SRS-Schwab Ⅴ 級截骨在椎體強(qiáng)化術(shù)后傷椎再骨折伴脊髓損傷翻修術(shù)中的應(yīng)用

高博 吳繼功 馬華松 邵水霖 陳志明 張樂樂 李海俠 王加旭 黃世博

第七次全國人口普查公報顯示，我國 60 歲及以上人口占比 18.70%，其中 65 歲及以上人口占比達(dá) 13.5%。隨著全國人口不斷老齡化，尤其是在絕經(jīng)后女性及老年男性人群中，骨質(zhì)疏松癥患者日益增加。在我國 65 歲以上人群中，骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到 32.0%[1]，其導(dǎo)致的脆性骨折以脊柱最常受累[2]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 (osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF) 可引起疼痛、后凸畸形、活動受限，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者無法下床活動，產(chǎn)生肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而縮短患者的壽命。

經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù) (percutaneous vertebral augment-ation，PVA) 主要包含經(jīng)皮椎體成形術(shù) (percutaneous vertebroplasty，PVP) 和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) (percutaneous kyphoplasty，PKP)，目前已被廣泛應(yīng)用于 OVCF 的手術(shù)治療，可即刻強(qiáng)化骨折椎體，具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛緩解顯著等優(yōu)點。但是 OVCF 患者行椎體強(qiáng)化術(shù)后仍有可能發(fā)生椎體再骨折[3]。其中傷椎發(fā)生再骨折原因可能與年齡、低骨密度、椎體裂隙征 (intravertebral cleft，IVC) 等有關(guān)[4-5]。其翻修手術(shù)較為復(fù)雜，尤其是伴有脊髓壓迫、神經(jīng)功能受損時，將嚴(yán)重影響患者生活自理能力，手術(shù)難度較大。本研究回顧性分析于我院行 PKP 術(shù)后發(fā)生傷椎再骨折合并脊髓損傷并應(yīng)用 SRS-Schwab Ⅴ 級截骨行翻修手術(shù)的患者，探討其療效、安全性及并發(fā)癥情況，報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者年齡：女性 ＞ 55 歲，男性 ＞ 60 歲；(2) 初次骨折符合 OVCF 診斷，且無脊髓壓迫癥狀者；(3) 明確適應(yīng)證后行 PKP，術(shù)后骨折部位疼痛獲得明顯緩解，經(jīng)過長短不等的疼痛緩解期之后已行骨水泥強(qiáng)化的傷椎發(fā)生再骨折，再次出現(xiàn)明顯疼痛且合并脊髓壓迫損傷癥狀，同時結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，包括 X 線傷椎高度進(jìn)一步壓縮、上下終板形態(tài)較初次骨折發(fā)生變化、CT 顯示椎體骨折形態(tài)較初次發(fā)生變化、MRI 顯示水腫信號范圍增大等，且根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)明確脊髓致壓原因是再發(fā)骨折產(chǎn)生的壓迫者；(4) 再骨折無嚴(yán)重外傷或僅有輕微外傷因素者；(5) 翻修手術(shù)行單純后路一期截骨手術(shù)治療，手術(shù)方法采用 SRS-Schwab Ⅴ 級截骨[6]者；(6) 隨訪 1 年以上，病歷及隨訪資料完整者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 非 OVCF 患者；(2) 影像學(xué)表現(xiàn)為骨水泥滲漏或移位導(dǎo)致的脊髓壓迫者；(3) 因脊髓型頸椎病、胸椎管狹窄、腰椎管狹窄等脊柱退行性疾病導(dǎo)致的脊髓壓迫者；(4) 感染、原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致脊髓壓迫者；(5) 采用其它手術(shù)方式進(jìn)行翻修者；(6) 合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或惡性腫瘤等，無法耐受翻修手術(shù)者。

二、一般資料

2013 年 4 月至 2020 年 12 月我中心行 PKP 治療 OVCF 患者共 982 例，發(fā)生傷椎再骨折 52 例 (5.3%)，其中合并脊髓壓迫損傷癥狀并符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的 9 例納入研究。男 6 例，女 3 例，年齡 69～86 歲，平均 (75.56±5.87) 歲 (表 1)。手術(shù)前均行雙能 X 線骨密度 (dual energy X-ray absorptiometry，DXA) 測試、X 線、CT 平掃及三維重建、MRI 平掃，明確再發(fā)骨折及脊髓壓迫情況。傷椎再骨折時間為 (32.22±24.9) 天，評判方式為 PKP 術(shù)后原有疼痛緩解后再次出現(xiàn)傷椎區(qū)域明顯疼痛加重時距離 PKP 手術(shù)日的天數(shù)，并且在后續(xù)的影像學(xué)檢查中證實出現(xiàn)傷椎高度降低、形態(tài)學(xué)變化及 MRI 新發(fā)骨折表現(xiàn)。PKP 術(shù)前平均骨密度 T 值 -2.9±0.24。6 例 PKP 術(shù)前有 IVC。9 例 PKP 均為單側(cè)穿刺，骨水泥注入量 (3.78±0.53) ml，其中 3 例有骨水泥側(cè)方、前方或椎間隙內(nèi)滲漏，無椎管內(nèi)滲漏。翻修術(shù)前合并肺部感染 3 例，合并下肢肌間靜脈血栓 2 例，合并壓瘡 3 例，分別采取抗感染、抗凝及換藥等治療，待病情控制后行翻修手術(shù)。術(shù)前神經(jīng)功能損害 Frankel 分級 B 級 1 例，C 級 5 例，D 級 3 例。

表1 9 例傷椎再骨折伴脊髓損傷患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of 9 patients with refracture of injured vertebrae and spinal cord injury

三、手術(shù)方法

手術(shù)均在全身麻醉及氣管插管下進(jìn)行，取俯臥位。手術(shù)全程在體感誘發(fā)電位及運動誘發(fā)電位聯(lián)合監(jiān)測下進(jìn)行。手術(shù)方式均采用后路 SRS-Schwab Ⅴ 級截骨。后正中縱向切口顯露，按術(shù)前計劃完成椎弓根螺釘植入，一般融合節(jié)段選擇為截骨椎體近端及遠(yuǎn)端各 3～4 個椎體。完整切除再骨折椎體的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，咬除黃韌帶，顯露硬膜及神經(jīng)根，沿椎弓根外緣向椎體前外側(cè)剝離，保護(hù)神經(jīng)根、脊髓，沿椎弓根內(nèi)緣剝離，顯露椎體后緣，對側(cè)臨時棒固定，以骨刀、超聲骨刀、反向刮匙等工具完整截除椎體骨質(zhì)，清除骨水泥團(tuán)塊，必要時可切斷 T12以上神經(jīng)根并結(jié)扎，以利于椎體截骨或骨水泥團(tuán)塊取出。切除上下椎間盤并刮除上下軟骨終板。測量并修剪合適長度和寬度的鈦網(wǎng)，充分植入自體骨或自體骨混合同種異體骨后置入椎體間，探查硬膜無受壓后將合適長度的縱向連接棒適當(dāng)預(yù)彎后植入，適當(dāng)加壓合攏后鎖緊尾帽。C 型臂 X 線機(jī)透視確定鈦網(wǎng)位置。于融合節(jié)段后柱進(jìn)行去皮質(zhì)植骨床準(zhǔn)備，自體骨或自體骨混合同種異體骨植骨融合，并根據(jù)情況增加衛(wèi)星棒、橫連桿固定。術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，并輔助神經(jīng)營養(yǎng)及高壓氧療、功能康復(fù)訓(xùn)練等治療，佩戴保護(hù)性支具 3～6 個月。

四、觀察指標(biāo)

記錄翻修手術(shù)時間、出血量，測量翻修術(shù)前、術(shù)后及隨訪時的局部后凸 Cobb’s 角，記錄疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)、Oswestry 功能障礙指數(shù) (oswestry disability index，ODI)。觀察手術(shù)并發(fā)癥及出院時、隨訪期間的神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示。術(shù)前、術(shù)后及隨訪時的 VAS 評分、ODI 以及影像學(xué) Cobb’s 角數(shù)值測量結(jié)果對比采用配對t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

再骨折及脊髓壓迫位置位于 T113 例，T125 例，L11 例。手術(shù)時間 310～452 min，平均 (381.67± 45.33) min，術(shù)中出血量 600～1600 ml，平均 (1138.89±317.79) ml。隨訪時間 14～58 個月，平均 (34.78±13.28) 個月。翻修術(shù)后和隨訪時的局部后凸 Cobb’s 角較術(shù)前均有顯著改善 (表 2)。

翻修術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)電生理監(jiān)測事件 3 例，術(shù)中馬上停止操作尋找原因：1 例因截骨操作時平均動脈壓偏低導(dǎo)致，予加快補(bǔ)液及輸血等處理，提升血壓后電生理監(jiān)測恢復(fù)至術(shù)前基準(zhǔn)水平；2 例因截骨后出現(xiàn)遠(yuǎn)端椎體部分脫位，脊髓受壓所致，予調(diào)整固定棒提拉截骨遠(yuǎn)端，并部分?jǐn)U大椎板減壓范圍后逐漸恢復(fù)。

所有患者翻修術(shù)后均獲得不同程度的疼痛癥狀及神經(jīng)功能改善 (表 1)，其中 4 例隨訪階段恢復(fù)至 Frankel E 級，5 例恢復(fù)至 Frankel D 級。翻修術(shù)后和末次隨訪時的 VAS 評分及 ODI 較術(shù)前均有顯著改善 (表 2，有再次翻修手術(shù)的病例為之前隨訪期間達(dá)到的最高評分)。

表2 翻修術(shù)前、術(shù)后及隨訪的后凸 Cobb’s 角、VAS 評分及 ODI (，n=9)Tab.2 The kyphosis Cobb’s angle,VAS and ODI score before and after revision surgery and during the follow-up (,n=9)

表2 翻修術(shù)前、術(shù)后及隨訪的后凸 Cobb’s 角、VAS 評分及 ODI (，n=9)Tab.2 The kyphosis Cobb’s angle,VAS and ODI score before and after revision surgery and during the follow-up (,n=9)

注：a翻修術(shù)后與術(shù)前比較；b隨訪時與術(shù)前比較Notice: aComparison between post-revision and pre-revision;bComparison between follow-up and pre-revision

手術(shù)近期并發(fā)癥包括：1 例 (11.1%) 出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)中予硬膜修補(bǔ)、嚴(yán)密縫合，術(shù)后臥床，局部加壓 2 周后愈合；3 例 (33.3%) 出現(xiàn)不同程度胸腔積液，均應(yīng)用補(bǔ)充白蛋白、利尿及無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助呼吸后胸腔積液消失，未行胸腔閉式引流；1 例 (11.1%) 合并 2 型糖尿病的患者出現(xiàn)傷口愈合不良，予清創(chuàng)縫合后痊愈。

遠(yuǎn)期再手術(shù)患者 2 例 (22.2%)：早期行翻修手術(shù)的 3 例未使用骨水泥強(qiáng)化螺釘，其中 2 例隨訪過程中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動，其中 1 例多個螺釘松動且合并腰背部頑固性疼痛，于翻修術(shù)后 6 個月再次行翻修手術(shù)，全部更換骨水泥強(qiáng)化螺釘固定，術(shù)后疼痛明顯改善；1 例合并帕金森病患者，因軀干前傾及側(cè)方傾斜體征導(dǎo)致脊柱矢狀位及冠狀位嚴(yán)重失平衡，于翻修術(shù)后 8 個月再次翻修，延長融合節(jié)段至髂骨，術(shù)后恢復(fù)良好，目前仍繼續(xù)隨訪中。典型病例見圖 1。

圖1 患者，男，73 歲，T11、T12 OVCF a～h：第 1 次 PKP 手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)；i～o：翻修術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)，T12 再骨折伴脊髓壓迫，后凸明顯加重，F(xiàn)rankel B 級，CT 掃描可見骨水泥后上方骨折塊后移，MRI 可見 T12 高信號，脊髓明顯受壓；p、q：翻修術(shù)中，可見骨水泥呈團(tuán)塊狀，與周圍骨質(zhì)錨合不良；r～v：翻修術(shù)后及隨訪影像學(xué)表現(xiàn)，X 線片及 CT 重建可見后凸明顯改善，內(nèi)固定無松動移位，融合良好，神經(jīng)功能恢復(fù)至 Frankel D 級Fig.1 A 73-year-old male with T11 and T12 OVCF a -h: Preoperative and postoperative imaging of the primary PKP; i - o: Imaging findings before revision,including T12 refracture with spinal cord compression, significantly aggravated kyphosis, neurological function Frankel grade B, backward move of the fracture fragment above the bone cement,T12 high signal on MRI and obviously compressed spinal cord;p -q: In the revision surgery,the bone cement was seen as a mass,which was poorly anchored with the surrounding bone;r -v: Post-revision surgery and follow-up imaging showed that the kyphosis angle was significantly corrected by X-ray and CT reconstruction, the internal fixation was not loose and displaced, the fusion was good,and the nerve function recovered to Frankel grade D

討 論

一、椎體強(qiáng)化術(shù)后傷椎再骨折的原因

OVCF 患者行 PKP 或 PVP 等椎體強(qiáng)化術(shù)后發(fā)生再骨折或再塌陷現(xiàn)象并不少見，尤其在東亞人群中。Dai 等[3]在對 OVCF 患者行 PKP 及 PVP 術(shù)后發(fā)生再骨折的危險因素進(jìn)行系統(tǒng)回顧研究時發(fā)現(xiàn)，滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的 23 篇文獻(xiàn)中 22 篇報道來自于東亞國家。對于再塌陷或再骨折的評判，部分學(xué)者以影像學(xué)測量為標(biāo)準(zhǔn)，包括定義骨水泥強(qiáng)化的椎體高度下降 4 mm 以上[7-8]，或椎體高度降低 1 mm 以上，同時伴有后凸角度增大超過 3° 為標(biāo)準(zhǔn)[9-11]，以及傷椎高度下降 2 mm 以上為標(biāo)準(zhǔn)[12]等。根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)報道的再骨折或再塌陷率在 9.7%～37.7% 不等。另一些學(xué)者則結(jié)合臨床癥狀，如傷椎部位再次出現(xiàn)持續(xù)疼痛，同時伴有影像學(xué)表現(xiàn)為評判標(biāo)準(zhǔn)，報道的再骨折率為 3.21%[13]，相對較低。筆者認(rèn)為骨水泥強(qiáng)化的傷椎再骨折評判標(biāo)準(zhǔn)不同于再塌陷或再壓縮，后者的椎體高度變化可能為骨質(zhì)疏松本身的疾病進(jìn)程或者骨水泥自身形變等綜合因素所致，但再骨折的定義應(yīng)該包含傷椎部位疼痛等臨床癥狀，故本研究對再骨折時間的定義以傷椎區(qū)域出現(xiàn)臨床癥狀為主要標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合后續(xù)的影像學(xué)表現(xiàn)證實。

對于骨水泥強(qiáng)化后傷椎再骨折的原因，既往研究結(jié)果主要與傷椎部位、IVC 以及骨水泥分布等因素有關(guān)。Yu 等[14]的系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)受累椎體位于胸腰段是骨水泥強(qiáng)化后椎體再塌陷的主要危險因素之一，可能與胸腰段區(qū)域承受的載荷力度較大有關(guān)。另外，椎體成形術(shù)前存在 IVC 也是多個研究發(fā)現(xiàn)的骨水泥強(qiáng)化椎體再骨折的危險因素之一[4,9,13-15]。IVC 一直以來被認(rèn)為是 Kümmell 病的典型影像學(xué)表現(xiàn)，但 IVC 在普通 OVCF 患者中亦非少見[16]。一旦出現(xiàn) IVC，提示傷椎中存在硬化的骨面或骨壞死[17]，此時行骨水泥強(qiáng)化術(shù)，尤其是 PKP，更加容易使骨水泥呈團(tuán)塊狀分布[18]，骨水泥與松質(zhì)骨面的錨合不良，無法均勻滲透，骨水泥界面至上下終板的位置較遠(yuǎn)[5,11]，均是傷椎發(fā)生再骨折的危險因素。本組發(fā)生再骨折的病例中有 6 例在初次椎體強(qiáng)化術(shù)前有 IVC，占據(jù)較高比例。其中間隔時間最短的術(shù)后 5 天即出現(xiàn)再發(fā)疼痛，并迅速進(jìn)展為脊髓不完全損傷癥狀，因此筆者認(rèn)為存在 IVC 的患者行 PKP 后，未與松質(zhì)骨良好錨合的骨水泥團(tuán)塊反而更易形成假關(guān)節(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致上下方骨折塊的位移，從而更易產(chǎn)生脊髓壓迫。

二、翻修手術(shù)的策略

一旦發(fā)生骨水泥強(qiáng)化傷椎再骨折，尤其是合并脊髓壓迫損傷癥狀時，翻修手術(shù)具有較高難度及風(fēng)險。除了患者年齡較大以及合并基礎(chǔ)疾病等麻醉及手術(shù)風(fēng)險因素外，翻修手術(shù)必須同時獲得解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形及穩(wěn)定的固定融合等目標(biāo)。因此，后路減壓、截骨矯形及內(nèi)固定術(shù)是此類患者的主要翻修方式。按照 SRS-Schwab 的后路截骨手術(shù)分級方法，Ⅰ～Ⅱ 級截骨對此類患者無脊髓減壓作用，不適宜應(yīng)用。Ⅲ 級 (pedicle subtraction osteotomy，PSO) 及 Ⅳ 級截骨是陳舊性 OVCF 合并后凸畸形時常用的截骨矯形方式[19-21]。但根據(jù)筆者經(jīng)驗，在 OVCF 骨水泥強(qiáng)化傷椎再骨折且合并脊髓壓迫的病例中，其致壓因素多數(shù)是骨水泥 -骨面錨合不良后，骨水泥周邊的少量骨質(zhì)連同終板 -椎間盤復(fù)合體發(fā)生移位。因此 Ⅲ 級截骨雖然可以大部分清除經(jīng)椎弓根通道填充的骨水泥及周邊骨質(zhì)，但仍難以清除壓迫脊髓的終板 -椎間盤復(fù)合體。且殘留骨質(zhì)經(jīng)合攏后骨性愈合的概率較低，容易再次形成假關(guān)節(jié)。同理，Ⅳ 級截骨雖能更好地解決脊髓壓迫，但因未將椎體上下終板及椎間盤同時切除，且將再骨折傷椎中的骨水泥清除后，殘余骨質(zhì)質(zhì)量較差，同樣有較大概率形成假關(guān)節(jié)，失去了 Ⅳ 級截骨保留椎體一端骨質(zhì)的意義。另外 Ⅲ～Ⅳ 截骨均為加壓合攏短縮截骨，可能造成脊髓褶皺，加重神經(jīng)損傷癥狀。因此筆者建議對于骨水泥強(qiáng)化后再骨折的患者，如合并脊髓壓迫，可直接采用 Schwab Ⅴ 級截骨方式，通過完整的傷椎骨質(zhì)及骨水泥、椎間盤的切除，并通過前方支撐及良好充足的植骨，在改善后凸畸形及解除脊髓壓迫的同時，更易實現(xiàn)骨性 融合[22]。

因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗也是此類患者面臨的另一難題。目前的主要解決方法是采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘技術(shù)，可明顯增加螺釘把持力度[23]。本組中早期的 3 例未常規(guī)使用骨水泥強(qiáng)化螺釘，其中 2 例在隨訪過程中發(fā)生螺釘松動，1 例因多個螺釘松動導(dǎo)致頑固性疼痛癥狀，再次行翻修手術(shù)更換為骨水泥強(qiáng)化螺釘，效果良好。后期的 6 例均常規(guī)使用骨水泥強(qiáng)化螺釘，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動。強(qiáng)化方式分為兩種，一種為骨水泥灌注后普通椎弓根螺釘植入法，另一種為空心骨水泥螺釘植入后再注入骨水泥法。Chen 等[24]研究發(fā)現(xiàn)在骨水泥使用量相同的條件下，前者比后者把持力更強(qiáng)。本組病例中兩種強(qiáng)化方式均有使用，筆者認(rèn)為無論哪種方式都可以達(dá)到明顯增加內(nèi)固定強(qiáng)度的效果。另外，骨質(zhì)疏松患者椎體截骨后重建使用鈦網(wǎng)支撐容易發(fā)生鈦網(wǎng)下沉，而相鄰椎體經(jīng)骨水泥螺釘強(qiáng)化后可在一定程度上防止此類并發(fā)癥，同時聯(lián)合使用衛(wèi)星棒技術(shù)，可以最大限度減少內(nèi)固定失敗的概 率[25]。但最終融合效果仍需長期隨訪觀察確定。

對于翻修手術(shù)的固定節(jié)段，一般認(rèn)為最少需要截骨椎體的遠(yuǎn)近端各 2 個節(jié)段及以上的椎弓根螺釘固定[22,26]?？紤]到骨質(zhì)疏松程度，本組病例融合節(jié)段選擇為截骨椎體上下方最少 3 個節(jié)段。但在一些特殊病例中，這樣的固定節(jié)段仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期脊柱失平衡，比如帕金森病患者。帕金森病患者中出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥及 OVCF 的比例較正常人群更高[27]，且常伴有平衡障礙，并具有軀干前傾及側(cè)方傾斜的特殊體征 (Pisa 綜合征)[28]，因此如果固定節(jié)段較短，極易產(chǎn)生脊柱矢狀位及冠狀位失平衡，有較高的翻修率[29-30]。本組病例中有 3 例合并帕金森病，其中 1 例在截骨手術(shù)時選擇融合遠(yuǎn)近端 3～4 個節(jié)段椎體，但隨訪過程中發(fā)生矢狀位及冠狀位嚴(yán)重失平衡，進(jìn)而再次翻修延長融合至髂骨，后續(xù)隨訪效果良好。因此對于合并帕金森病的再骨折病例，筆者建議初次內(nèi)固定手術(shù)即選擇長節(jié)段固定融合[31]。

三、再骨折的預(yù)防

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨代謝失衡、骨量丟失、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征的全身性疾病，因此 OVCF 再骨折的預(yù)防需要從綜合途徑著手，包括改變不良生活習(xí)慣 (如吸煙)、調(diào)整飲食以及抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用等。近年來地舒單抗、特立帕肽等藥物的使用已初步證實可以更有效地改善 OVCF 患者骨質(zhì)疏松程度，減少再骨折發(fā)生[32]。而對于植入內(nèi)固定的骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用新型抗骨質(zhì)疏松藥物治療也可以一定程度上減少內(nèi)植物松動等并發(fā)癥。筆者所在中心近年來也對無藥物禁忌證的 OVCF 患者應(yīng)用唑來膦酸、地舒單抗及特立帕肽等抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合的長程序貫治療，結(jié)合骨水泥強(qiáng)化螺釘?shù)氖褂?，本組后期的患者未再出現(xiàn)內(nèi)固定失敗相關(guān)并發(fā)癥。另一方面，OVCF 初次手術(shù)方式的選擇及適應(yīng)證的把握至關(guān)重要。對此，2018 年德國骨科及創(chuàng)傷協(xié)會提出了脊柱胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折的分型及治療建議[33-34]。其中 1 型及 2 型骨折符合典型 OVCF 的定義，為椎體輕度壓縮，后壁受累 ＜ 20%，在保守治療無效的情況下，適合行 PKP 或 PVP 治療。而椎體壓縮明顯、后壁受累 ＞ 20% 且伴有終板損傷的 3 型骨折，不建議單純應(yīng)用骨水泥強(qiáng)化術(shù)，推薦聯(lián)合使用后路內(nèi)固定治療。4 型及 5 型骨折已經(jīng)不在壓縮骨折的范疇。因此筆者建議，對于椎體高度嚴(yán)重丟失，或伴有 IVC，尤其是術(shù)前從臥位過伸位 X 線片可見 IVC 部位假關(guān)節(jié)活動跡象的 OVCF 患者，避免初次手術(shù)單純行骨水泥強(qiáng)化術(shù)，可輔助后路經(jīng)皮微創(chuàng)骨水泥椎弓根螺釘內(nèi)固定，同時行傷椎 PKP 或 PVP，一定程度上可避免局部假關(guān)節(jié)、失穩(wěn)導(dǎo)致的后凸畸形加重、骨折塊移位及脊髓壓迫等發(fā)生。

綜上所述，對于椎體強(qiáng)化術(shù)后傷椎再骨折伴脊髓損傷的患者，應(yīng)用 SRS-Schwab Ⅴ 級截骨方式進(jìn)行翻修，可有效改善脊髓壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，手術(shù)療效滿意，在熟練掌握手術(shù)技術(shù)的情況下可以開展。后期再手術(shù)的主要原因包括內(nèi)固定松動及脊柱失平衡等，通過骨水泥強(qiáng)化螺釘?shù)氖褂靡约霸谔厥獠±醒娱L固定融合節(jié)段等方式可獲得良好效果。本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)較少，隨訪時間較短，有一定局限性，亟待多中心、大樣本、長期隨訪的后續(xù)研究。