改良整體形態(tài)與平衡評分預(yù)測短節(jié)段腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的臨床研究

孫文志 王宇 王寶寶 胡海量 孔超 張思韜 魯世保

腰椎固定融合技術(shù)在腰椎退行性疾病的治療中使用越來越廣泛，并且得到了肯定的遠(yuǎn)期臨床療 效[1-2]。鄰近節(jié)段退變 (adjacent segment degeneration，ASD) 作為腰椎融合術(shù)后常見并發(fā)癥之一，被認(rèn)為是影響患者預(yù)后的重要因素，嚴(yán)重者還須進(jìn)行翻修手術(shù)[3-5]。Okuda 等[6]對 1000 例行后路腰椎融合患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，單節(jié)段融合術(shù)后 ASD 發(fā)生率為 8.6%，雙節(jié)段融合術(shù)后 ASD 發(fā)生率為 16.4%。Park 等[7]的研究表明，3 個(gè)節(jié)段融合術(shù)后 ASD 的發(fā)生率是單節(jié)段或雙節(jié)段融合術(shù)后的 2.7 倍，且短節(jié)段融合術(shù)后 7 年，13.2% 的患者因 ASD 須行翻修手術(shù)。

脊柱 -骨盆矢狀面失衡會(huì)導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)、應(yīng)力分布異常，進(jìn)而增加 ASD 的發(fā)生率，越來越受到學(xué)者們的重視[8]。理想的脊柱骨盆矢狀面形態(tài)應(yīng)呈脊柱骨盆各部分相互關(guān)聯(lián)且協(xié)調(diào)的關(guān)系[9]。與其它脊柱骨盆矢狀面參數(shù)不同的是，骨盆入射角 (pelvic incidence，PI) 在骨骼發(fā)育成熟后即持續(xù)保持恒定，且其測量值不受患者體態(tài)影響[10]。2017 年，Yilgor 等[11]以 PI 為基準(zhǔn)，定義了其它脊柱骨盆矢狀面參數(shù)的理想值相對于 PI 的線性關(guān)系，在此基礎(chǔ)上建立了脊柱整體形態(tài)與平衡評分 (global alignment and proportion，GAP) 系統(tǒng)，對預(yù)測脊柱畸形術(shù)后機(jī)械性并發(fā)癥及 ASD 的發(fā)生、臨床癥狀的改善均有意義[9,11]。馬鴻儒等[12]在此基礎(chǔ)上建立了適用于國人的改良脊柱整體形態(tài)與平衡 (modified global alignment and proportion，M-GAP) 評分，認(rèn)為其對預(yù)測脊柱側(cè)凸術(shù)后機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生有一定作用。本團(tuán)隊(duì)也發(fā)現(xiàn)根據(jù) M-GAP 評分制訂個(gè)性化的術(shù)前計(jì)劃可以降低脊柱畸形矯形術(shù)后機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生率[13]，但尚不清楚 M-GAP 是否對腰椎融合術(shù)后 ASD 具有預(yù)測作用?；仡櫺苑治?2017 年 1 月至 2018 年 12 月，我科采用短節(jié)段 (≤ 2 個(gè)節(jié)段) 經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù) (transforaminal interbody fusion，TLIF) 治療的腰椎退變患者的臨床資料，旨在闡明 M-GAP 對于短節(jié)段 TLIF 術(shù)后 ASD 的預(yù)測作用。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡 37～85 歲者；(2) 行 L4～S1TLIF 者；(3) 術(shù)后隨訪 ≥ 2 年者；(4) 完成術(shù)前及隨訪時(shí)腰椎 MRI 及腰椎正側(cè)伸屈位 X 線片者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 既往脊髓損傷史、腫瘤史、感染或手術(shù)史者；(2) 冠狀面 Cobb’s 角 ≥ 10° 者；(3) 術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位急性或延遲深部感染者。

二、一般資料

根據(jù)上述的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本組共納入 86 例，其中男 42 例，女 44 例；年齡 37～85 歲，平均 (63.7±10.9) 歲。手術(shù)適應(yīng)證為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、Ⅰ 級或 Ⅱ 級腰椎滑脫癥或保守治療難以治愈的腰椎不穩(wěn)。

三、方法

1.手術(shù)方式以及術(shù)后護(hù)理：患者全身麻醉后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，以手術(shù)節(jié)段棘突為中心取后正中切口，小心分離周圍組織，顯露椎板以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)至橫突根部。以上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，置入椎弓根釘，切除癥狀側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及手術(shù)節(jié)段部分椎板、黃韌帶進(jìn)行減壓，切除手術(shù)節(jié)段突出的椎間盤組織，松解神經(jīng)根，刮除手術(shù)節(jié)段軟骨終板，植入自體碎骨于椎間隙中，然后置入椎間融合器，選取合適長度的連接棒，預(yù)彎后與椎弓根螺釘連接固定，所有患者采用雙側(cè)椎弓根螺釘固定。術(shù)后 2～3 天佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后 1 周開始行腰背肌康復(fù)鍛煉，定期門診復(fù)查，術(shù)后統(tǒng)一佩戴腰圍 3 個(gè)月。

2.觀察指標(biāo)以及測量方法

(1) 患者的個(gè)體因素，包括手術(shù)時(shí)患者年齡、性別、術(shù)前體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)、診斷及術(shù)后隨訪時(shí)間等；手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括術(shù)前診斷、手術(shù)節(jié)段；術(shù)前、術(shù)后 3 個(gè)月隨訪時(shí)患者的矢狀位參數(shù)[13]。①PI：脊柱全長側(cè)位 X 線片上兩股骨頭中心點(diǎn)連線的中點(diǎn)與 S1上終板中點(diǎn)的連線與過 S1上終板中點(diǎn)且垂直于 S1上終板的連線間的夾角；② 骶骨傾斜角 (sacral slope，SS)：脊柱全長側(cè)位 X 線片上 S1上終板與水平線間的夾角；③軀干整體傾斜角 (global tilt，GT)：脊柱全長側(cè)位 X 線片上 S1上終板中點(diǎn)與 C7中心的連線和 S1上終板中點(diǎn)與兩股骨頭中心連線的中點(diǎn)連線間的夾角；④ 矢狀椎軸 (sagittal vertical axis，SVA)：脊柱全長側(cè)位 X 線片上過 C7椎體中點(diǎn)的垂直線與 S1上終板后緣頂點(diǎn)間的水平距離。當(dāng)垂直線在 S1上終板頂點(diǎn)前方時(shí)為正，反之為負(fù)；⑤ 腰椎前凸角 (lumbar lordosis，LL)：脊柱全長側(cè)位 X 線片上 S1上終板與 L1上終板間的夾角；⑥ 下腰椎前凸 (lower lumbar lordosis，LLL)：脊柱全長側(cè)位 X 線片上 S1上終板與 L4上終板間的夾角。

(2) 末次隨訪時(shí) ASD 的診斷：腰椎 MRI 評估術(shù)后 ASD 標(biāo)準(zhǔn)：①椎管形態(tài)分級加重[5]；② 椎間盤 Pfirrmann 分級加重[5]；③椎間盤突出加重或出現(xiàn)局限性高信號區(qū)域改變 (Hiz 改變)[14]。X 線評估術(shù)后 ASD 標(biāo)準(zhǔn)：①屈伸位 X 線片上鄰近節(jié)段椎體前后滑移超過 3 mm 或椎體活動(dòng)角度 ＞ 10°[15-16]；② 終板硬化，退變性側(cè)凸[14]；③椎間隙高度丟失超過 10%[17]；④ 新骨贅形成或原有骨贅增加 3 mm 以上[14]。隨訪時(shí)，患者影像學(xué)上出現(xiàn)上述任意一條改變，均診斷為術(shù)后 ASD。若在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)腰痛加重或雙下肢神經(jīng)癥狀加重，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，診斷為鄰近節(jié)段病 (adjacent segment disease，ASDis)。

(3) 臨床評分：所有患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)均進(jìn)行臨床功能評分，包括腰、腿痛視覺模擬評分 (visual analogue score，VAS) 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) (oswestry disability index，ODI) 等。

3.M-GAP 評分的評估方法：本研究依據(jù)馬鴻儒等[12]提出的國人 SS、LL 與 GT 的理想值計(jì)算公式：理想 SS=0.40×PI+12，理想 LL=0.46×PI+22，理想 GT=0.46×PI -5。

M-GAP 評分總共包括 5 個(gè)參數(shù)[11]：

(1) 相對骨盆傾斜 (relative pelvic version，RPV)：計(jì)算公式為 RPV=實(shí)際測量 SS -理想 SS。RPV ≤ -15° 記 3 分為嚴(yán)重后傾；-15° ＜ RPV ≤ -7.1° 記 2 分為中等后傾；-7.1° ＜ RPV ≤ 5° 記 0 分為協(xié)調(diào)；5° ＜ RPV 記 1 分為前傾。

(2) 相對腰椎前凸 (relative lumbar lordosis，RLL)：計(jì)算公式為 RLL=實(shí)際測量 LL -理想 LL。RLL ≤ -25° 記 3 分為嚴(yán)重前凸不足；-25° ＜ RLL ≤ -14.1° 記 2 分為中等前凸不足；-14.1° ＜ RLL ≤ 11° 記 0 分為協(xié)調(diào)；11° ＜ RLL 記 3 分為前凸過多。

(3) 腰椎前凸分布指數(shù) (lordosis distribution index，LDI)：計(jì)算公式為 LDI=LLL/ LL。LDI ≤ 40% 記 2 分為嚴(yán)重前凸分布不足；40% ＜ LDI ≤ 49% 記 1 分為中等前凸分布不足；49% ＜ LDI ≤ 80% 記 0 分為協(xié)調(diào)；80% ＜ LDI 記 3 分為嚴(yán)重前凸分布過多。

(4) 相對脊柱骨盆平衡 (relative spinopelvic alignment，RSA)，計(jì)算公式為 RSA=實(shí)際測量 GT -理想 GT。18° ≤ RSA 記 3 分為嚴(yán)重前傾失衡；10.1° ≤ RSA ＜ 18° 記 1 分為中度前傾失衡；-7° ≤ RSA ＜ 10.1° 記 0 分為協(xié)調(diào)；RSA ＜ -7° 記 1 分為后傾失衡。

(5) 年齡：＜ 60 歲定義為成年患者，記 0 分；≥ 60 歲定義為老年患者，記 1 分。

根據(jù)評分結(jié)果將 M-GAP 評分 0～2 分者判斷為“協(xié)調(diào)”；3～6 分者判斷為“中等不協(xié)調(diào)”；7～13 分者判斷為“嚴(yán)重不協(xié)調(diào)”[11]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示。應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher 精確檢驗(yàn)、單因素方差分析比較不同組間人口學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)。使用配對樣本t檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn)比較患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)臨床功能評分。對 M-GAP 生成預(yù)測 ASD 發(fā)生應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)受試者工作特征 (receiver operating characteristic，ROC) 曲線的曲線下面積 (the area under the ROC curve，AUC) 值，判斷 M-GAP 的預(yù)測準(zhǔn)確性。M-GAP 評分的 3 種評估結(jié)果間 ASD 發(fā)生率比較采用 Pearsonχ2檢驗(yàn)，并采用線性趨勢檢驗(yàn)評估評分結(jié)果與 ASD 發(fā)生率是否存在線性趨勢。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組均完成了至少 2 年的隨訪，隨訪時(shí)間 24～28 個(gè)月，平均 (25.4±1.1) 個(gè)月。手術(shù)節(jié)段為：L4～5 28 例，L5～S132 例，L4～S136 例。59 例末次隨訪時(shí)未發(fā)生 ASD，27 例末次隨訪時(shí)發(fā)生 ASD，其中 5 例發(fā)生鄰近節(jié)段后滑脫，2 例發(fā)生椎間隙塌陷，10 例發(fā)生角度不穩(wěn)定，6 例出現(xiàn)鄰近節(jié)段間盤退變，4 例出現(xiàn)椎管狹窄程度加重，10 例出現(xiàn) ASDis。無 ASD 組、ASD 組以及 ASDis 組患者的人口學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)見表 1，3 組患者性別、年齡、BMI、隨訪時(shí)間、診斷以及融合節(jié)段差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)。

表1 3 組患者人口學(xué)特點(diǎn)及手術(shù)相關(guān)資料Tab.1 Demographics of surgical data of the three groups

測量本組所有患者的術(shù)后 PI。根據(jù) PI 值，計(jì)算出理想 SS、LL 和 GT。按 M-GAP 評分的計(jì)算公式，分別得出其相關(guān)參數(shù) (RPV、RLL、LDI 和 RSA) (表 2)。

表2 本組患者參數(shù)結(jié)果 (°) Tab.2 Parameters of patients in the cohort (°)

M-GAP 評分為 (2.6±2.5) 分 (0～11 分)。按照 M-GAP 評分的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后 3 個(gè)月被評估為協(xié)調(diào)、中等不協(xié)調(diào)及嚴(yán)重不協(xié)調(diào)的患者分別為 55 例 (64.0%)、24 例 (27.9%) 和 7 例 (8.1%)，術(shù)后 ASD 發(fā)生率分別為 21.8% (12/ 55)、41.7% (10/ 24) 和 71.4% (5/ 7)，術(shù)后 ASDis 發(fā)生率分別為 3.6% (2/ 55)、16.7% (4/ 24) 和 57.1% (4/ 7)。ROC 曲線顯示 M-GAP 對 ASD 的預(yù)測有一定準(zhǔn)確性 (AUC=0.752，P＜ 0.001，95%CI：0.645～0.860)，對于 ASDis 同樣具有預(yù)測作用 (AUC=0.867，P＜ 0.001，95%CI：0.760～0.974) (圖 1、2)。Pearsonχ2檢驗(yàn)結(jié)果示 M-GAP 不同組間術(shù)后 ASD 發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=8.296，P=0.012) (表 3)，ASDis 發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=13.73，P=0.001) (表 4)。線性趨勢檢驗(yàn)結(jié)果表明不同評分結(jié)果間 ASD 以及 ASDis 的發(fā)生率存在線性上升趨勢 (χ2=8.487，P=0.004；χ2=15.702，P＜ 0.001) (圖 3、4)。

圖1 對 M-GAP 生成預(yù)測 ASD 發(fā)生應(yīng)用 ROC 曲線的 AUC 值判斷 M-GAP 的預(yù)測準(zhǔn)確性Fig.1 The accuracy of the M-GAP score to predict the incidence of ASD was analyzed using receiver operating characteristic (ROC)

圖2 對 M-GAP 生成預(yù)測 ASDis 發(fā)生應(yīng)用 ROC 曲線的 AUC 值判斷 M-GAP 的預(yù)測準(zhǔn)確性Fig.2 The accuracy of the M-GAP score to predict the incidence of ASDis was analyzed using receiver operating characteristic (ROC)

圖3 線性趨勢檢驗(yàn)示 M-GAP 評分 3 種評估結(jié)果的患者組間 ASD 發(fā)生率呈線性上升趨勢Fig.3 The linear trend test showed a linear increase in the incidence of adjacent segment degeneration among the three subgroups

表3 M-GAP 評分 3 種評估結(jié)果組間 ASD 發(fā)生率 (%) Tab.3 The incidence of adjacent segment degeneration among different groups (%)

表4 M-GAP 評分 3 種評估結(jié)果組間 ASDis 發(fā)生率 (%) Tab.4 The incidence of adjacent segment degeneration among different groups (%)

術(shù)前，ASDis 組 ODI 高于其余兩組 (P＜ 0.05)，而 3 組 VAS (腰、腿) 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)。末次隨訪時(shí) 3 組患者所有臨床功能評分均較術(shù)前有顯著改善 (P＜ 0.05)，而 ASDis 組 ODI、VAS (腰) 和 VAS (腿) 評分仍高于其余兩組 (P＜ 0.05) (表 5)。末次隨訪時(shí)，中等不協(xié)調(diào)及嚴(yán)重不協(xié)調(diào) ODI、VAS (腰) 和 VAS (腿) 評分均明顯高于協(xié)調(diào)組 (P＜ 0.05) (表 6)。

表5 不同組間患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的臨床功能評分Tab.5 The pre-operation and follow-up clinical functional scores of the three groups

表6 M-GAP 評分 3 種評估結(jié)果組間臨床功能評分Tab.6 Clinical functional scores among different groups

討 論

隨著腰椎后路固定融合技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，術(shù)后出現(xiàn) ASD 及 ASDis 問題引起了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。目前已有大量研究探討 ASD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，包括患者相關(guān)因素，如年齡、BMI ＞ 25、骨質(zhì)疏松、既往退變等，以及手術(shù)相關(guān)因素，如多節(jié)段融合、融合方式、廣泛減壓等[4-5,18]。

圖4 線性趨勢檢驗(yàn)示 M-GAP 評分 3 種評估結(jié)果的患者組間 ASDis 發(fā)生率呈線性上升趨勢Fig.4 The linear trend test showed a linear increase in incidence of adjacent segment disease among the three subgroups

近年來隨著對脊柱矢狀面研究的深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)脊柱 -骨盆參數(shù)失衡會(huì)增加 ASD 的發(fā)生。有研究表明，術(shù)前整體矢狀面失衡、術(shù)前以及術(shù)后較低的 LL、PI 與 LL 不匹配均與 ASD 顯著相關(guān)[4,8]。Matsumoto 等[4]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生 ASD 的患者術(shù)前 LL 較對照組明顯降低而 PT 明顯升高，術(shù)后 ASD 組與對照組相比胸椎后凸角 (thoracic kyphosis，TK) 與 LL 明顯降低，其中 50% 的 ASD 患者 SVA ≥ 50 mm，75% 的 ASD 患者 PI-LL ≥ 10°，作者認(rèn)為術(shù)前脊柱 -骨盆矢狀面失衡 (SVA ＞ 50 mm 及高 PT 值)、手術(shù)前后 LL、PI-LL 不匹配均與 ASD 顯著相關(guān)。Sun 等[17]隨訪了 153 例接受 TLIF 治療的患者，Logistic 回歸分析證實(shí)術(shù)前 PT ＞ 24.1° 和 TK ＞ 23.3° 是術(shù)后 ASD 的高危險(xiǎn)因素 (P＜ 0.05)。Fukaya 等[19]發(fā)現(xiàn)負(fù) L1鉛垂線的患者術(shù)后 ASD 的發(fā)生率為正 L1鉛垂線的 5.6 倍 (P＜ 0.05)，表明術(shù)前負(fù) L1鉛垂線增加了術(shù)后 ASD 的發(fā)生率。Yamasaki 等[20]提出脊柱 -骨盆矢狀面失衡的患者術(shù)后更易發(fā)生 ASD，Logistic 回歸分析顯示術(shù)前 PT ＞ 22.5° 的患者術(shù)后發(fā)生 ASD 是對照組的 5.1 倍 (P＜ 0.05)。Wang 等[9]認(rèn)為術(shù)前較低的 LL 和較高的 GT、SVA 與 ASDis 發(fā)生顯著相關(guān)，而矢狀面參數(shù)與 ASD 的發(fā)生無明顯相關(guān)性。Phan 等[8]通過一項(xiàng) Meta 分析研究得出矢狀面參數(shù) PT、SS、PI-LL 和 LL 可預(yù)測退行性疾病患者腰椎融合術(shù)后 ASD 的發(fā)生率。

但是這些研究都是基于單一或幾個(gè)矢狀面參數(shù)進(jìn)行的，忽略了脊柱整體矢狀面形態(tài)對 ASD 發(fā)生的影響。焦海斌等[21]對 51 例行 L4～5單節(jié)段融合患者資料研究發(fā)現(xiàn)，ASD 主要發(fā)生于 Roussouly 3、4 型，ASD 組 L4～5椎間角顯著低于無 ASD 組，作者認(rèn)為依據(jù) Roussouly 分型限定的各型腰椎的生物力學(xué)特征，建議在治療中恢復(fù)理想的角度，對于 3 型和 4 型患者，在進(jìn)行關(guān)節(jié)融合時(shí)，一個(gè)大的腰椎融合角度是必要的。Duan 等[22]對 174 例行 L4～5TLIF 患者進(jìn)行 2 年隨訪發(fā)現(xiàn)，ASD 的翻修率與 Roussouly 分型有相關(guān)性，其中 Roussouly 2 型翻修率最高。而 Chou 等[23]研究表明，Roussouly 分型與脊柱微創(chuàng)術(shù)后 ASD 的翻修率無明確相關(guān)性。雖然這些研究關(guān)注的是基于脊柱整體矢狀面形態(tài)對 ASD 發(fā)生的影響，但是 Roussouly 分型對 ASD 的預(yù)測作用忽略了局部矢狀面參數(shù)的影響。

GAP 評分是一項(xiàng)個(gè)性化的參數(shù)，其以 PI 為基準(zhǔn)，定義了其它脊柱骨盆矢狀面參數(shù)的理想值相對 PI 的線性關(guān)系，以更好地預(yù)測脊柱畸形術(shù)后機(jī)械性并發(fā)癥以及功能評分的改善[11]。研究表明 GAP 評分描述了 3 種不同的形態(tài)，分別對脊柱生物力學(xué)有不同的影響，對整體 ASD 的發(fā)生率有低的預(yù)測作用，對于 ASDis 有中度的預(yù)測作用[9]，分析原因?yàn)椋菏紫?，脊?-骨盆矢狀面序列對 ASD 的發(fā)生影響有限，部分 ASD 患者脊柱 -骨盆矢狀面序列是平衡的；其次，ASD 的發(fā)生與 LDI 無相關(guān)性，因脊柱形態(tài)不同，不能簡單把 L4～S1定義為下腰椎，L1～3定義為上腰椎，所以計(jì)算 GAP 評分預(yù)測 ASD 時(shí)納入 LDI 是不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?；最后，作者發(fā)現(xiàn) GAP 評分中年齡因素在無 ASD 組與 ASD 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且僅有 13 例發(fā)生 ASDis，削弱了統(tǒng)計(jì)結(jié)果的有效性，作者還發(fā)現(xiàn) GAP 不協(xié)調(diào)組 ODI、VAS 評分明顯高于協(xié)調(diào)組[9]，這與本研究結(jié)果是一致的，也進(jìn)一步證實(shí)了腰椎融合術(shù)后脊柱骨盆序列與功能評分有相關(guān)性[4,17]。總體來講脊柱 -骨盆矢狀面參數(shù)失衡為 ASD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，尤其對于 ASDis 的發(fā)生有一定預(yù)測作用。

馬鴻儒等[12]通過測量中老年健康志愿者 (50～70 歲) 脊柱矢狀面參數(shù)，得出線性回歸方程為 SS=0.40×PI+12、LL=0.46×PI+22 和 GT=0.46× PI -5，修正 GAP 評分為 M-GAP 評分，認(rèn)為 GAP 評分對于成人脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后機(jī)械性并發(fā)癥的預(yù)測能力較差，M-GAP 評分可較好地適用于國人脊柱側(cè)凸患者，本團(tuán)隊(duì)經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)根據(jù) M-GAP 評分制訂個(gè)性化的術(shù)前計(jì)劃可以降低脊柱畸形矯形術(shù)后機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。

但目前國內(nèi)外無研究表明 M-GAP 對于 TLIF 術(shù)后 ASD 的發(fā)生是否具有預(yù)測作用。本研究發(fā)現(xiàn) M-GAP 評分對于 ASD (AUC=0.752，P＜ 0.001，95%CI：0.645～0.860) 以及 ASDis (AUC=0.867，P＜ 0.001，95%CI：0.760～0.974) 均有一定預(yù)測作用。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性的單中心研究，且入組病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，目前國內(nèi)外相關(guān)研究較少，M-GAP 評分的有效性需要進(jìn)一步驗(yàn)證；其次，同 GAP 評分一樣，M-GAP 評分本身存在一定局限性，是否需要納入 ASD 相關(guān)其它因素，如術(shù)前鄰近節(jié)段退變程度、合并內(nèi)科疾病等有待進(jìn)一步研究，應(yīng)通過多元線性回歸分析，篩選出危險(xiǎn)因素然后再對 GAP 評分進(jìn)行糾正得出 M-GAP 評分的參數(shù)，再進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。而且，本研究所使用的 M-GAP 評分[12]中理想矢狀面參數(shù)計(jì)算方法所納入的中老年健康志愿者僅有 67 名，所得線性回歸方程有待大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，M-GAP 評分對于腰椎融合術(shù)后 ASD 及 ASDis 的發(fā)生有預(yù)測作用，術(shù)前根據(jù) M-GAP 評分設(shè)定脊柱 -骨盆矢狀面參數(shù)，有助于減少 ASD 及 ASDis 的發(fā)生。