aCompared with preoperative data, differences were statistically significant ( P ＜ 0.05)

討 論

游離型腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的特殊類型，其占腰椎間盤突出癥的 35%～72%，重度游離型占 13%～25%，以髓核組織向下脫出常見，但臨床上髓核組織向上脫出游離病例仍不少見[3]。重度游離指髓核組織游離到達(dá) Lee 分區(qū) Ⅰ 區(qū)或 Ⅳ 區(qū)者[4]。20 世紀(jì) 90 年代前開放椎板開窗手術(shù)是治療游離型腰椎間盤突出癥的常用術(shù)式，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，對脊柱骨性結(jié)構(gòu)破壞較多，恢復(fù)較慢，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多[2]。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)使腰椎間盤突出癥的治療發(fā)生了革命性的變化，也使游離型腰椎間盤突出癥的治療成為可能，但因為骨性結(jié)構(gòu)的限制，重度游離型腰椎間盤突出一度被認(rèn)為是內(nèi)鏡手術(shù)的禁忌證[5]。有學(xué)者采用內(nèi)鏡下特制彎鉗進行盲視下游離髓核組織摘除，但髓核殘留及神經(jīng)損傷風(fēng)險較高[6]。Ruetten 等[6]采用極外側(cè)經(jīng)椎間孔入路治療游離型腰椎間盤突出癥后認(rèn)為此方法對于 Lee 分區(qū) Ⅱ 和 Ⅲ 區(qū)游離型效果較好，對于 Ⅰ 和 Ⅳ 區(qū)重度游離型存在困難。臨床實踐中筆者發(fā)現(xiàn)對于 Ⅰ 和 Ⅳ 區(qū)重度游離型腰椎間盤突出，采用經(jīng)椎間孔入路手術(shù)時需靠近上、下位椎弓根行近端、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)成形，需特別注意對出口神經(jīng)根的保護，手術(shù)難度相對較大，需要較高的成形技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較長。Kim 等[7]最先采用經(jīng)椎弓根入路治療向遠(yuǎn)端重度游離腰椎間盤突出癥取得良好效果。國內(nèi)學(xué)者采用經(jīng)椎弓根入路骨性隧道法治療向下重度游離型腰椎間盤突出癥取得滿意效果[8]。上述國內(nèi)外報道椎間孔鏡經(jīng)椎弓根入路治療向遠(yuǎn)端重度游離型腰椎間盤突出效果良好，術(shù)中可直達(dá)靶點，但需磨除較多椎弓根骨質(zhì)，手術(shù)耗時相對較長，且存在椎弓根骨折風(fēng)險。對于 L5～L1向近端 Ⅰ 區(qū)重度游離型腰椎間盤突出目前臨床多采用經(jīng)椎板間入路，術(shù)中通過向上咬除上位椎板下緣部分骨質(zhì)，向近端擺動工作管道即可摘除脫出髓核組織。但對于 L4～5以上節(jié)段由于椎間隙較狹窄，術(shù)中對椎板骨質(zhì)咬除破壞較多，對椎管密閉性影響較大，經(jīng)椎板間入路不作為臨床首選入路。Dezawa 等[9]最先采用椎板鉆孔器在椎板上打孔行向上重度游離髓核摘除，取得良好效果。Lin 等[10]通過回顧性分析認(rèn)為經(jīng)椎板入路治療向上重度游離型腰椎間盤突出癥具有可行性，是治療向上重度游離型腰椎間盤突出癥的一種補充和拓展。國內(nèi)學(xué)者采用經(jīng)椎板入路治療 20 例向上重度游離型腰椎間盤突出癥，術(shù)后 12 個月隨訪時優(yōu)良率可達(dá) 90%[11]。與本研究結(jié)果基本相同。

本研究采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡后方經(jīng)椎板入路治療向上重度游離型腰椎間盤突出癥取得了良好效果，手術(shù)優(yōu)良率達(dá) 90%。術(shù)中通過靶點穿刺錨定于椎板，經(jīng)錨定點椎板打洞法于椎板上形成直徑約 4 mm 骨性隧道，經(jīng)骨性隧道可直達(dá)游離髓核組織位置。本手術(shù)入路與其它手術(shù)入路相比有如下優(yōu)勢：(1) 術(shù)中不切除椎板間黃韌帶，可保持椎管良好密閉性，術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕粘連發(fā)生率低；(2) 術(shù)中骨性隧道不累及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對腰椎穩(wěn)定性基本無影響，術(shù)后可早起恢復(fù)正常工作、生活，符合現(xiàn)代的加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 理念；(3) 經(jīng)椎板基本垂直到達(dá)靶點，縮短工作套管進入椎管到達(dá)靶點的距離，可極大降低神經(jīng)損傷風(fēng)險；(4) 術(shù)中更換更小直徑工作套管及內(nèi)鏡可對神經(jīng)根肩上及腋下進行充分探查，降低髓核殘留風(fēng)險；(5) 本入路透視次數(shù)少，手術(shù)操作相對簡單，易于臨床掌握開展。

綜上所述，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板入路治療向上重度游離型腰椎間盤突出癥療效確切，技術(shù)可靠，手術(shù)安全性高，手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，是臨床上治療向上重度游離型腰椎間盤突出癥手術(shù)入路的補充和拓展。