ABVS冠狀面征象“云霧征”對乳腺腫物的診斷價值

李若蘭 劉韜 韓偉 宋思儀 周瓊娟 沈鴻源 梁偉翔

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣州 510150

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2020年癌情分析，乳腺癌已超越肺癌，成為全球發(fā)病率最高的癌癥。超聲作為乳腺疾病篩查的重要手段，在乳腺癌早期篩查具有重要的作用。自動乳腺全容積掃描（automated breast volume scanner，ABVS）是針對乳腺檢查的三維立體超聲成像技術(shù)，其特有的冠狀面征象為乳腺病變的診斷提供了全新的視角，有研究報道超聲ABVS對乳腺占位性病變診斷效能高于常規(guī)手持二維超聲［1］。在以往的ABVS檢查中，大部分研究都集中于“匯聚征”對乳腺腫物的診斷價值，然而我們在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在ABVS冠狀面上部分乳腺腫物與皮膚層之間可出現(xiàn)片狀回聲增高，邊界不清，并將其命名為“云霧征”。本研究通過回顧性分析既往乳腺腫物前方“云霧征”對乳腺腫物良惡性的鑒別效能，以及結(jié)合病理檢查，分析“云霧征”與乳腺癌分子生物學(xué)因子的相關(guān)性以及在不同分子分型的乳腺癌中的分布特點；以期為乳腺癌的早期篩查診斷及預(yù)后評估提供更多診斷證據(jù)，有助于提高乳腺癌的診治水平，改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

資料與方法

1.研究對象

選取2020年1月至2021年1月就診于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院經(jīng)ABVS掃查符合入組標(biāo)準(zhǔn)的腫物共154個。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診乳腺腫物患者，在超聲醫(yī)學(xué)科行ABVS檢查，腫物乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類3類以上；（2）入院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有乳腺手術(shù)史；（2）既往有穿刺活檢術(shù)；（3）超聲圖像資料不完整，圖像質(zhì)量差。本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本要求。

2.儀器與方法

2.1.儀器 采用Siemens Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，配備ABVS系統(tǒng)，采用寬幅高頻線陣探頭，頻率5～14 MHz。

2.2.掃查方法 患者取仰臥位，雙手置于頭上方，充分暴露檢查部位，患者平靜呼吸，探頭適當(dāng)施壓，緊貼乳房表面，以患者未感明顯不適為宜，對乳腺進(jìn)行掃查并獲取圖像，以乳頭為定位標(biāo)志保存，傳輸至ABVS Workplace影像數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，利用多平面重建（MPR）技術(shù)進(jìn)行圖像處理后，超聲醫(yī)師即可獲取重建后乳腺圖像信息并進(jìn)行脫機分析。

2.3.圖像分析 讀片由2名3年以上ABVS診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師完成，當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳腺腫物時，根據(jù)BI-RADS分類法分析，并觀察腫物前方是否出現(xiàn)“云霧征”。當(dāng)2名主治醫(yī)師意見不一致時，加入第3位10年以上診斷經(jīng)驗的主任醫(yī)師進(jìn)行討論達(dá)成一致。

2.4.病理與免疫組化方法 所有乳腺腫物在掃查后常規(guī)進(jìn)行穿刺活檢，可疑淋巴結(jié)及腫物進(jìn)行取樣送檢。所有乳腺腫物標(biāo)本常規(guī)石蠟包埋，厚度4 μm切片，實驗步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）判讀：陽性（++），陽性細(xì)胞數(shù)＞10%；低度陽性（+），陽性細(xì)胞數(shù)為1%～10%；陰性（-），陽性細(xì)胞數(shù)為0%～1%。

人表皮生長因子受體2（HER-2）染色診斷標(biāo)準(zhǔn)參照檢測指南評分，HER-2陽性物質(zhì)位于細(xì)胞膜內(nèi)，根據(jù)細(xì)胞膜棕色染色程度不同，分為：①陰性，細(xì)胞膜無著色或≤10%的細(xì)胞膜輕微著色；②+，＞10%的細(xì)胞膜輕微或不連續(xù)著色；③++，＞10%的細(xì)胞膜中度連續(xù)著色；④+++，＞10%的細(xì)胞膜連續(xù)著色并形成網(wǎng)格狀。在本次研究中，①、②類判定為HER-2陰性（-），④類判定為HER-2陽性（+），③類根據(jù)Fish免疫熒光結(jié)果判定。

Ki-67蛋白陽性表達(dá)以細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為標(biāo)準(zhǔn)，參照2011年St. Gallen國際乳腺癌會議的專家共識：＜14%為低表達(dá)，≥14%為高表達(dá)。

腫瘤按大小分3組：（1）≤2 cm；（2）2～5 cm；（3）≥5 cm。

轉(zhuǎn)移情況按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分2組：（1）轉(zhuǎn)移組；（2）無轉(zhuǎn)移組。

3、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究一共納入乳腺腫物154個，包括良性病變42個，患者年齡（40.5±10.9）歲，腫物長徑（26.7±13.7）mm；惡性病變112個，患者年齡（55.4±11.4）歲，腫物長徑（17.9±11.5）mm；“云霧征”在不同年齡組、不同腫物長徑組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 154例乳腺腫物ABVS冠狀面特征“云霧征”與臨床病理學(xué)特征的關(guān)系（例）

在惡性腫物組中，“云霧征”出現(xiàn)率為75.0%（84/112）（圖1）；良性組“云霧征”出現(xiàn)率為14.3%（6/42），其中，出現(xiàn)云霧征的良性腫物病理類型包括硬化性腺病3例、慢性乳腺炎2例、交界性葉狀腫瘤1例。“云霧征”出現(xiàn)率在良性組和惡性組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=46.360，P＜0.001），且其與腫物是否為浸潤性具有一定相關(guān)性；“云霧征”對腫物良惡性診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分為85.7%、75.0%、77.9%，見表2。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無轉(zhuǎn)移組“云霧征”出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ER、PR表達(dá)陽性組與表達(dá)陰性組“云霧征”出現(xiàn)率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但“云霧征”出現(xiàn)率與Ki-67、Cerb-2表達(dá)水平無明顯相關(guān)。另外在本研究中，“匯聚征”在所有乳腺腫物中的出現(xiàn)率為34.4%（53/154），在惡性腫物中的出現(xiàn)率為43.7%（49/112），其診斷乳腺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為43.8%、90.5%、56.4%，見表2。

表2 ABVS冠狀面征象“匯聚征”“云霧征”對154例乳腺腫物的診斷效能對比

圖1 自動乳腺全容積掃描（ABVS）冠狀面征象“云霧征”。A：低回聲腫塊前方可見明顯邊界模糊的片狀高回聲，延續(xù)至皮膚，穿刺病理證實為浸潤性乳腺癌；B：囊性回聲為主腫物內(nèi)可見不規(guī)則低回聲，腫物前方可見明顯回聲增高區(qū)域，穿刺病理證實為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌

討 論

目前對于ABVS冠狀面征象的研究有“匯聚征”“蓮藕征”等［2-3］，以往報道“匯聚征”診斷乳腺癌的靈敏度、特異度分為61%、97%，特異度較高，但靈敏度低［4］。有研究認(rèn)為，乳腺癌二維超聲征象高回聲暈環(huán)被認(rèn)為是判斷惡性乳腺病變的重要征象之一［5］，高回聲暈環(huán)在二維超聲上表現(xiàn)為乳腺腫物與周圍正常組織交界處厚薄不均的回聲增高區(qū)域［6］，研究報道二維手持超聲高回聲暈反映癌組織浸潤的靈敏度、特異度分別為76.6%、80.0%［7］。在ABVS冠狀面圖像上觀察時，我們可以發(fā)現(xiàn)部分乳腺腫物周圍尤其是前方與皮膚之間可以觀察到大片邊界模糊的回聲增強區(qū)域，類似云霧狀，因此稱之為“云霧征”。

本組病例研究結(jié)果顯示“云霧征”出現(xiàn)率在良惡性腫瘤中存在顯著差異，說明“云霧征”的出現(xiàn)與否與腫物的生長方式有關(guān)，可能是因為惡性腫物呈侵襲性、浸潤性生長，容易引起周圍組織的間質(zhì)反應(yīng)或炎性反應(yīng)，非浸潤性腫物及良性腫物中因為尚未突破基底膜或膨脹性生長的特性，缺少這種浸潤-反浸潤界面，因而較少出現(xiàn)“云霧征”［8］。

“云霧征”診斷乳腺癌的靈敏度高于二維超聲高回聲暈對乳腺癌的診斷靈敏度，這可能與ABVS掃查的優(yōu)勢密切相關(guān)，ABVS能夠全面地、逐層地顯示從皮膚到胸壁的全容積圖像信息，尤其是臨近乳腺導(dǎo)管附近的小葉及周圍組織，而且對操作者經(jīng)驗依賴程度小，能夠有效減少漏診誤診，即使是沒有操作經(jīng)驗的年輕醫(yī)生經(jīng)過簡單培訓(xùn)也能快速上手，獲得滿意的圖像［9］。

相比于“匯聚征”，本組病例“云霧征”診斷靈敏度更高，但特異度較低。但是值得注意的是，本組研究中“匯聚征”診斷的靈敏度與其他文獻(xiàn)所報道的存在一定的差距［4，10］，可能是因為長徑較大的癌灶，侵襲性高，快速生長并突破周邊間質(zhì)組織，向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，癌灶對周邊組織的浸潤與不斷突破兩種病理過程反復(fù)發(fā)生，造成“匯聚征”出現(xiàn)率較低［3，11］。

在本研究中“云霧征”在不同年齡組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），我們推測是因為惡性乳腺腫物較多發(fā)于40～60歲人群，40歲以下人群以良性腫物居多，因此“云霧征”的出現(xiàn)率在年齡分布上呈現(xiàn)差異。腫物的大小是乳腺癌分期的依據(jù)之一，長徑小于2 cm為T1期，同時長徑大于2 cm又是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素［12］。“云霧征”的出現(xiàn)率與腫物大小存在一定關(guān)系，長徑2 cm以上的腫物“云霧征”出現(xiàn)率最高，說明腫物越大，腫物侵襲性越強，越容易引起周圍組織的間質(zhì)反應(yīng)［13］。

ER、PR和Cerb-B2基因是臨床上常用的用于乳腺癌治療方案及評估預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物，通常來說ER、PR陽性表達(dá)的患者，侵襲性較低，腫瘤分化較好，對內(nèi)分泌治療有效，預(yù)后相對較好［14-16］。在本研究結(jié)果顯示，“云霧征”的出現(xiàn)與ER、PR的陽性表達(dá)存在相關(guān)性，可以在一定程度上提示腫物分化較好，預(yù)后較好。

在診斷為良性的腫物中，出現(xiàn)“云霧征”的病理類型主要有慢性乳腺炎和硬化性腺病。硬化性腺病是乳腺腺病的一種，據(jù)不同的階段其超聲表現(xiàn)各異，其超聲表現(xiàn)類似早期浸潤性導(dǎo)管癌［17-18］，也會引起周圍間質(zhì)組織假性浸潤性生長，造成“云霧征”的假陽性。慢性乳腺炎包括多種類型的乳腺炎［19］，其中具有邊界不清、形態(tài)不規(guī)則特征的實性結(jié)節(jié)型易誤診為乳腺癌。當(dāng)慢性乳腺炎病灶周圍組織修復(fù)時，病灶周邊血管豐富，炎癥細(xì)胞聚集也可能會造成周邊回聲增強，造成“云霧征”，對于此類腫物，單純影像學(xué)可能難以區(qū)分，依然需要依靠病理組織學(xué)檢查［20-21］。

目前尚未有對“云霧征”病理成因的研究，我們推測“云霧征”的出現(xiàn)機制可能與高回聲暈類似，其成因一方面可能為癌組織向周圍組織的直接侵襲，以及所引起纖維組織的增生［22］，另一方面可能為癌組織引起的免疫反應(yīng)從而形成腫物周圍的炎性水腫，其在一定程度上可以反映腫瘤組織對周圍正常組織的侵襲程度和間質(zhì)反應(yīng)增生［23］，大范圍的“云霧征”提示腫物周圍組織可能存在大范圍的炎癥及水腫。我們觀察到部分腫物周圍高回聲部分主要集中于腫物的前方延續(xù)至皮膚，我們推測這可能與腫物前方組織脂肪組織較為豐富，相比于腺體組織較為疏松有關(guān)，另外當(dāng)炎癥或癌細(xì)胞向前方累及皮膚及真皮組織時，可能出現(xiàn)皮膚增厚［24］，真皮層回聲增強?！霸旗F征”的出現(xiàn)，如同燈塔提示醫(yī)生后方可能有病灶的存在，也有助于醫(yī)生對于部分惡性特征不明顯腫物的診斷。

本文不足之處在于：良性樣本較少，且未能對“云霧征”所在區(qū)域進(jìn)行組織取樣觀察，我們將在未來的工作中進(jìn)一步增大樣本量，并且結(jié)合其他影像學(xué)方法，對“云霧征”區(qū)域的成因機制及診斷效能進(jìn)行進(jìn)一步探索。

ABVS冠狀面征象“云霧征”的出現(xiàn)，有助于提示后方存在病灶，也有助于醫(yī)生對乳腺癌的診斷，可作為評估乳腺腫瘤的一項參考指標(biāo)。

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