獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病1例

麥鏡明 鐘慧琳 黎少靜 黎兆軍

1廣東醫(yī)科大學(xué)，湛江 524001；2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，湛江 524001

臨床資料

患者，女，54歲，雙下肢紅斑丘疹結(jié)節(jié)伴劇癢1月余?；颊?月余前無(wú)明顯誘因雙下肢出現(xiàn)紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)，伴劇烈瘙癢。起初皮損單個(gè)出現(xiàn)，后逐漸增多、部分皮損擴(kuò)大，多數(shù)丘疹中央可見(jiàn)臍凹，其上覆有黃色蜜樣痂皮，臍凹可逐漸增大，部分可融合成片狀、條帶狀。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷和治療不詳，效果欠佳，遂于2021年8月16日至廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科就診。既往史：2019年10月曾因“心律失?！痹谕庠盒猩漕l消融術(shù)，2020年11月因體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫大，在外院行甲狀腺部分切除術(shù)，目前服用優(yōu)甲樂(lè)治療，定期復(fù)查甲功，未見(jiàn)明顯異常。體格檢查：心肺體查未見(jiàn)異常。皮膚科專科檢查：雙下肢可見(jiàn)散在分布紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)，綠豆至蠶豆大小，中央可見(jiàn)臍凹，其上覆蓋黃色蜜樣痂皮，邊緣稍隆起，部分皮損融合成片，可見(jiàn)抓痕、潰瘍，部分皮損因搔抓融合成條帶狀或線狀（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂8項(xiàng)、甲功三項(xiàng)均未見(jiàn)明顯異常。皮膚組織病理檢查：臍凹處表皮杯狀凹陷，可見(jiàn)柱狀角栓，其中有角化不全細(xì)胞、角化上皮及變性膠原纖維；杯狀凹陷底部表皮萎縮、變薄，可見(jiàn)嗜堿性變性膠原纖維自真皮向上穿出表皮，真皮淺層可見(jiàn)散在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）。Masson三色染色可見(jiàn)膠原纖維穿通表皮（圖3）。診斷與治療：獲得性反應(yīng)性穿通性膠原?。╝cquired reactive perforating collagenosis，ARPC）。治療上口服地氯雷他定片5 mg每日1次、撲爾敏4 mg每晚1次、依匹斯汀膠囊10 mg每日2次，外用丙酸氟替卡松乳膏、鹵米松/三氯生乳膏（新適確得）。治療3周后，患者于2021年9月7日復(fù)診，訴瘙癢較前減輕，部分皮損痂皮脫落，各皮損面積較前縮小。繼續(xù)予地氯雷他定、撲爾敏、依匹斯汀口服，外用丙酸氟替卡松乳膏，停用鹵米松/三氯生乳膏。皮膚科分別于2021年10月、2021年11月、2021年12月對(duì)其電話隨訪，患者表示治療效果良好，皮疹已消退80%，無(wú)新發(fā)皮疹，無(wú)明顯瘙癢，口服藥已停用，目前仍堅(jiān)持隔日外用糖皮質(zhì)激素軟膏。目前患者仍在隨訪中。本研究符合《赫爾辛基宣言》《人體生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際道德指南》原則，遵守相關(guān)法規(guī)的要求。

圖1 獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病患者部分皮損的側(cè)面觀（A）、正面觀（B）、背面觀（C）及近照（D）

圖2 獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病患者皮膚組織病理檢查：臍凹處表皮杯狀凹陷，可見(jiàn)柱狀角栓，其中有角化不全細(xì)胞、角化上皮及變性膠原纖維；杯狀凹陷底部表皮萎縮、變薄，可見(jiàn)嗜堿性變性膠原纖維自真皮向上穿出表皮，真皮淺層可見(jiàn)散在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。A為蘇木精-伊紅染色，×40；B為蘇木精-伊紅染色，×100

圖3 獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病患者皮膚組織病理檢查：Masson三色染色可見(jiàn)膠原纖維穿通表皮。A為Masson染色，×40；B為Masson染色，×100

討 論

反應(yīng)性穿通性膠原?。╮eactive perforating collagenosis，RPC）由Mehregan等［1］于1967年首先對(duì)其進(jìn)行描述，其文獻(xiàn)將RPC的發(fā)展歸因于淺表創(chuàng)傷。隨后Kurschat等［2］提出反復(fù)的搔抓亦是該病發(fā)展的重要原因之一，但直至目前其病因和發(fā)病機(jī)制仍尚不明確［3］。本病分為兩型，（1）遺傳性：發(fā)生在兒童，推測(cè)為常染色體遺傳相關(guān)；（2）獲得性：見(jiàn)于成年人，常常合并腎臟病、糖尿病、肝病、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、帶狀皰疹、疥瘡感染及惡性腫瘤等疾病［4］。在合并有系統(tǒng)疾病時(shí)，有學(xué)者提出系統(tǒng)性疾病可能是其發(fā)病的重要因素［5］，但目前國(guó)內(nèi)已有數(shù)例文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)系統(tǒng)疾病的ARPC［6-7］。在國(guó)外，Saray等［8］通過(guò)對(duì) 22例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)其中13.6%的患者無(wú)系統(tǒng)疾病，提示系統(tǒng)疾病與ARPC的發(fā)生并不是必須的。ARPC作為一種罕見(jiàn)的經(jīng)典穿通性皮膚病，在臨床診斷中ARPC依舊沿用1994年Faver等［9］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）表皮杯狀凹陷，嗜堿性膠原纖維經(jīng)表皮排出；（2）臍凹狀的丘疹或結(jié)節(jié)，中央見(jiàn)角栓；（3）成年后發(fā)病。因?yàn)樵摬≡\斷依賴于病理活檢，因此在臨床首診時(shí)極易誤診，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道誤診率達(dá)47%～77%［10］。在缺乏組織病理活檢時(shí)，皮膚鏡可作為快速診斷RPC的有效方法［11］。本病在組織病理學(xué)上還要與以下幾種疾病相互鑒別：（1）穿通性毛囊炎：組織病理表現(xiàn)為毛囊口擴(kuò)張，囊內(nèi)見(jiàn)角栓，可見(jiàn)變性膠原纖維及炎性細(xì)胞，角栓內(nèi)見(jiàn)卷曲的毛發(fā)；（2）匐行性穿通性彈性纖維?。翰±肀憩F(xiàn)為表皮增生，棘層肥厚，可見(jiàn)一個(gè)至或多個(gè)穿通管道。管道近真皮端的表皮呈老虎鉗樣改變；（3）Kyrle病：病理學(xué)表現(xiàn)為表皮局部凹陷，凹陷處見(jiàn)角栓，可有角化不全或角化過(guò)度、嗜堿性細(xì)胞碎屑，真皮膠原變性、壞死，可見(jiàn)肉芽腫結(jié)構(gòu)，無(wú)彈力纖維變性；（4）結(jié)節(jié)性癢疹：組織病理表現(xiàn)為角化過(guò)度，棘層寬幅狀肥厚，表皮突向下延長(zhǎng)，真皮血管周圍可見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，鍍銀染色可見(jiàn)較多增生的神經(jīng)纖維及Schwann細(xì)胞；（5）癢疹樣大皰性類天皰瘡：組織病理中主要用免疫熒光加以鑒別，可見(jiàn)免疫球蛋白G、C3線狀沉積。目前本病尚無(wú)特效療法，針對(duì)原發(fā)基礎(chǔ)疾病，在積極治療的基礎(chǔ)上，予抗組胺、止癢、抗炎等對(duì)癥治療。Kim等［5］認(rèn)為搔抓是病情加重的主要原因之一，因此控制瘙癢成為治療ARPC的首要目的。文獻(xiàn)中提及可用糖皮質(zhì)激素、別嘌醇、異維A酸等治療，其機(jī)制可能是調(diào)節(jié)表皮角化、抗炎、阻止膠原變性等，還有文獻(xiàn)提出可用窄譜UVB［12］、308 nm準(zhǔn)分子激光［13］等物理治療。

在本例患者診療過(guò)程中有以下問(wèn)題值得思考：首先，患者既往曾有甲狀腺疾病、心律失常病史，門診抽血檢查甲功三項(xiàng)未見(jiàn)異常，在病情穩(wěn)定及控制情況下出現(xiàn)的雙下肢丘疹及結(jié)節(jié)，伴劇烈瘙癢，提示本次皮膚疾病與原基礎(chǔ)疾病無(wú)相關(guān)性；其次，門診檢查項(xiàng)目受制于患者經(jīng)濟(jì)條件，在缺乏其他系統(tǒng)疾病檢查的情況下，我們?nèi)圆荒芘懦敬纬霈F(xiàn)的ARPC與其他系統(tǒng)疾病無(wú)相關(guān)性。

綜上，本文報(bào)道1例臨床、病理及特殊染色典型的ARPC，結(jié)合患者癥狀、皮膚科查體及實(shí)驗(yàn)室檢查可確診ARPC。隨著皮膚組織病理活檢的開展，可大大提高本病的診斷率，確診ARPC后，應(yīng)積極尋找其他系統(tǒng)性疾病，通過(guò)相關(guān)輔助檢查揭示潛在的皮膚外疾病。準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)ARPC，有助于相似臨床表現(xiàn)的疾病鑒別診斷和診斷，并對(duì)治療和預(yù)后有指導(dǎo)意義。