不同機(jī)械通氣方式聯(lián)合豬肺磷脂注射液治療新生兒呼吸衰竭療效比較

趙 杰，朱 萍，萇俊明，別靜洋，李德亮，王海云，楊 柳

(南陽市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，河南 南陽 473005)

呼吸衰竭是因呼吸系統(tǒng)疾病而導(dǎo)致的通氣功能以及肺換氣功能障礙，使得體內(nèi)循環(huán)二氧化碳潴留或者缺氧，危及患者的生命。新生兒呼吸衰竭是常見的新生兒急危癥，是新生兒死亡的重要原因，也是新生兒行機(jī)械通氣的主要原因。研究表明，肺泡進(jìn)行性萎縮、肺表面活性物質(zhì)缺乏或者下降是引發(fā)呼吸衰竭的主要原因[1]。目前，臨床治療呼吸衰竭主要采用常頻機(jī)械通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)及高頻振蕩通氣(high-frequency oscillatory ventilation，HFOV)2種機(jī)械通氣方法。HFOV采用小潮氣量、高頻率的通氣方法，其遠(yuǎn)端氣道壓力的變化幅度相對(duì)較大，近端氣道內(nèi)的氣流壓力也處于平衡狀態(tài)，可降低氣道內(nèi)以及胸腔的壓力差，減少氣漏的發(fā)生[2]。豬肺磷脂注射液能夠促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成以及分泌，減少因機(jī)械通氣導(dǎo)致的氣道和肺部損傷[3]。研究表明，在機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上給予豬肺磷脂注射液聯(lián)合治療可有效提高新生兒呼吸衰竭的治療效果[4]?；诖耍狙芯勘容^了豬肺磷脂注射液聯(lián)合CMV、HFOV以及單純CMV治療新生兒呼吸衰竭的效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年12月南陽市中心醫(yī)院收治的新生兒呼吸衰竭患兒為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線片檢查提示有支氣管充氣征或者毛玻璃樣改變，且符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[5]中的新生兒呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：出生后表現(xiàn)出三凹征、呻吟、中心性發(fā)紺、難治性呼吸暫停，呼吸頻率(respiratory rate，RR)增快(超過60次·min-1)；吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)為100%時(shí)，氧飽和度<80%或動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)>60 mm Hg；動(dòng)脈血pH<7.25時(shí)， PaCO2>50 mm Hg或者PaO2<60 mm Hg； (2)患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由嚴(yán)重溶血、貧血、肺出血、感染等導(dǎo)致的呼吸衰竭；(2)患有先天心力衰竭及先天心臟發(fā)育缺陷；(3)患有心肌炎以及心肌??；(4)伴有泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能異常；(5)伴有難治性氣肺；(6)不耐受本研究藥物，對(duì)機(jī)械通氣治療有禁忌證。本研究共納入133例患兒，根據(jù)治療方式將患兒分為對(duì)照組(n=41)、觀察組A(n=45)例和觀察組B(n=47)例。3組患兒的性別、胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、原發(fā)病構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究獲得南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 3組患兒治療前基線資料比較

1.2 治療方法對(duì)照組患兒給予CMV治療，應(yīng)用德國(guó)斯迪芬科迪娜新生兒專用呼吸機(jī)，按照患兒自主呼吸的強(qiáng)弱采用A/C或者SIMV模式，初始參數(shù)設(shè)置為：吸氣峰壓 18～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓4～6 cm H2O，RR 35～60次·min-1，F(xiàn)iO230%～60%。觀察組A患兒給予豬肺磷脂注射液聯(lián)合HFOV治療，具體措施：在入院后4 h內(nèi)經(jīng)氣管注射1.25～2.50 mL·kg-1豬肺磷脂注射液(意大利凱西制藥公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080428，規(guī)格：3 mL0.24 g)，注入前先進(jìn)行氣管插管，然后吸痰，采用37 ℃溫水預(yù)熱藥物并搖勻，經(jīng)氣管將藥物注入到肺內(nèi)，再采用氣囊進(jìn)行5 min的加壓通氣，然后拔出氣管；應(yīng)用德國(guó)斯迪芬科迪娜新生兒專用呼吸機(jī)進(jìn)行HFOV治療，初始參數(shù)設(shè)置為：平均氣道壓(mean airway pressure，MAP)10～14 cm H2O，振蕩壓力幅度 35～45 cm H2O，頻率 9～11 Hz，F(xiàn)iO230%～60%。觀察組B給予豬肺磷脂注射液聯(lián)合CMV治療，豬肺磷脂注射液給藥方法同觀察組A，CMV治療方法同對(duì)照組。3組患兒均連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄3組患兒機(jī)械通氣時(shí)間及用氧時(shí)間。(2)呼吸力學(xué)指標(biāo)：分別于治療前及治療12、24、48、72 h，采用羅氏cobas b 123血?dú)夥治鰞x(上海澤煜實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司)檢測(cè)3組患兒的PaO2、PaCO2，計(jì)算氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)和呼吸指數(shù)(respiratory index，RI)，OI=FiO2×MAP×100/PaO2，RI=肺泡-動(dòng)脈氧分壓差/PaO2。(3)血清內(nèi)皮素-1(endothelin1，ET-1)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、Ⅱ型肺泡表面抗原-6(krebs yon denlundgen-6，KL-6)、Clara細(xì)胞蛋白16(Clara cell secretory protein16，CC16)水平：分別于治療前、治療72 h，抽取3組患兒靜脈血3 mL，3 000 r·min-1離心10 min，取上層血清置于-80 ℃冰箱保存待測(cè)；采用放射免疫法檢測(cè)血清 ET-1、CK-MB水平，試劑盒購自北京福瑞潤(rùn)澤生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)KL-6、CC16水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。(4)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括顱內(nèi)出血、氣漏、肺出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒機(jī)械通氣時(shí)間及用氧時(shí)間比較對(duì)照組、觀察組A、觀察組B患兒的機(jī)械通氣時(shí)間分別為(115.24±26.45)、(86.56±23.76)、(98.19±28.91)h。3組間機(jī)械通氣時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.658，P<0.05)；觀察組A和觀察組B患兒的機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.297、2.871，P<0.05)；觀察組A患兒的機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于觀察組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.103，P<0.05)。對(duì)照組、觀察組A、觀察組B患兒的用氧時(shí)間分別為(138.17±24.85)、(94.94±26.66)、(112.45±31.01)h。3組患兒用氧時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=26.196，P<0.05)；觀察組A和觀察組B患兒的用氧時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.757、4.251，P<0.05)；觀察組A患兒的用氧時(shí)間顯著短于觀察組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.898，P<0.05)。

2.2 3組患兒的呼吸力學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果見表2。3組患兒的PaO2、PaCO2、RI、OI不同時(shí)間點(diǎn)、組間、時(shí)間點(diǎn)與組間交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患兒治療12、24、48、72 h的PaO2顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療 12、24、48 h，觀察組A、觀察組B患兒的PaO2顯著高于對(duì)照組，觀察組A患兒的PaO2顯著高于觀察組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患兒治療12、24、48、72 h的PaCO2、RI、OI顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療12、24、48 h，觀察組A和觀察組B患兒的PaCO2顯著低于對(duì)照組，觀察組A患兒的PaCO2顯著低于觀察組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療12、24、48、72 h，觀察A組和觀察組B患兒的RI顯著低于對(duì)照組，觀察組A患兒的RI顯著低于觀察組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療12、24、48、72 h，觀察組A和觀察組B患兒的OI顯著低于對(duì)照組，觀察組A患兒的OI顯著低于觀察組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3組患兒治療前后不同時(shí)點(diǎn)呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 3組患兒血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16比較結(jié)果見表3。治療前，3組患兒血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患兒治療72 h時(shí)血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療72 h，觀察組A和觀察組B患兒血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16顯著低于對(duì)照組，觀察組A患兒血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16顯著低于觀察組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 3組患兒治療前后血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16水平比較

2.4 3組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較結(jié)果見表4。3組患兒顱內(nèi)出血、氣漏、肺出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、PDA 、BPD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組、觀察組A、觀察組B患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為43.90%(18/41)、20.00%(9/45)、27.66%(13/47)。3組患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.859，P<0.05)；觀察組A患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.265,P<0.05)；觀察組A與觀察組B患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.827,P>0.05)，觀察組B與對(duì)照組患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.034,P>0.05)。

表4 3組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

新生兒尤其是早產(chǎn)兒的呼吸系統(tǒng)還未發(fā)育成熟，肺部?jī)?chǔ)存功能較弱、氣道阻力高，易發(fā)生呼吸肌萎縮，導(dǎo)致呼吸衰竭，造成新生兒死亡。新生兒呼吸衰竭是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)，使得肺泡萎縮，導(dǎo)致肺部的換氣以及通氣功能受到阻礙，肺部的氧合功能變低，致使機(jī)體發(fā)生二氧化碳潴留以及缺氧，最終導(dǎo)致生理功能遭到抑制，器官代謝發(fā)生紊亂。新生兒呼吸衰竭的通氣模式最為理想的狀態(tài)是采用最小的呼吸支持對(duì)肺部的氣體交換起到維持作用，使患兒能夠在舒適的狀態(tài)下，對(duì)肺部起到保護(hù)作用的同時(shí)，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及肺損傷的發(fā)生。對(duì)于新生兒呼吸衰竭，其治療的關(guān)鍵是補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，恢復(fù)呼吸功能[6-7]。豬肺磷脂注射液是由豬的磷脂和肺泡等物質(zhì)混合制備，可補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，促進(jìn)分泌、合成肺泡表面活性物質(zhì)，減輕機(jī)械通氣對(duì)氣道以及肺部的損傷，改善呼吸衰竭癥狀[8]。劉艷妮等[9]研究表明，豬肺磷脂注射液治療可有效改善呼吸窘迫綜合征患兒通氣情況和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，減輕炎癥反應(yīng)及肺組織損傷。研究表明，豬肺磷脂注射液聯(lián)合機(jī)械通氣治療可有效提高新生兒呼吸衰竭的治療效果[3]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組A和觀察組B患兒的機(jī)械通氣時(shí)間和用氧時(shí)間顯著短于對(duì)照組，觀察組A患兒的機(jī)械通氣時(shí)間和用氧時(shí)間顯著短于觀察組B，說明豬肺磷脂注射液聯(lián)合HFOV治療新生兒呼吸衰竭可更有效減少機(jī)械通氣時(shí)間，減輕患兒對(duì)氧的依賴。其原因在于：豬肺磷脂可直接進(jìn)入氣道下部作用于肺泡表面，減少毛細(xì)血管的滲液，預(yù)防肺泡萎縮，降低肺表面張力，維持穩(wěn)定的肺泡內(nèi)壓，提高肺換氣功能，促進(jìn)患兒自主呼吸、肺通氣功能[10]；HFOV潮氣量設(shè)置為小于等于解剖無效腔，振蕩頻率設(shè)置為超生理通氣頻率，從而產(chǎn)生雙相的壓力變化，更利于進(jìn)行氣體的交換。

呼吸力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測(cè)主要采用血?dú)夥治鲋笜?biāo)，能夠隨時(shí)觀察患兒的病情變化并給予迅速有效的干預(yù)措施。PaO2能夠直接反映是否存在低氧血癥以及低氧血癥的嚴(yán)重程度；OI可綜合反映換氣和通氣的效果、呼吸衰竭的嚴(yán)重程度以及RI有沒有受到FiO2的影響，能夠客觀反映患兒氧合實(shí)際狀況[11]。本研究結(jié)果顯示，3組患兒治療12、24、48、72 h的PaO2顯著高于治療前；治療12、24、48 h時(shí)觀察組 A和觀察組B患兒的PaO2顯著高于對(duì)照組，觀察組A患兒的PaO2顯著高于觀察組B；3組患兒治療12、24、48、72 h的PaCO2、RI、OI顯著低于治療前；治療12、24、48 h，觀察組A和觀察組B患兒的PaCO2顯著低于對(duì)照組，觀察組A患兒的PaCO2顯著低于觀察組B；治療12、24、48、72 h，觀察組A和觀察組B患兒的RI、OI顯著低于對(duì)照組，觀察組A患兒的RI、OI顯著低于觀察組B。這一結(jié)果提示，豬肺磷脂注射液聯(lián)合HFOV可更有效改善氧合功能，分析原因在于：HFOV打開肺泡采用的是高氣道壓力，有助于氣體的交換以及動(dòng)脈血氧分壓的提升，同時(shí)適當(dāng)?shù)恼駝?dòng)壓以及高RR能夠使肺泡快速均勻膨脹，促進(jìn)排出CO2；HFOV在肺泡關(guān)閉壓之上，能夠?qū)Ψ窝茏枇ζ鸬浇档妥饔?，?duì)通氣/血流的比值起到改善作用，從而在短時(shí)間內(nèi)減少機(jī)體對(duì)壓力和氧的需求，HFOV治療時(shí)較低的FiO2就可以維持和CMV相同的氧合狀態(tài)[12-13]。

ET-1為血管活性物質(zhì)，能夠收縮血管、促使肺小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，收縮支氣管平滑肌，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高，增加氣道阻力，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭[14]。缺氧以及CO2潴留會(huì)導(dǎo)致肺部損傷，使心肌酶從心肌細(xì)胞溢出到血液中而呈高表達(dá)，因此，CK-MB是診斷早期心肌損傷的特異性和敏感性均較高的重要指標(biāo)，可用于早期診斷心肌損害[15]。KL-6是一種炎癥因子，存在于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞中，對(duì)特定細(xì)胞(如肌纖維母細(xì)胞)有較強(qiáng)的趨化作用。當(dāng)肺部細(xì)胞受到損傷時(shí)，KL-6表達(dá)水平會(huì)明顯升高，并滲入到血液循環(huán)，導(dǎo)致外周血KL-6水平升高[16]。CC16是支氣管肺泡灌洗液中含量最為豐富的蛋白質(zhì)，能夠?qū)ρ装Y介質(zhì)起到抑制作用，可對(duì)外源性異物蛋白起到拮抗作用，臨床上用于對(duì)肺部的血?dú)馄琳贤暾赃M(jìn)行監(jiān)測(cè)[17]。有研究表明，KL-6、CC16可反映肺損傷，對(duì)病情嚴(yán)重程度起到監(jiān)測(cè)作用[18]。本研究結(jié)果顯示，治療前3組患兒血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組患兒治療72 h血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16顯著低于治療前，治療72 h時(shí)觀察組A和觀察組B患兒血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16顯著低于對(duì)照組，觀察組A患兒血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16顯著低于觀察組B，說明豬肺磷脂注射液聯(lián)合HFOV可更有效減輕炎癥反應(yīng)和對(duì)心肌細(xì)胞的損傷。分析其原因：一方面HFOV能通過高頻共振效應(yīng)增加肺泡通氣，減小氣道阻力，促進(jìn)呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺部炎癥異物等排出，減輕肺組織的損傷和炎癥反應(yīng)[19]；另一方面豬肺磷脂作為表面活性物質(zhì)也能促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成及分泌，減輕肺部及氣道的損傷。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組A患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組和觀察組B，說明豬肺磷脂注射液聯(lián)合HFOV可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生，可能原因?yàn)镠FOV能夠使肺泡在較短時(shí)間內(nèi)均勻膨脹，對(duì)肺順應(yīng)性起到改善效果，且能夠在不增加氣壓傷的情況下提高氧合，減少氣道對(duì)氧及壓力的需求，降低CMV導(dǎo)致的氣漏等肺損傷，從而減少并發(fā)癥[20]。

綜上所述，與單純CMV、豬肺磷脂注射液聯(lián)合CMV治療相比較，豬肺磷脂注射液聯(lián)合HFOV治療新生兒呼吸衰竭，可更有效縮短機(jī)械通氣和用氧時(shí)間，降低血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16水平，改善氧合功能，減輕炎癥反應(yīng)和對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，減少不良反應(yīng)。