成果導(dǎo)向教育理念在護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用的研究進(jìn)展

周 月，蔣運(yùn)蘭，向秀清，淳 玲

1.四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院，四川610100；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

成果導(dǎo)向教育(outcome-based education,OBE)理念聚焦社會的普遍需求以及注重學(xué)生的能力培養(yǎng)[1]。目前，由于人們經(jīng)濟(jì)生活水平的不斷提升，對于健康的需求也在不斷增加，這使得臨床護(hù)理變得更加復(fù)雜，更具挑戰(zhàn)性[2]。我國護(hù)理事業(yè)正處于全面改革和快速發(fā)展的階段，不管是臨床護(hù)理還是護(hù)理教育等各個方面都需要一些先進(jìn)的理念來推動發(fā)展[3]。研究顯示，護(hù)生畢業(yè)后必須具備足夠的臨床應(yīng)對能力，才能滿足臨床護(hù)理工作場所和職業(yè)的需求[4]。傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)方式無法吸引新一代護(hù)理專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，護(hù)生不能很好地將學(xué)校所學(xué)遷移到臨床護(hù)理工作中，無法適應(yīng)護(hù)理行業(yè)的重大變革[5-6]，未來護(hù)理行業(yè)的人才儲備仍然是一個重大問題。成果導(dǎo)向教育理念最初應(yīng)用于工程認(rèn)證領(lǐng)域，隨后在工科人才培養(yǎng)方面取得了顯著效果。護(hù)理專業(yè)以培養(yǎng)應(yīng)用型和技能型護(hù)理人才為目標(biāo)，此目標(biāo)與成果導(dǎo)向教育理念的核心相契合[7]。近年來，成果導(dǎo)向教育理念在國內(nèi)外護(hù)理領(lǐng)域獲得了廣泛的應(yīng)用與推廣。本研究旨在總結(jié)國內(nèi)外成果導(dǎo)向教育理念在護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用的研究現(xiàn)狀，以期為護(hù)理教學(xué)及臨床護(hù)理工作提供理論支持以及經(jīng)驗參考。

1 成果導(dǎo)向教育理念定義及特征

成果導(dǎo)向教育理念于20世紀(jì)80年代由美國學(xué)者首次提出，而后在世界范圍內(nèi)迅速成為比較先進(jìn)的教育思想。該理念強(qiáng)調(diào)教育應(yīng)該對照學(xué)生畢業(yè)后所獲得的行業(yè)核心能力以及社會要求，以學(xué)生學(xué)習(xí)后所取得的成果為目標(biāo)導(dǎo)向，進(jìn)行教學(xué)的反向設(shè)計和正向教學(xué)實施，動態(tài)評價專業(yè)教育的有效性以及持續(xù)改進(jìn)教學(xué)[8]。成果導(dǎo)向教育又被稱為基于能力的教育，而在國外運(yùn)用比較多的是能力本位教育理念。成果導(dǎo)向教育理念與傳統(tǒng)教育理念不同，具有以下特征：①認(rèn)為教學(xué)應(yīng)該建立在學(xué)生明確學(xué)習(xí)成果的基礎(chǔ)上來進(jìn)行；②屬于“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)向”，學(xué)生們都要明確知道并定義課程學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)；③以老師、學(xué)生以及社會需求為主，注重“學(xué)習(xí)成果”而不是“學(xué)習(xí)時間”；④不斷調(diào)整改進(jìn)教學(xué)，讓學(xué)生獲得“可帶走，能用上”的專業(yè)核心能力[9]。

2 成果導(dǎo)向教育理念在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用

2.1 成果導(dǎo)向教育理念在護(hù)理教育中的應(yīng)用

國外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)于成果導(dǎo)向教育理念的應(yīng)用主要集中在對于臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專業(yè)等醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。相比之下，其在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用研究比較少。近十年，越來越多的護(hù)理同仁意識到該理念的先進(jìn)性和有效性，逐步在醫(yī)學(xué)院?；蛘哚t(yī)院針對護(hù)生開展成果導(dǎo)向教育方式的研究。這些研究主要存在于中東及東亞地區(qū)，伊朗和韓國的相關(guān)研究比較多。國外護(hù)理領(lǐng)域?qū)τ诔晒麑?dǎo)向教育理念的研究內(nèi)容主要包括護(hù)理課程設(shè)計更新、課程模型開發(fā)、護(hù)生臨床實習(xí)帶教等。國內(nèi)護(hù)理對于該理論的研究范圍是在國外的基礎(chǔ)上，結(jié)合本土的國情不斷地改良以達(dá)到更好的教育效果，包括增加其他研究方法，而不局限于使用成果導(dǎo)向教育理念這種單一的教育方法，另外也不僅僅運(yùn)用于護(hù)理教育領(lǐng)域中，在臨床護(hù)理領(lǐng)域、護(hù)生專業(yè)認(rèn)同教育體系構(gòu)建中也有涉及。

2.1.1 成果導(dǎo)向教育理念在護(hù)理課堂教學(xué)中的應(yīng)用

2016年Hsu等[10]納入213名大二護(hù)理專業(yè)的學(xué)生，將其分為試驗組和對照組，試驗組采用基于成果導(dǎo)向理論，配合概念圖的教學(xué)設(shè)計完成神經(jīng)護(hù)理課程學(xué)習(xí)，與傳統(tǒng)講授的教育方法相比，試驗組的神經(jīng)科護(hù)理專業(yè)能力、認(rèn)知負(fù)荷和神經(jīng)護(hù)理課程的學(xué)習(xí)滿意度方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。該教育方法不僅可以提高學(xué)習(xí)動機(jī)，還可以培養(yǎng)學(xué)習(xí)者處理神經(jīng)問題病人的基本能力，從而帶來更好的護(hù)理質(zhì)量。2012年韓國學(xué)者Kim[11]基于成果導(dǎo)向教育理念，結(jié)合文獻(xiàn)分析和教學(xué)經(jīng)驗制定了一個包含10個步驟教育流程框架的課程開發(fā)模型，該教育模型可用于開發(fā)護(hù)理新教育項目，評估和修訂現(xiàn)有項目以及幫助促進(jìn)韓國等國家正在全面推進(jìn)的護(hù)理認(rèn)證過程。模型的最終目的在于高等護(hù)理院校能培養(yǎng)出對接臨床護(hù)理病人的各項能力，而不是作為知識的接收者，還應(yīng)作為實踐者和應(yīng)用者。加拿大的一項研究描述了護(hù)理學(xué)士學(xué)位課程的更新過程：以學(xué)生能力和學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向，在建構(gòu)主義的整體基礎(chǔ)上，以健康相關(guān)課程為例，更新了原有的課程結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，特別側(cè)重于教學(xué)和學(xué)習(xí)策略，并在實施過程中收集了學(xué)生的意見，學(xué)生對于該課程的滿意度有了很大程度的提高[12]。Fan等[13]的研究認(rèn)為，基于能力和成果導(dǎo)向的教育值得實施，并可能縮小教育與不斷變化的工作環(huán)境之間的差距，提升護(hù)理教育和臨床就業(yè)機(jī)會之間的匹配度。該研究選取312名護(hù)理二年級本科生參加，將其分為試驗組(163人)接受基于能力的教育，對照組(149人)接受內(nèi)科、外科護(hù)理課程的傳統(tǒng)指導(dǎo)，結(jié)果顯示，試驗組在內(nèi)科、外科護(hù)理課程和實習(xí)中的學(xué)習(xí)成績高于對照組，核心能力和元認(rèn)知能力高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2018年，國外研究者通過一項系統(tǒng)評價闡述了成果導(dǎo)向教育方法在護(hù)理教育中的有效性，結(jié)果表明，基于成果導(dǎo)向教育的護(hù)理教育方法能夠?qū)ψo(hù)生學(xué)習(xí)能力以及臨床技能產(chǎn)生積極影響，此外，也能提高護(hù)生思維能力，減輕認(rèn)知負(fù)荷及獲得更高的學(xué)習(xí)滿意度[14]。

國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域?qū)τ诔晒麑?dǎo)向教育理念的研究比國外晚，但近幾年引入該理論后，迅速受到護(hù)理教育和管理者的青睞。相比其他護(hù)理研究方向，成果導(dǎo)向教育理念在護(hù)理課程改革方面的研究比較多，基本覆蓋了護(hù)理專業(yè)的重要課程，另外也納入了不同階段，包括中職、高職及本科護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行研究。蔣瓊等[15]在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)實訓(xùn)課中開展基于成果導(dǎo)向教育理念教學(xué)法,有效調(diào)動了護(hù)生學(xué)習(xí)積極性,提高了護(hù)生的基礎(chǔ)護(hù)理操作技能。趙媛媛等[16]采用“成果導(dǎo)向+對分課堂"的教學(xué)模式探討其在基礎(chǔ)護(hù)理課堂教學(xué)的有效性，結(jié)果顯示：試驗組在課堂提問、操作考核等各項得分均高于對照組。另外，蔣高霞等[17]研究對比傳統(tǒng)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)考核評價的主要問題，以成果導(dǎo)向為出發(fā)點進(jìn)行教學(xué)考核評價改革，收到了很好的成效。周滋霞等[18]依據(jù)成果導(dǎo)向教育理念，開發(fā)高職內(nèi)科護(hù)理新型教材，護(hù)生對教材各項內(nèi)容的滿意度均在95%以上，表明該教材具有一定的科學(xué)性以及實用性。吳晨曦等[19]研究課程組利用成果導(dǎo)向教育并結(jié)合“線上+線下”混合式教學(xué)模式改革傳統(tǒng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)，實現(xiàn)課堂教學(xué)從“以教師和知識為中心”到“以學(xué)生和學(xué)習(xí)成果為中心”的轉(zhuǎn)變。在外科護(hù)理課程改革方面，蔣小玲[20]提出外科護(hù)理教學(xué)要符合外科護(hù)士崗位需求,以學(xué)生為中心，建立“成果導(dǎo)向+美國DQP框架”的外科護(hù)理教學(xué)評價體系。張敏[21]在法洛四聯(lián)癥患兒的護(hù)理內(nèi)容講授過程中依照成果導(dǎo)向教育，結(jié)合信息化教學(xué)設(shè)計,在學(xué)生中取得了良好的教學(xué)效果。王彥茹等[22]采用成果導(dǎo)向，結(jié)合線上+線下的混合式護(hù)理教育方法進(jìn)行社區(qū)護(hù)理試驗教學(xué)設(shè)計，從而提升了護(hù)生社區(qū)護(hù)理試驗課的學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)目標(biāo)達(dá)成度。劉跟莉等[23]研究納入選修康復(fù)護(hù)理學(xué)的64名學(xué)生為研究對象，分為試驗組和對照組，分析探討基于成果導(dǎo)向的線上翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在本科護(hù)理專業(yè)學(xué)生中的應(yīng)用效果，其結(jié)果表明，其能有效提升本科護(hù)理專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績及自主學(xué)習(xí)能力,增強(qiáng)他們的自我效能感。周曉歡等[24]在急危重癥護(hù)理學(xué)教學(xué)方面，首創(chuàng)“3-3-3”混合式教學(xué)法，該方式包括課前、課中、課后“三階段”；互動參與化-情景體驗化-課程思政化“三化”；教學(xué)過程、結(jié)果及反饋評價“三評”。在循證護(hù)理教學(xué)中，周芬[25]依據(jù)“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，注重循證思維，利用臨床真實案例，培養(yǎng)學(xué)生在復(fù)雜臨床護(hù)理環(huán)境中的循證實踐能力。國內(nèi)研究者將成果導(dǎo)向教育理念運(yùn)用在各個護(hù)理專業(yè)課程改革中，教學(xué)取得了顯著成效，但是由于研究的評價指標(biāo)比較單一，缺乏規(guī)范性與通用性，所以并不能全面、準(zhǔn)確地評估該教育理念在護(hù)生中的有效性。

另外，將成果導(dǎo)向教育理念運(yùn)用于高校護(hù)理人才培養(yǎng)模式方面也取得了顯著成效。牛杰等[26]報道了滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校高職護(hù)理基于成果導(dǎo)向教育理念的現(xiàn)代學(xué)徒制教學(xué)改革與實踐,以成果導(dǎo)向反向構(gòu)建“三階段”人才培養(yǎng)模式。侯繼丹等[27]依據(jù)成果導(dǎo)向教育理念創(chuàng)立“專接本”一體化人才培養(yǎng)模式。該模式對于原來專接本工學(xué)矛盾突出等問題有了明顯改善。王磊等[28]依據(jù)成果導(dǎo)向教育理論,采用行動研究法,在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院構(gòu)建新型人才培養(yǎng)方案，該方案有利于提升護(hù)理本科生培養(yǎng)質(zhì)量。

2.1.2 成果導(dǎo)向教育理念在臨床護(hù)理實踐教學(xué)中的應(yīng)用

伊朗的一項研究報道了基于結(jié)果導(dǎo)向教育與傳統(tǒng)教育對護(hù)生臨床能力的影響[29]。該研究采用前測和后測兩組設(shè)計的試驗研究，選擇26名護(hù)生，隨機(jī)分為對照組和試驗組。每組6人或7人。在完成認(rèn)知技能預(yù)測試后，對照組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行臨床教育，試驗組采用基于結(jié)果的教育，為期9 d。然后，通過后測測量護(hù)生的認(rèn)知技能，并觀察他們的行為技能，結(jié)果顯示，基于結(jié)果的教育能有效提高護(hù)生的認(rèn)知和行為技能。在所有情況下，試驗組的認(rèn)知和行為技能的后測均值均顯著高于對照組。此外，試驗組護(hù)生的臨床能力優(yōu)于對照組(P<0.05)。因此,以結(jié)果為基礎(chǔ)的教育比傳統(tǒng)教育更能提高護(hù)生能力。伊朗的另外一項研究旨在探討基于學(xué)習(xí)成果以及能力本位的教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法對護(hù)生臨床技能與認(rèn)知學(xué)習(xí)的影響。該研究于2010年和2011年在烏爾米亞醫(yī)科大學(xué)附屬塔勒加尼學(xué)院附屬醫(yī)院對納入的28名護(hù)生進(jìn)行試驗研究，采用簡單隨機(jī)方法，將其分為試驗組和對照組。研究結(jié)果顯示，試驗組(基于能力的教育)在臨床技能和認(rèn)知技能測試后得分高于對照組(傳統(tǒng)培訓(xùn))。該研究認(rèn)為，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，能力本位教學(xué)法的應(yīng)用可有效提高護(hù)生臨床和認(rèn)知技能，建議將該方法應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)學(xué)生的教學(xué)培訓(xùn)和評估[30]。Soheili等[31]選擇34名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高年級護(hù)生，將其分為對照組和試驗組，探討在冠狀動脈護(hù)理單元實施基于能力的教育模式對護(hù)生臨床表現(xiàn)的影響。對照組接受常規(guī)教育，試驗組接受冠狀動脈護(hù)理單元課程的能力本位教育，結(jié)果顯示,試驗組特定臨床表現(xiàn)和一般臨床表現(xiàn)均優(yōu)于對照組(P<0.05),表明與傳統(tǒng)模式相比，基于能力的模式更能提高護(hù)生的一般和特定臨床表現(xiàn)能力。因此，建議護(hù)理教育者利用這種教育模式，根據(jù)現(xiàn)代教育策略修改護(hù)理課程，以提高臨床課程的效率和有效性。韓國學(xué)者納入首爾1所大學(xué)的62名三年級護(hù)生，在為期1年基于成果導(dǎo)向教育的臨床實習(xí)時間里，對護(hù)生進(jìn)行了包括預(yù)期學(xué)習(xí)成績、護(hù)士核心能力和批判性思維測試，結(jié)果顯示，3項指標(biāo)均有顯著提高，表明以結(jié)果為基礎(chǔ)的臨床實習(xí)對護(hù)理專業(yè)護(hù)生有非常重要的意義[32]。

莊玲玲等[33]將基于成果導(dǎo)向教育理念結(jié)合小規(guī)模限制性在線課程(small private online course，SPOC)的教學(xué)方法運(yùn)用在心內(nèi)科臨床護(hù)理帶教中，結(jié)果顯示，試驗組實習(xí)護(hù)生出科考核成績高于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的實習(xí)生，同時可提高線上教學(xué)的效率。楊韋玲[34]選取在手術(shù)室實習(xí)的護(hù)生，將其分為對照組和試驗組，探討“成果導(dǎo)向教育+行動學(xué)習(xí)”教學(xué)方式在護(hù)生中的效果，結(jié)果顯示，試驗組理論和操作成績、綜合能力、教學(xué)評價得分均高于對照組。祝靜雯等[35]將成果導(dǎo)向教育模式運(yùn)用在神經(jīng)外科護(hù)生臨床帶教中，認(rèn)為該模式可有效提高實習(xí)護(hù)生的理論與操作成績,增強(qiáng)臨床溝通和解決問題的能力。

2.2 成果導(dǎo)向教育理念在護(hù)理管理中的應(yīng)用

Janssen等[36]設(shè)計了一項前瞻性隊列試驗，給單人產(chǎn)科病房的護(hù)士制定了一項基于臨床護(hù)理能力的教育計劃，學(xué)習(xí)方法包括課堂授課、自主完成自定進(jìn)度的學(xué)習(xí)包和臨床領(lǐng)域?qū)煹闹笇?dǎo)，分別在產(chǎn)科病房護(hù)理工作開始前和工作6個月后測評參與護(hù)士的圍生期自我效能量表和單人間孕產(chǎn)婦護(hù)理能力工具的得分，結(jié)果顯示，護(hù)士兩項得分均有明顯提高；與傳統(tǒng)分娩和產(chǎn)后環(huán)境相比，單人病房產(chǎn)科護(hù)理和病人滿意度有所提高，該研究認(rèn)為基于成果和能力的教育計劃成功地為護(hù)士在單人間孕產(chǎn)婦護(hù)理環(huán)境中的新角色做好了準(zhǔn)備。婁敏燕等[37]納入醫(yī)院規(guī)培的護(hù)士，采用基于成果導(dǎo)向教育理念的目標(biāo)管理教學(xué)法，對其進(jìn)行規(guī)培帶教管理。試驗組規(guī)培護(hù)士的考核成績、教學(xué)滿意度均高于對照組。另有學(xué)者開展試驗研究驗證了成果導(dǎo)向教學(xué)理念結(jié)合臨床案例的培訓(xùn)模式在重癥醫(yī)學(xué)科新入科護(hù)士培訓(xùn)中的有效性[38]。

2.3 其他

丁芬芳等[39]選取100例膝痹行射頻針刀聯(lián)合臭氧治療的病人，并隨機(jī)分為觀察和對照組，對照組采用中醫(yī)護(hù)理方案，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施基于微信的成果導(dǎo)向教育。結(jié)果表明，結(jié)合微信的成果導(dǎo)向教育能提高膝痹行射頻針刀聯(lián)合臭氧治療病人對疾病的認(rèn)知度,增加臨床療效,提高病人的滿意度。王益蘭等[40]報道了長沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院為提升高職護(hù)生專業(yè)認(rèn)同感，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，堅持以學(xué)習(xí)目標(biāo)、問題和成果為導(dǎo)向,構(gòu)建出高職護(hù)生專業(yè)認(rèn)同教育體系。何潔凝等[41]構(gòu)建成果導(dǎo)向教育理念下護(hù)理專業(yè)學(xué)生社會實踐創(chuàng)新模式,通過該模式可有效實現(xiàn)護(hù)理專業(yè)學(xué)社會創(chuàng)新實踐的核心價值。

3 小結(jié)

接受傳統(tǒng)教學(xué)的護(hù)理畢業(yè)生剛進(jìn)入臨床環(huán)境時似乎具備了臨床知識，但現(xiàn)實是很多護(hù)理專業(yè)學(xué)生無法將知識應(yīng)用于臨床護(hù)理實踐，尤其是在溝通和批判性思維等方面，對于護(hù)士需具備的比較重要的核心工作能力，他們更加難以從學(xué)校中獲取[42]。因此，將成果導(dǎo)向教育理念引入護(hù)理領(lǐng)域可能是提高護(hù)士能力的有效途徑，為新一代護(hù)理人才的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)[43]。

綜上所述，國內(nèi)外將成果導(dǎo)向教育理念運(yùn)用于護(hù)理領(lǐng)域的時間比較晚，但近幾年快速滲透到護(hù)理的方方面面，比如護(hù)理教育、護(hù)理管理、臨床護(hù)理干預(yù)等，研究多數(shù)集中在護(hù)理教育方向，其他視角的研究比較局限?；仡檱鴥?nèi)研究普遍存在樣本量少、試驗設(shè)計不規(guī)范、研究方法不嚴(yán)謹(jǐn)、試驗評價指標(biāo)比較單一、沒有統(tǒng)一性及文獻(xiàn)質(zhì)量低等問題。研究者可以開拓研究思路，將該理論運(yùn)用在更多的護(hù)理領(lǐng)域中，比如臨床護(hù)理干預(yù)、病人健康教育方面的研究意義均是非常深遠(yuǎn)的。另外，國內(nèi)研究應(yīng)盡可能保證研究的規(guī)范性，確保研究質(zhì)量。臨床護(hù)理與護(hù)理教育專家們應(yīng)一起建立臨床教學(xué)相對應(yīng)、相統(tǒng)一的護(hù)士核心能力評價體系。