酸刺激與冰刺激改善吞咽障礙效果的Meta分析

薛文鳳，張華芳，李思涵，蘇 杰

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院,浙江322000

吞咽障礙是臨床常見的老年綜合征之一，常表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳等，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、抑郁等并發(fā)癥[1]，重者可危及生命[2]。吞咽障礙增加病人病死率、致殘率，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，降低生活質(zhì)量[3]，給病人及家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)，故吞咽障礙的康復(fù)治療一直是康復(fù)治療及護(hù)理的研究熱點之一。冰刺激和酸刺激是目前臨床上常用的2種吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練方法。冰刺激是利用低溫刺激局部感覺神經(jīng)，引發(fā)吞咽反射；酸刺激是利用酸味刺激味蕾使得唾液分泌增多，增強(qiáng)吞咽反射。冰刺激成本低廉，操作簡單。但有學(xué)者指出，冰刺激對吞咽障礙的效果有限，且在治療過程中可能引起強(qiáng)烈的惡心嘔吐感，病人的依從性不好[4-5]。酸刺激對于材料的選擇、酸度的控制等較冰刺激更復(fù)雜，而且酸梅粉易導(dǎo)致胃出血[6]。但也發(fā)現(xiàn)病人對于有一定酸味的冰塊抗拒性比單純冰刺激小得多，療效更好[7]。臨床在進(jìn)行吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練時對該選哪種方法更好目前尚無定論。因此，本研究對冰刺激和酸刺激對吞咽障礙的作用效果進(jìn)行Meta分析，旨在為臨床護(hù)理實踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：確診患有吞咽障礙的病人；②干預(yù)措施：試驗組為單獨酸刺激或酸冰聯(lián)合刺激，對照組為單純冰刺激；③結(jié)局指標(biāo)：總有效率、咽部轉(zhuǎn)運時間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表；②會議、摘要、通訊稿和動物實驗；③文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全或無法提取數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)系統(tǒng)檢索the Cochrane Library、EMbase、EBSCO、PubMed、Web of Science、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國知網(wǎng)(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021年7月31日。不限制發(fā)表類型，采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式，盡量檢索同義詞；根據(jù)多次檢索和不同數(shù)據(jù)庫的特點調(diào)整檢索式，最終制定檢索策略。英文檢索詞包括：ice、ice stimulation、cold stimulation、ice-massage、temperature、acid、acid stimulation、sour、taste、citric acid、citric acid monohydrate、acetic acid、cellulose acetate propionate、cellulose acetate butyrate、vitamin、ascorbic acid、VitC、VC、deglutition disorder、swallowing sisorders、oropharyngeal dysphagia、esophageal dysphagia、dysphagia、swallow、deglutition、gulp、ingurgitation、swallow reflex、difficulty in swallowing。中文檢索詞包括：冰、冰刺激、冷刺激、冰按摩、溫度、酸、酸刺激、檸檬酸、醋酸、酸梅粉、味覺、吞咽、吞咽困難、吞咽障礙。手動檢索相關(guān)綜述和已納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)。以the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫為例，具體檢索策略如下：

#1 ice OR ice stimulation OR cool OR cold OR cold stimulation OR ice-massage OR temperature

#2 acid OR acid stimulation OR sour OR tart OR oic or taste OR citric acid OR citric acid monohydrate OR acetic acid OR cellulose acetate propionate OR cellulose acetate butyrate OR vitamin or ascorbic acid OR VitC OR VC

#3 deglutition disorder OR disorders OR deglutition OR swallowing disorders OR dysphagia oropharyngeal OR dysphagia OR oropharyngeal OR esophageal dysphagia OR esophageal OR swallow OR deglutition OR gulp or ingurgitation OR swallow reflex OR difficulty in swallowing

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

1.3.1 文獻(xiàn)篩選

采用NoteExpress去除重復(fù)文獻(xiàn)后，由2名研究人員獨立對每篇文章的題目與摘要進(jìn)行審查，初步確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合要求的文獻(xiàn)。若2人存在異議，則與第3位研究人員討論以達(dá)成共識。

1.3.2 數(shù)據(jù)提取

2名研究人員閱讀納入文獻(xiàn)全文后，對資料進(jìn)行提取并交叉核對。內(nèi)容包括：①文獻(xiàn)基本信息，包括第一作者、發(fā)表年份；②研究對象信息，包括各組樣本量、年齡；③干預(yù)方法；④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。

2014年，全省水利工作將深入貫徹落實加快水利改革發(fā)展決策部署，按照省委、省政府提出的“以治水為突破口，堅定不移推進(jìn)轉(zhuǎn)型升級”的決策部署，切實抓好防洪抗旱薄弱環(huán)節(jié)治理建設(shè)、水生態(tài)環(huán)境綜合治理建設(shè)、水資源管理制度和保障工程建設(shè)、農(nóng)田水利基本建設(shè)、水利管理體制機(jī)制建設(shè)等“五大建設(shè)”，進(jìn)一步提高水利對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的支撐和保障能力。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Cochrane質(zhì)量評價手冊中的偏倚風(fēng)險評估量表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估，主要內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列生成；②分配隱藏；③對研究對象和干預(yù)實施者采取盲法；④對研究結(jié)局采用盲法；⑤結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性；⑥選擇性報告研究結(jié)果；⑦其他偏倚。A級為全部符合上述項目，偏倚發(fā)生可能性最低；B級為部分符合，偏倚發(fā)生可能性為中度；C級為全部不符合上述項目，偏倚發(fā)生的可能性為高度，應(yīng)予剔除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，若I2<50%且P≥0.1，表明各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2≥50%且P<0.1，表明各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對危險度(risk ratio,RR)分析，連續(xù)變量采用均方差(mean difference,MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standard mean difference,SMD)進(jìn)行分析，報告統(tǒng)計結(jié)果的95%置信區(qū)間(95% confidence interval,95%CI)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 708篇。剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，剩余1 383篇。閱讀題目、摘要初篩及閱讀全文復(fù)篩后，最終納入12篇文獻(xiàn)[7-18]。詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

共納入12篇文獻(xiàn)，全部為B級，偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 療效

納入研究中9篇文獻(xiàn)[7,9-13,15-16,18]報道了酸刺激或冰酸聯(lián)合刺激與冰刺激改善吞咽障礙的療效。異質(zhì)性檢驗，P=0.003，I2=66%，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，酸刺激或冰酸聯(lián)合刺激較冰刺激對改善吞咽障礙的療效更好,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.25,95%CI(1.09，1.44)，P=0.001]，詳見圖3。

圖3 酸刺激或酸冰聯(lián)合刺激與冰刺激改善吞咽障礙療效的Meta分析森林圖

2.4.2 咽部轉(zhuǎn)運時間

圖4 酸刺激或酸冰聯(lián)合刺激與冰刺激對吞咽障礙咽部轉(zhuǎn)運時間的Meta分析森林圖

2.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率

納入研究中6篇文獻(xiàn)[9-13,18]報道了酸刺激或酸冰聯(lián)合刺激與冰刺激治療吞咽障礙的并發(fā)癥發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗，P=0.002，I2=74%，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示，酸刺激與冰刺激在降低吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.56,95%CI(0.24，1.30)，P=0.18]。詳見圖5。

圖5 酸刺激或酸冰聯(lián)合刺激與冰刺激治療吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4.4 敏感性分析

Meta分析結(jié)果中療效和并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)的異質(zhì)性較高，通過逐一剔除該結(jié)局指標(biāo)中納入文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在剔除孫潔等[18]研究后，療效的異質(zhì)性從66%降到28%，異質(zhì)性明顯降低，但結(jié)論無變化，證明分析結(jié)果穩(wěn)健。并發(fā)癥發(fā)生率的異質(zhì)性從74%降到0%，各研究間異質(zhì)性可接受，且并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即酸刺激或酸冰聯(lián)合刺激治療吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率低于冰刺激。

2.4.5 發(fā)表偏倚

對療效指標(biāo)通過繪制漏斗圖發(fā)現(xiàn)，散點圖分布不對稱，提示存在一定的發(fā)表偏倚。詳見圖6。

圖6 療效漏斗圖

3 討論

3.1 酸刺激與冰刺激改善吞咽障礙的療效

冰刺激的原理是利用低溫增強(qiáng)局部神經(jīng)感覺的敏感性，刺激吞咽反射出現(xiàn)，促進(jìn)肌肉收縮，且能給予腦皮質(zhì)、腦干感知刺激，提高吞咽、進(jìn)食注意力，促進(jìn)吞咽功能改善[19]。酸刺激是利用舌部對酸的敏感特性，味蕾受到酸刺激，唾液分泌增加，吞咽反射增強(qiáng)，提高相應(yīng)區(qū)域的敏感度，改善吞咽過程的神經(jīng)肌肉活動，來促進(jìn)感覺的恢復(fù)[6,20-22]。操作方法主要是由第三者使用冰棉棒或用濕棉棒蘸取酸性物質(zhì)刺激病人的舌體、咽部等位置[13]。此法改善病人吞咽障礙的療效經(jīng)臨床實踐證明是有效的，與范慧等[9，23]的研究結(jié)果一致。

本研究對2種刺激進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，酸刺激或酸冰聯(lián)合刺激對吞咽障礙的改善效果比單獨冰刺激的效果更好。這可能是由于冰刺激的訓(xùn)練需要用冰凍棉棒觸及病人的軟腭、腭弓、舌根及咽后壁等部位，而認(rèn)知障礙、昏迷等不配合的病人不能訓(xùn)練[24]；而且吞咽障礙病人多為老年人，不易耐受，許多病人依從性差。而酸刺激訓(xùn)練的適應(yīng)范圍廣，且對認(rèn)知障礙、昏迷等不配合的病人均可以訓(xùn)練，早期易介入，操作容易[25]。另外，酸能刺激病人的非條件反射，使口腔分泌津液，具有開胃作用，能增進(jìn)食欲[9]?？偠灾?，酸刺激或酸冰聯(lián)合刺激比單獨冰刺激改善吞咽障礙的療效更好。

3.2 酸刺激與冰刺激改善吞咽障礙的安全性

對于酸刺激和冰刺激在改善吞咽障礙時的安全性，本研究對于2種方法引起并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較，在去除敏感性文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)酸刺激或酸冰聯(lián)合刺激比單獨冰刺激治療吞咽障礙時引起的并發(fā)癥更少，安全性更高。誤吸是吞咽障礙最常見也是最危險的并發(fā)癥，而且沒有癥狀的隱性誤吸往往容易被漏診，但隱性誤吸引起的肺炎風(fēng)險更高[26]。有研究表明，咽運輸時間較長、食管開口延長和咽部吞咽起始時間延長的病人存在更高的吸入風(fēng)險[27]。本研究結(jié)果顯示，酸刺激和冰刺激對咽部轉(zhuǎn)運時間的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即酸刺激和冰刺激引起誤吸的危險性相當(dāng)，這也可能與本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān)，之后需要更多研究進(jìn)一步驗證?？偠灾?，相比于單獨冰刺激，酸刺激或酸冰聯(lián)合刺激更加安全。

3.3 酸刺激的材料選擇

酸梅粉易引發(fā)胃出血，臨床不建議采用，但目前酸刺激采用的酸性物質(zhì)除了酸梅粉外還包括維生素C、檸檬汁、醋等。有研究表明，維生素C的酸度較酸梅粉高，而且吞咽障礙病人進(jìn)食水果較少，容易缺乏維生素[9，13]。同時維生素C對糖尿病病人也無禁忌，臨床應(yīng)用劑量小，經(jīng)胃腸吸收更少，臨床無誘發(fā)胃出血、壞血病等毒副作用[12]。故在安全劑量內(nèi)，維生素C是相較于酸梅粉更好的酸刺激物質(zhì)。檸檬作為酸刺激物質(zhì)，取用上不是很方便且酸味濃度不易控制和量化[6]，臨床應(yīng)用中不易統(tǒng)一，人體適應(yīng)差。而食醋價格便宜，取用方便，且作為人們?nèi)粘Ｊ褂玫乃嵝哉{(diào)味品，酸味適宜，病人依從性更高。綜上所述，作為酸刺激的材料，維生素C及食醋是更優(yōu)的選擇。

3.4 研究局限性

①樣本量較少，缺乏高質(zhì)量、大樣本研究；②只檢索到公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，缺少灰色文獻(xiàn)；③大部分文獻(xiàn)未說明試驗是否分配隱藏，研究結(jié)果可能受產(chǎn)生盲法偏倚影響；④干預(yù)措施的具體操作方法有差異，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

4 小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)表明，在改善吞咽功能方面，酸刺激、酸冰聯(lián)合刺激均比單獨冰刺激療效更好，安全性更高；尤其是酸冰聯(lián)合刺激同時兼顧了酸刺激與冰刺激的功效，通過味覺、溫差的雙重刺激，既提高了病人咽部的敏感度，同時又增強(qiáng)了病人的吞咽反射。故而，相比于單獨的冰刺激或酸刺激，酸刺激聯(lián)合冰刺激有著更佳的療效和更優(yōu)的安全性，是吞咽困難相對不錯的康復(fù)治療方式。另外，在酸刺激的幾種常用物質(zhì)中，綜合比較后，推薦使用維生素C和食醋。目前，和冰刺激及酸刺激同為感官刺激的療法還有音樂療法、嗅覺療法及基于虛擬現(xiàn)實設(shè)備的動作觀察療法，但相關(guān)研究較少，其對吞咽障礙的干預(yù)效果及其作用機(jī)制等尚不明確，需要進(jìn)一步探索與研究。