農(nóng)村地區(qū)中老年2型糖尿病合并結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者正念水平對(duì)心理健康的影響

戴振威 張浩然 荊舒 肖偉軍 王浩 黃依漫 陳旭 付佳琪 吳奕錦 高磊 蘇小游

全球約有1/4的人口存在結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)，并有發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，有效治療和干預(yù)可預(yù)防64%的LTBI者發(fā)展為結(jié)核病[1-2]。糖尿病患者和中老年人群是結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)感染和發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)人群。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2～3倍，成人結(jié)核病發(fā)病者中約15%與T2DM因素有關(guān)，糖化血紅蛋白水平每增加1%，MTB感染率就會(huì)增加1.13倍[3-4]。合并結(jié)核病的T2DM患者不僅無(wú)法獲得較好的抗結(jié)核治療效果，其血糖控制也會(huì)受到影響[5]。以結(jié)核病和糖尿病為代表的傳染病和慢性非傳染病的雙重負(fù)擔(dān)將成為未來(lái)我國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重大挑戰(zhàn)。農(nóng)村人口由于衛(wèi)生狀況和營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，抵抗力下降，是我國(guó)結(jié)核病和LTBI高發(fā)的重點(diǎn)人群。我國(guó)70%以上的結(jié)核病患者來(lái)自農(nóng)村，而農(nóng)村人口中約有40%存在MTB感染，且感染率隨年齡的增加而升高[6-7]。因此，在農(nóng)村地區(qū)針對(duì)中老年糖尿病合并LTBI者開展包括預(yù)防性治療在內(nèi)的綜合防控策略具有重要的公共衛(wèi)生意義。由于結(jié)核病的傳染性、反復(fù)發(fā)作性和結(jié)局的不確定性，LTBI者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、污名化等心理問(wèn)題[8-9]。此外，糖尿病合并LTBI者還面臨糖尿病終身管理和高并發(fā)癥發(fā)生率所導(dǎo)致的焦慮和抑郁等，其心理健康問(wèn)題可能更為嚴(yán)重，不利于患者疾病的控制，需要進(jìn)行有效干預(yù)[10]。正念干預(yù)已被證明可以改善多種慢性病患者的心理健康和疾病結(jié)局[11]。研究顯示，正念干預(yù)不僅可以降低T2DM患者抑郁、焦慮、壓力等負(fù)性情緒，客觀上還可以改善其生活質(zhì)量及血糖和糖化血紅蛋白水平[12]。在傳染性呼吸道疾病中，尚未發(fā)現(xiàn)正念干預(yù)對(duì)LTBI者心理健康的影響，但已有研究表明正念水平可通過(guò)焦慮的中介作用對(duì)新型冠狀病毒肺炎康復(fù)者的抑郁癥狀產(chǎn)生影響[13]。目前已有國(guó)內(nèi)研究團(tuán)隊(duì)在河南省中牟縣的中老年人群中開展LTBI篩查及干預(yù)[6-7]。筆者將基于既往隊(duì)列調(diào)查河南省中牟縣農(nóng)村中老年T2DM患者LTBI的流行情況，了解T2DM合并LTBI人群的焦慮和抑郁狀況，探索該群體中正念水平對(duì)抑郁的影響及焦慮的中介效應(yīng)，為減少T2DM合并LTBI人群的焦慮和抑郁問(wèn)題及在心理學(xué)角度完善疾病防控措施提供參考。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象：采用便利抽樣的方法，于2021年11月2—12日，選取河南省中牟縣農(nóng)村地區(qū)的469例中老年T2DM患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～65周歲登記在冊(cè)的臨床確診T2DM患者；②若為女性，應(yīng)為非孕期及哺乳期；③空腹血糖不低于7.0 mmol/L或糖化血紅蛋白不低于6.5%者；④可獨(dú)立配合完成各種量表測(cè)評(píng)及相應(yīng)的檢測(cè)(如空腹血糖，糖化血紅蛋白)者；⑤本人簽署知情同意書并配合完成全部研究?jī)?nèi)容。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核病現(xiàn)患或既往有結(jié)核病病史者；②嚴(yán)重疾病(如惡性腫瘤)患者，免疫缺陷病或使用免疫抑制劑患者，或有嚴(yán)重的神經(jīng)和精神障礙者；③聾啞殘疾、行動(dòng)不便等無(wú)完全行為能力者；④不能配合試驗(yàn)或不能承諾完成整個(gè)研究周期者，以及研究者判斷不適合參加本研究的其他情況。本研究已通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院倫理委員會(huì)審批(批件號(hào)：CAMS&PUMC-IEC-2022-006)，研究對(duì)象均自愿參加本研究并知情同意。

2.調(diào)查方法：本次調(diào)查由團(tuán)隊(duì)招募的專業(yè)調(diào)查員利用紙質(zhì)問(wèn)卷調(diào)查完成。每份問(wèn)卷開頭設(shè)置知情同意書，符合標(biāo)準(zhǔn)的受試者簽署知情同意書后方開始調(diào)查。招募知曉當(dāng)?shù)胤窖缘恼{(diào)查員并對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)問(wèn)卷中的每道題目設(shè)置統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)供調(diào)查員對(duì)受試者進(jìn)行提問(wèn)，并由調(diào)查員根據(jù)受試者回答情況進(jìn)行問(wèn)卷填寫，調(diào)查員和審核員在每份問(wèn)卷結(jié)尾處簽字后，視為該受試者調(diào)查完畢。利用EpiData 3.1軟件進(jìn)行問(wèn)卷雙錄入核查，以確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。最終回收問(wèn)卷484份，有效問(wèn)卷469份，有效回收率為96.9%。同時(shí)，采集外周血樣本進(jìn)行γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon-gamma release assay，IGRA)，空腹血糖和糖化血紅蛋白等檢測(cè)；并通過(guò)肺結(jié)核可疑臨床癥狀調(diào)查、胸部影像學(xué)檢測(cè)和病原學(xué)檢查排除活動(dòng)性肺結(jié)核疑似和現(xiàn)患患者。

3.調(diào)查內(nèi)容：(1)一般資料問(wèn)卷：自行設(shè)計(jì)，包括調(diào)查對(duì)象年齡、性別、教育水平、家庭年收入、吸煙史、過(guò)去12個(gè)月飲酒情況、是否高血壓等。世界衛(wèi)生組織建議年齡60歲以上定義為“老年人”[14]。因此，筆者以60歲為分界將年齡劃分為二分類變量，即：分為中年組(45～60歲)和老年組(>60歲)。性別分為“男性”和“女性”兩類。教育水平分為“小學(xué)及以下”和“小學(xué)以上”兩類；家庭年收入分為“≤20 000元”和“>20 000元”兩類；吸煙史為目前正在吸煙或已戒煙<6個(gè)月；過(guò)去12個(gè)月飲酒情況，只要在過(guò)去12個(gè)月有飲酒行為，即為“是”。(2)五條目正念注意覺(jué)知量表(Five-item Mindful Awareness Attention Scale，MAAS-5)：該量表為由Brown和Ryan[15]于2003年編制的含有15個(gè)條目的正念注意覺(jué)知量表，經(jīng)Caycho-Rodríguez等[16]根據(jù)其心理測(cè)量學(xué)特征精簡(jiǎn)為5個(gè)條目而成，用于測(cè)量過(guò)去2周內(nèi)個(gè)體的正念水平。各條目均采用Likert 6級(jí)計(jì)分法，“幾乎從不”計(jì)1分，“很少”計(jì)2分，“偶爾”計(jì)3分，“有時(shí)”計(jì)4分，“經(jīng)?！庇?jì)5分，“幾乎總是”計(jì)6分。總分越低提示正念水平越高。筆者對(duì)英文量表進(jìn)行翻譯和回譯，并通過(guò)專家驗(yàn)證，形成中文版MAAS-5(5個(gè)條目分別為“我做事情時(shí)不注意自己正在做什么”“我匆匆忙忙地干完事情但沒(méi)有真正關(guān)注它們”“我太關(guān)注結(jié)果，而不關(guān)注得到結(jié)果的方法”“我會(huì)不自覺(jué)地做一些事情”“我發(fā)現(xiàn)自己做事情時(shí)會(huì)走神”)。本研究對(duì)該量表結(jié)果進(jìn)行反向計(jì)分后進(jìn)行分析。本研究中該量表Cronbachα系數(shù)為0.935。(3)廣泛性焦慮障礙量表：該量表由Spitzer等[17]于2006年編制，用于測(cè)量過(guò)去2周內(nèi)個(gè)體的焦慮水平。共包含7個(gè)條目(分別為“感到緊張、不安或煩躁”“無(wú)法停止或控制擔(dān)憂”“過(guò)分擔(dān)憂不同的事情”“難以放松”“心緒不寧以至坐立不安”“容易心煩或易怒”“感到害怕，覺(jué)得要發(fā)生可怕的事情”)，各條目均采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，“完全沒(méi)有”計(jì)0分，“有幾天”計(jì)1分，“一半以上的天數(shù)”計(jì)2分，“幾乎每天”計(jì)3分。總分越高提示焦慮水平越高，其中，總分大于4分提示存在焦慮。本研究中該量表Cronbachα系數(shù)為0.923。(4)患者健康問(wèn)卷(Patient Health Questionnaire，PHQ)：該量表由Kroenke等[18]于2001年編制，用于測(cè)量過(guò)去2周內(nèi)個(gè)體的抑郁水平。共包含9個(gè)條目(分別為“做任何事都覺(jué)得沉悶、提不起勁或沒(méi)有興趣”“情緒低落、沮喪或絕望”“入睡困難、半夜會(huì)醒、睡不安穩(wěn)或睡得過(guò)多”“感覺(jué)疲倦或活力不足”“食欲不振或吃太多”“不喜歡自己——覺(jué)得自己很糟、對(duì)自己失望或有負(fù)于家人的期望”“難以集中精神做事，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)”“其他人反映你行動(dòng)或說(shuō)話緩慢；或者相反的，你比平時(shí)活動(dòng)更多，煩躁、坐立不安或者動(dòng)來(lái)動(dòng)去”“感覺(jué)活著沒(méi)意思”)， 各條目均采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，“完全沒(méi)有”計(jì)0分，“有幾天”計(jì)1分，“一半以上的天數(shù)”計(jì)2分，“幾乎每天”計(jì)3分?？偡衷礁咛崾疽钟羲皆礁?，其中，總分大于4分提示存在抑郁。本研究中該量表Cronbachα系數(shù)為0.860。(5)LTBI檢測(cè)：采用QuantiFERON-TB Gold Plus進(jìn)行檢測(cè)，以產(chǎn)品說(shuō)明書建議的0.35 IU/ml作為陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)。目前關(guān)于LTBI的診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際上使用的主要方法包括結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和IGRA。IGRA相比于結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)更不容易受到卡介苗接種史及年齡等因素的影響，且更適宜大樣本的流行病學(xué)研究[6]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷，計(jì)數(shù)資料采用“頻數(shù)和百分比(%)”描述。由于數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行人口學(xué)資料在患者健康問(wèn)卷得分上分布差異的單因素分析。在小樣本及數(shù)據(jù)偏態(tài)分布的情況下，偏最小二乘法結(jié)構(gòu)方程模型可以準(zhǔn)確揭示變量間的關(guān)系，其最小樣本量要求為預(yù)測(cè)變量最多的因變量的預(yù)測(cè)變量數(shù)的10倍[19]。因此，本研究采用SmartPLS 3.3.3軟件，以正念為自變量，抑郁為因變量，焦慮為中介變量，單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.10)的人口學(xué)變量為協(xié)變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，檢驗(yàn)T2DM合并LTBI者正念、焦慮、抑郁之間的關(guān)系。以歐幾里得距離平方(squared euclidean distance, d_ULS)，標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘差(standardized root mean residual，SRMR)評(píng)價(jià)模型擬合度；以組成信度(composite reliability，CR)和平均方差萃取量(average variance extracted，AVE)評(píng)價(jià)測(cè)量模型的收斂效度；以AVE法評(píng)價(jià)測(cè)量模型的區(qū)分效度；以路徑系數(shù)、R2評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)模型。中介效應(yīng)檢驗(yàn)采用Bootstrap法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1.基本情況：469例研究對(duì)象中IGRA陽(yáng)性者共74例，占15.78%。74例T2DM合并LTBI者各調(diào)查量表得分情況見(jiàn)表1，其中，女性的患者健康問(wèn)卷和廣泛性焦慮障礙量表得分高于男性；家庭年收入≤20 000元者患者健康問(wèn)卷得分高于家庭年收入>20 000元者；近12個(gè)月未飲酒者廣泛性焦慮障礙量表得分高于近12個(gè)月飲酒者；無(wú)高血壓者患者健康問(wèn)卷得分高于有高血壓者，上述變量將作為協(xié)變量納入結(jié)構(gòu)方程模型。

表1 不同特征2型糖尿病合并結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者心理健康調(diào)查結(jié)果

續(xù)表1

2.焦慮、抑郁和正念現(xiàn)況：74例T2DM合并LTBI者正念注意覺(jué)知量表得分為5.00 (5.00,10.00)分。74例T2DM合并LTBI者中存在焦慮癥狀的有6例，占8.10%；存在抑郁癥狀的有4例，占5.40%。其中，3例同時(shí)存在焦慮癥狀和抑郁癥狀，占4.1%。

注 *：P<0.05； ***：P<0.001圖1 結(jié)構(gòu)方程模型及路徑系數(shù)

3.結(jié)構(gòu)方程模型擬合指標(biāo)：以正念為自變量，抑郁為因變量，焦慮為中介變量，性別、年收入、近12個(gè)月是否飲酒、是否高血壓為協(xié)變量構(gòu)建偏最小二乘法結(jié)構(gòu)方程模型。74例的樣本量符合結(jié)構(gòu)方程模型分析60例樣本的最低要求。模型擬合指數(shù)提示，d_ULS和SRMR的點(diǎn)估計(jì)值分別為3.040和0.097，均小于其95%CI上限(分別為4.710和0.120)及99%CI上限(分別為6.273和0.139)，提示模型與數(shù)據(jù)擬合良好。

4.測(cè)量模型評(píng)估：測(cè)量模型的Cronbachα值均大于0.8，CR值均大于0.8，AVE值均大于0.5，提示測(cè)量模型具有良好的信度和收斂效度。見(jiàn)表2。表3中區(qū)分效度表格對(duì)角線數(shù)值為各變量AVE的根號(hào)值，下三角為變量間的相關(guān)系數(shù)，其中，除焦慮和抑郁的相關(guān)系數(shù)外，對(duì)角線數(shù)據(jù)數(shù)值均大于下三角相應(yīng)的相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值(即0.716>0.219；0.891>0.219和0.449；0.827>0.816和0.449)，但是焦慮和抑郁的相關(guān)性仍在可接受范圍內(nèi)，未造成嚴(yán)重的共線性問(wèn)題，提示測(cè)量模型的區(qū)分效度可接受。

表2 測(cè)量模型信度和收斂效度

表3 測(cè)量模型區(qū)分效度

5.結(jié)構(gòu)模型評(píng)估及中介效應(yīng)檢驗(yàn)：所構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型顯示，抑郁的R2=0.715，提示模型對(duì)抑郁具有良好的預(yù)測(cè)能力。模型中正念對(duì)焦慮的影響(β=-0.394，P=0.036)、焦慮對(duì)抑郁的影響(β=0.878，P<0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖1和表4。中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，總效應(yīng)(β=-0.159，P=0.382)、直接效應(yīng)(β=0.186，P=0.213)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中介效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=-0.346，P=0.011)。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型路徑系數(shù)顯著性檢驗(yàn)及中介效應(yīng)檢驗(yàn)

討 論

本研究中老年T2DM合并LTBI者的焦慮和抑郁發(fā)生率分別為8.10%和5.40%。究其原因，一方面可能與T2DM合并LTBI所導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降、飲食受限、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重和對(duì)并發(fā)癥的擔(dān)憂等因素有關(guān)[20]；另一方面，由于結(jié)核病是一種傳染性疾病，大眾對(duì)于結(jié)核病患者和LTBI者存在歧視、排斥和污名化現(xiàn)象，導(dǎo)致患者產(chǎn)生病恥感、焦慮和抑郁等心理問(wèn)題并影響治療的依從性[21]。因此，中老年T2DM合并LTBI者的焦慮和抑郁狀況應(yīng)受到關(guān)注，有必要針對(duì)這一人群開展心理干預(yù)，以提升其心理健康狀況、控制血糖水平、預(yù)防LTBI發(fā)展為結(jié)核病。此外，全社會(huì)應(yīng)當(dāng)廣泛開展結(jié)核病防治知識(shí)宣傳活動(dòng)，提高大眾對(duì)結(jié)核病和LTBI的認(rèn)知，糾正偏見(jiàn)。

本研究通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型探討了中老年T2DM合并LTBI者正念水平、焦慮、抑郁三者的關(guān)系。模型顯示，研究對(duì)象的正念水平與焦慮程度呈負(fù)相關(guān)，與Hartong和van Emmerik[22]的研究結(jié)果類似。此外，基于正念的干預(yù)對(duì)減輕焦慮的作用有其生物學(xué)基礎(chǔ)，具體表現(xiàn)為正念干預(yù)可降低人體內(nèi)白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的分泌，而IL-6和TNF-α與焦慮等負(fù)性情緒的形成有關(guān)。因此，基于正念的干預(yù)可有效降低研究對(duì)象的焦慮情緒[23]。本研究結(jié)果顯示，正念盡管無(wú)法對(duì)研究對(duì)象的抑郁產(chǎn)生直接影響，但是可通過(guò)焦慮的中介作用對(duì)抑郁產(chǎn)生間接影響，與Wang等[24]的研究結(jié)果類似。該發(fā)現(xiàn)揭示了中老年T2DM合并LTBI者正念水平影響抑郁的可能路徑，提示正念干預(yù)盡管可能無(wú)法直接作用于抑郁情況的改善，但是可通過(guò)改善焦慮而進(jìn)一步減輕抑郁。焦慮的中介作用可具體解釋為，具有較高正念水平的個(gè)體能夠更多地通過(guò)包容和不評(píng)判的心態(tài)來(lái)關(guān)注和思考當(dāng)下的情緒和身體感覺(jué)，從而改善自身狀況，并在面對(duì)壓力性事件時(shí)減少對(duì)未來(lái)的焦慮；而焦慮的降低可幫助個(gè)體更好地應(yīng)對(duì)負(fù)性事件，并減輕負(fù)性情緒體驗(yàn)，如緊張和害怕，從而降低發(fā)展為抑郁的可能性[25]。已有研究顯示，正念干預(yù)可有效提升T2DM及結(jié)核病患者的心理健康狀況[26]。此外，鑒于線上干預(yù)擁有隱秘性、自主性、廉價(jià)性等優(yōu)點(diǎn)，相關(guān)部門可考慮根據(jù)現(xiàn)況，在中老年T2DM合并LTBI者中開展線上正念干預(yù)，以減輕其焦慮和抑郁水平，提升其心理健康，使其血糖得到良好控制，進(jìn)而預(yù)防病情惡化或發(fā)展為結(jié)核病。

本研究有如下局限性。首先，本研究為橫斷面研究，無(wú)法進(jìn)行正念對(duì)焦慮和抑郁影響的因果推斷；第二，本研究抽樣方法為便利抽樣，結(jié)果可能有一定的選擇偏倚，但是本研究已通過(guò)嚴(yán)格質(zhì)控最大程度降低偏倚的產(chǎn)生；第三，本研究樣本量較少，結(jié)果的外推性有待考證；第四，本研究?jī)H探究了正念水平、焦慮、抑郁的關(guān)系，未對(duì)各協(xié)變量(性別、年收入、近12個(gè)月是否飲酒、是否高血壓)的效應(yīng)作深入分析。后續(xù)可開展大樣本的橫斷面調(diào)查來(lái)交叉驗(yàn)證本研究結(jié)果的合理性；也可開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及Meta分析來(lái)驗(yàn)證本研究結(jié)果的可靠性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)戴振威和張浩然：研究設(shè)計(jì)、論文撰寫、數(shù)據(jù)整理、數(shù)據(jù)分析；荊舒：數(shù)據(jù)整理、論文修改；肖偉軍：研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理、數(shù)據(jù)分析；王浩、黃依漫、陳旭、付佳琪和吳奕錦：研究設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)整理；高磊：研究設(shè)計(jì)、指導(dǎo)；蘇小游：研究設(shè)計(jì)、論文撰寫、研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費(fèi)支持