股骨近端防旋髓內(nèi)釘聯(lián)合補腎活血方治療老年股骨不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的臨床觀察

姚金龍，李益亮，馮海波，李 娟*，孫紹衛(wèi)*

湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric femoral fracture, IFF），又被稱作股骨粗隆間骨折，骨折的位置常常發(fā)生于股骨大小粗隆之間，該骨折好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人，且多為不穩(wěn)定型骨折，有較高病死率和致殘率[1]。 隨著人口老齡化的進展，其發(fā)病率逐年增高[2]。 患者骨折后所導致的長期臥床以及肢體殘疾等并發(fā)癥，也常給家庭和社會帶來沉重的負擔[3]。 據(jù)文獻資料統(tǒng)計，在所有的髖關(guān)節(jié)骨折中，有45%～50%的IFF，而不穩(wěn)定型骨折又占到IFF 的35%～40%[4]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation, PFNA)是治療老年不穩(wěn)定型IFF 的主要手術(shù)方式[5]，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、患者恢復(fù)時間快的特點。補腎活血方是中藥復(fù)方制劑，能有效改善老年骨折患者體內(nèi)骨的重吸收的微生態(tài)，刺激鈣素的吸收與運輸，進而促進骨折的愈合及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。本研究運用PFNA 聯(lián)合補腎活血方治療老年股骨不穩(wěn)定型IFF，臨床療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2020 年10 月在湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨傷科住院部就診的老年不穩(wěn)定型IFF 患者60 例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30 例。 觀察組：男12 例，女18 例；骨折部位：左側(cè)14 例，右側(cè)16 例；年齡65～88（74.23±5.24）歲；病程0～14（3.32±2.39）d；骨折Evans 分型：Ⅰc 型10 例，Ⅰd 型20 例；致傷原因：摔傷19 例，交通事故11 例。 對照組：男11 例，女19例；骨折部位：左側(cè)15 例，右側(cè)15 例；年齡66～80（75.35±4.98）歲；病程0～16（3.18±2.26）d；骨折Evans 分型：Ⅰc 型11 例，Ⅰd 型19 例；致傷原因：摔傷18 例，交通事故12 例。 兩組患者上述基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究通過本院醫(yī)學倫理委會員審查并同意，并取得患者知情同意。本文通過本院藥物臨床試驗中心審查。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 采用Evans 分型[7]中符合不穩(wěn)定型IFF 的診斷標準[8]:Ⅰc 型小轉(zhuǎn)子有骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有重疊，復(fù)位后皮質(zhì)不連續(xù)；Ⅰd 型大小轉(zhuǎn)子均有骨折，呈粉碎性。

1.2.2 納入標準 （1）符合上述不穩(wěn)定型IFF 骨折的診斷標準；（2）年齡≥60 歲；（3）單側(cè)新鮮閉合性IFF；（4）同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 （1）對實驗過程中任何藥物過敏的患者；（2）有精神性疾病的患者；（3）治療及隨訪過程不全的患者。

1.3 治療方法

入院后均完善相關(guān)檢查，明確診斷，排除手術(shù)禁忌證，安排手術(shù)。所有患者均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)中執(zhí)行閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)。 術(shù)后常規(guī)進行抗感染、抗凝及營養(yǎng)支持治療。

觀察組在上述基礎(chǔ)上加服補腎活血方，藥物組成：熟地黃15 g，杜仲20 g，骨碎補15 g，續(xù)斷10 g，狗脊10 g，三七15 g，桃仁5 g，紅花5 g。中藥材均按《中華人民共和國藥典》（2020 年版本）所載道地藥材的指定主產(chǎn)地由湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院藥劑科一次購進，由煎藥房放入十功能自動煎藥機（型號：YJD13-GL，濟南三延機械有限公司）進行統(tǒng)一煎煮濃縮后，再使用液體包裝機（型號：YB50-250，佛山市攬德包裝機械有限公司）統(tǒng)一包裝，1 劑藥物封裝為2 份，囑患者早晚分次服用，連續(xù)服用6 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛衡量標準 術(shù)前及術(shù)后2 周、6 周，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[9]由患者自評主觀疼痛程度，疼痛等級從1～10 評分0～10 分，其中，0 分為無痛，10 分為劇痛，4 分及以上為影響睡眠的疼痛。 其中，得分越高，主觀疼痛程度越高。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)功能衡量標準 術(shù)前、術(shù)后12 周，采用Harris 評分表[10]評價患者髖關(guān)節(jié)功能，滿分100分，各部分內(nèi)容及其分值分別為疼痛44 分、行走能力33 分、生活能力14 分、關(guān)節(jié)活動度和畸形9 分，該評分表采用總分制。Harris 評分越高，表示髖關(guān)節(jié)的功能越好。

1.4.3 下肢骨折的臨床愈合標準 術(shù)后8 周，每周一來本院復(fù)查傷側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，按照下肢骨折臨床愈合標準[11]，記錄2 組患者骨折臨床愈合時間。下肢骨折臨床愈合標準：（1）局部無壓痛，無縱向叩擊痛；（2）局部無異?；顒?；（3）X 線顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線；（4）功能測定：下肢解除外固定的情況下，連續(xù)徒步不行不少于3 min，步數(shù)不少于30 步；（5）連續(xù)觀察兩周骨折處不變形，則觀察的第一天就是骨折臨床愈合時間。

1.4.4 髖關(guān)節(jié)治療后的優(yōu)良率 治療后，優(yōu)良率采用Harris 評分進行評價：髖關(guān)節(jié)Harris 評分90 分及以上為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為中，70 分以下為差[12]。 優(yōu)良率=（優(yōu)人數(shù)+良人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臥床時間、骨折臨床愈合時間比較

觀察組骨折愈合時間與臥床時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見表1。

表1 兩組患者臥床時間、骨折臨床愈合時間比較（n=30，±s）

表1 兩組患者臥床時間、骨折臨床愈合時間比較（n=30，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別觀察組對照組臥床時間/d 4.18±1.43△6.12±1.26骨折臨床愈合時間/周12.39±2.16△14.48±2.24

2.2 兩組患者疼痛情況比較

術(shù)前，兩組患者VAS 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 術(shù)后2 周、6 周，兩組患者VAS 評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)VAS 評分比較（n=30，±s,分）

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)VAS 評分比較（n=30，±s,分）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與術(shù)前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別觀察組對照組手術(shù)前8.24±2.23 8.12±2.36術(shù)后2 周4.12±1.54*△6.12±1.63*術(shù)后6 周2.21±0.26**△4.21±0.58**

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)治療后的優(yōu)良率比較

術(shù)后12 周，觀察組髖關(guān)節(jié)治療的優(yōu)良率（90.0%）優(yōu)于對照組（73.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)治療后的優(yōu)良率比較（n=30，例）

2.4 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較

術(shù)前，兩組患者髖關(guān)節(jié)疼痛、行走能力、生活能力、 關(guān)節(jié)活動度和畸形及髖關(guān)節(jié)功能總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后12 周，兩組上述評分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見表4。

表4 兩組患者的Harris 評分比較（n=30，±s，分）

表4 兩組患者的Harris 評分比較（n=30，±s，分）

注：與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與術(shù)前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別觀察組對照組時間術(shù)前術(shù)后12 周術(shù)前術(shù)后12 周疼痛16.73±10.31 40.03±3.48*△17.12±11.28 30.12±6.56*行走能力15.75±8.06 27.78±3.32*△15.59±7.96 20.38±4.13*生活能力6.94±3.99 13.32±0.95*△6.78±4.38 11.28±1.03*關(guān)節(jié)活動度和畸形2.24±0.53 6.94±1.48**△△2.20±0.52 5.12±0.98**髖關(guān)節(jié)功能總分46.76±16.72 93.18±2.19**△△46.68±15.62 86.09±3.98**

2.5 髖關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后1 天影像學資料

兩組患者均為不穩(wěn)定型IFF 骨折，術(shù)后予以PFNA內(nèi)固定治療，具體影像如圖1。 觀察組術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位片（圖1A）以及術(shù)后1 天的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片（圖1B、圖1C）；對照組手術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位片（圖1D）與術(shù)后1 天的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片（圖1E、圖1F）。

圖1 髖關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后1 天影像學資料

3 討論

IFF 是老年人常出現(xiàn)的一類骨折，多由于直接外力所致。 由于隨著年齡的增長，人體成骨細胞前體細胞分化減少，導致成骨細胞功能下降而破骨細胞凋亡相對減少，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。老年人常常在遭受到高能量撞擊時而發(fā)生不穩(wěn)定型IFF[13]。 IFF 的治療方式多種多樣，目前保守治療多以牽引為主，具有治療周期長、患者體驗感差、并發(fā)癥多等缺點，嚴重的影響患者的生活質(zhì)量[14-15]。大量文獻及臨床研究均顯示，老年性不穩(wěn)定型IFF 的早期手術(shù)治療，能夠延長患者壽命，提高患者的生活質(zhì)量，減少臥床并發(fā)癥[16-18]。 PFNA 是治療老年不穩(wěn)定型IFF 最有效的手術(shù)方式之一，股骨近端螺旋刀片能夠有效抵抗股骨頭旋轉(zhuǎn)的作用，而髓內(nèi)釘?shù)闹行墓潭?，還能減少骨折斷端的剪切力，此外，髓內(nèi)主釘在設(shè)計上能夠更加地切合股骨的生理弧度，因而大大減少了內(nèi)固定物周圍骨折的風險[19]。因此，現(xiàn)階段有學者主張老年人不穩(wěn)定型IFF 多采用PFNA 進行治療[20]。

中醫(yī)學認為，IFF 發(fā)生以后，骨質(zhì)失去連續(xù)性，會損傷人體氣血，進而影響臟腑的正常生理功能[21]。傷科專著《正體類要·序》中有云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不慣，臟腑由之不和?！盵22]這表明外傷與機體氣血、臟腑的生理功能密切相關(guān)。 腎主骨生髓，骨髓能夠滋養(yǎng)骨骼，促進骨折生長，而老年人肝腎虧虛，腎精虛耗，難以充養(yǎng)骨髓，營養(yǎng)骨骼。此外，骨折損傷氣血，血逸出脈外，“離經(jīng)之血便是瘀”，瘀血影響氣血運行，氣血也是促進骨折愈合的重要營養(yǎng)物質(zhì)，“瘀血不行，新血不生”。 因此，補腎活血是治療老年型IFF 的基本治則。

本研究采用的補腎活血方是中醫(yī)經(jīng)典的補腎活血方劑，全方以熟地黃、杜仲、骨碎補、續(xù)斷、狗脊滋補肝腎、接骨續(xù)筋。腎主骨生髓，骨髓充實，則骨骼強壯，運動敏捷，有利于骨折的恢復(fù)。 腎藏精，精生血，生髓以養(yǎng)骨，全方以補腎為主，意在通過補腎以促進骨折愈合。全方還輔以三七、桃仁、紅花活血化瘀、舒筋通絡(luò)，“瘀血去而新血生”，通過活血化瘀、祛除瘀血，促進血的新生佐以促進骨折愈合，進而能夠有效治療IFF。 現(xiàn)代藥理學研究表明，補腎活血方中的所含的骨碎補總黃酮可促進血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)的表達，從而促進局部血管生成，促進骨折愈合[23-24]。 在生物分子層面上，補腎活血方之所以能夠促進骨折愈合，可能與其能夠有效抑制炎癥信號通路、促進骨痂區(qū)轉(zhuǎn)化生長因子-β（transformation growth factor-β, TGF-β）和VEGF 的形成密切相關(guān)。補腎活血方能夠觸發(fā)重疊的生物學效應(yīng)，促進不同信號通路之間協(xié)調(diào)工作，為補腎活血方治療骨折提供了理論依據(jù)[25]。 陳冠儒等[26]運用補腎活血方作用于股骨骨折模型大鼠，表明補腎活血方能夠促進骨折愈合。 王德等[27]運用補腎活血方聯(lián)合骨搬移治療脛骨中下段骨折不愈合，表明補腎活血方能夠有效的促進脛骨中下段骨折的愈合，提高膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能，促進患者關(guān)節(jié)功能運動，改善患者生活治量。

本研究結(jié)果提示，在PFNA 內(nèi)固定的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用補腎活血方，可縮短老年不穩(wěn)定型IFF 患者臥床時間，減輕患者疼痛，加快骨折愈合，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高治療優(yōu)良率。 PFNA 聯(lián)合補腎活血方對老年股骨不穩(wěn)定型IFF 患者的臨床療效肯定，值得推廣。但是對于補腎活血方的最佳使用療程，臨床醫(yī)生往往還是依據(jù)個人經(jīng)驗因人施治，因此，還需要進一步基礎(chǔ)與臨床實驗予以探究。