我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀、問題及發(fā)展戰(zhàn)略研究

尹雪

摘要：商業(yè)健康保險(xiǎn)是公共醫(yī)療服務(wù)的重要部分，在當(dāng)前被各國政府普遍重視。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)由于起步晚、覆蓋率低，現(xiàn)在仍處于總體的初級階段。雖然近年來我國的健康險(xiǎn)市場發(fā)展迅速，但是仍然存在諸多問題。例如，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場專業(yè)化程度太低;我國健康保險(xiǎn)市場發(fā)育的不夠完善;健康險(xiǎn)市場有效供給不足。為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在提供醫(yī)療健康服務(wù)、完善公共醫(yī)療上的作用，我國政府應(yīng)當(dāng)在借鑒其他國家發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的成熟經(jīng)驗(yàn)地基礎(chǔ)上，妥善解決現(xiàn)階段我國健康險(xiǎn)市場上存在的問題。本文通過對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的問題及原因分析，在借鑒其他國家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)未來發(fā)展提供了一些意見，希望能夠起到一定的參考作用。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn);管理式醫(yī)療;復(fù)合型人才;社會醫(yī)療保險(xiǎn)

一、中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

在中國，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于社會醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展時(shí)間，直到20世紀(jì)80年代初，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)才開始起步。2008年我國新醫(yī)療進(jìn)程啟動，政府逐漸意識到商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要性，接連出臺關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的優(yōu)惠政策，不斷彌補(bǔ)健康險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管缺位現(xiàn)象，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了良好的外部環(huán)境。并且，伴隨著中國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人均國民收入提高，居民不用再顧慮衣食之憂，開始重視起自己、家人的身體健康狀況，而政府提供的基本醫(yī)療服務(wù)無法全面滿足人們的健康需求，這就為商業(yè)健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展提供了需求市場。政府鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司不斷開發(fā)、設(shè)計(jì)新的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，來爭奪市場份額、吸引意向投保人。隨著中國人口的老齡化，世界環(huán)境污染問題的加劇，人們健康意識的覺醒，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展兼具良好的政治基礎(chǔ)、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、群眾基礎(chǔ)，健康險(xiǎn)市場的逐步擴(kuò)張是一種必然現(xiàn)象。

二、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)在發(fā)展中存在的問題及原因

2.1我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場專業(yè)化程度太低

現(xiàn)階段，我國的保險(xiǎn)公司教育水平仍然十分落后，大部分保險(xiǎn)學(xué)院師資力量薄弱、素質(zhì)水平不高，每年新增的保險(xiǎn)業(yè)高級人才無法滿足日益增多的行業(yè)需要。類似醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員、精算管理、險(xiǎn)種開發(fā)、核保理賠和健康保險(xiǎn)專業(yè)營銷等急需熟悉健康保險(xiǎn)的專業(yè)人才的崗位，都面臨著人才供不應(yīng)求的處境。到2016年底，我國保險(xiǎn)行業(yè)的從業(yè)人員已有 737 萬人[]，工作人員大多是一些對醫(yī)療知識以及保險(xiǎn)了解不夠深入的銷售人員，滿足要求的復(fù)合型專業(yè)人才卻很短缺。尖端人才匱乏，導(dǎo)致了健康險(xiǎn)行業(yè)資金投放與監(jiān)管能力不足，風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防能力差變成了普遍現(xiàn)象。

2.2信息交換不及時(shí)、數(shù)據(jù)庫落后于行業(yè)需要

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合作不足，數(shù)據(jù)融合困難。我國大部分商業(yè)健康險(xiǎn)公司都未與醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入合作，雙方的信息數(shù)據(jù)交換不及時(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于保護(hù)患者信息或者節(jié)約數(shù)據(jù)整合成本的考慮，不愿意對商業(yè)健康保險(xiǎn)公司開放自身數(shù)據(jù)。由于保險(xiǎn)公司之間存在競爭關(guān)系，導(dǎo)致出現(xiàn)“數(shù)據(jù)孤島”現(xiàn)象：每個(gè)保險(xiǎn)公司分別利用各自的網(wǎng)點(diǎn)、實(shí)體營業(yè)點(diǎn)收集客戶資料，拓展意向投保人數(shù)量，而不愿意開放數(shù)據(jù)。各個(gè)保險(xiǎn)公司采取不同的風(fēng)險(xiǎn)評估模型，其數(shù)據(jù)來源、風(fēng)險(xiǎn)算法也多有不同，規(guī)模小的機(jī)構(gòu)相對而言公信力較差，容易受到公眾質(zhì)疑。

三、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展制度未來發(fā)展戰(zhàn)略的探討

3.1提供專業(yè)化、多樣化的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品

保險(xiǎn)公司要不斷創(chuàng)新健康險(xiǎn)產(chǎn)品的種類，開發(fā)出多樣化、多層次的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，建立一套科學(xué)、合理、靈活、專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，以適應(yīng)不斷更新的市場需求和變化多樣的疾病種類。第一，可以針對不同類型的人群設(shè)置不同的針對性產(chǎn)品。其次，要進(jìn)一步完善豐富我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品體系。根據(jù)保障費(fèi)用的高低，可以設(shè)計(jì)不同層次需求的產(chǎn)品體系。第三，不斷開發(fā)新型險(xiǎn)種。

3.2加強(qiáng)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營

商業(yè)健康保險(xiǎn)與其他保險(xiǎn)相比有著不少獨(dú)特之處，比如精算風(fēng)險(xiǎn)、核保理賠，要求商業(yè)健康保險(xiǎn)公司提高內(nèi)部專業(yè)化管理水平，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理專業(yè)化、產(chǎn)品定價(jià)專業(yè)化、產(chǎn)品創(chuàng)新專業(yè)化、銷售服務(wù)專業(yè)化，同時(shí)努力構(gòu)建專業(yè)化的組織和經(jīng)營體系。首先，政府要扶持我國專業(yè)化健康險(xiǎn)公司的建立。其次，加快對于高端保險(xiǎn)業(yè)人才的培養(yǎng)。然后，保險(xiǎn)公司要通過專業(yè)化的內(nèi)部治理模式，有力提高管理效率，激發(fā)員工的工作積極性。

3.3促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療健康的合作

對于健康險(xiǎn)而言，投保人，是最關(guān)心保險(xiǎn)公司能提供什么樣的產(chǎn)品和服務(wù)，這是健康險(xiǎn)公司賴以生存的基礎(chǔ)，但這正是國內(nèi)相關(guān)保險(xiǎn)公司的短腳。我國健康險(xiǎn)市場還是以疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主，缺乏創(chuàng)新，主要是因?yàn)榻】惦U(xiǎn)公司難以獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)，沒有數(shù)據(jù)，就無法精算、設(shè)計(jì)出好的產(chǎn)品，也無法控制醫(yī)療成本導(dǎo)致賠付率居高不下。近幾年，我國的保險(xiǎn)公司開始意識到這個(gè)問題，通過投資、參股等方式，拓展產(chǎn)業(yè)鏈條，加強(qiáng)與醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的合作，開辟更多的信息來源渠道，避免因信息的不對稱導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇現(xiàn)象。健康險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作方式多種多樣，比如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、線下醫(yī)院等。

3.4發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)支付方的作用

健康保險(xiǎn)的支付功能也是不能被忽視的重要部分。充分發(fā)揮健康保險(xiǎn)的支付功能，有利于提高群眾的醫(yī)療保障和健康水平，妥善處理政府這只“有形的手”和市場這只“無形的手”的關(guān)系。首先，按照政企分開的原則，推進(jìn)醫(yī)療保障體系的完善，利用市場機(jī)制落實(shí)政府委托任務(wù)，推動政府提高效率、降低成本，擴(kuò)展醫(yī)療保障體系覆蓋面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)全覆蓋，提高醫(yī)療服務(wù)業(yè)的服務(wù)水平。然后，發(fā)揮市場作用來促進(jìn)政府、投保人、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的動態(tài)平衡，保障各方利益，強(qiáng)調(diào)商業(yè)健康保險(xiǎn)作為支付方所起到的作用。

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