不同手術(shù)方式治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床效果比較

高 亮，唐 璟，孫鴻展

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 泰州 225300)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種特殊的異位妊娠[1]，其發(fā)病率為1/2 216～1/1 800，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中約占6.1%，可引起胎盤植入、兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。確診CSP后首先應(yīng)考慮終止妊娠，目前CSP的治療方案主要有期待治療、藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)、手術(shù)和多種方案聯(lián)合治療[3]。期待治療不作為CSP首選治療方案；單獨(dú)藥物治療CSP的失敗率較高(44%～91%)[4]，常需要聯(lián)合手術(shù)治療等其他的治療方法，而傳統(tǒng)的清宮術(shù)妊娠組織殘留率高，且術(shù)中有大出血風(fēng)險(xiǎn)，二次手術(shù)率明顯增加；經(jīng)腹部、腹腔鏡、宮腔鏡、陰道及聯(lián)合手術(shù)直接切除CSP的手術(shù)效果確切，但這些方法各有利弊。本研究就不同手術(shù)方式治療Ⅱ型CSP患者的效果和預(yù)后進(jìn)行比較，旨在為臨床選擇最優(yōu)手術(shù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2016年6月至2019年8月收治的124例Ⅱ型CSP患者為研究對(duì)象，患者年齡22～43(33.15±4.62)歲，停經(jīng)時(shí)間32～77(47.64±8.66) d，人工流產(chǎn)次數(shù)0～8(1.86±1.22)次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2(1.41±0.49)次，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間16～152(60.68±30.07)個(gè)月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)病史、體征及超聲檢查明確診斷為Ⅱ型CSP[1，5]；(2)臨床資料完整；(3)自愿加入本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受全身麻醉手術(shù)；(2)具有手術(shù)禁忌證；(3)合并婦科炎癥或合并有婦科相關(guān)疾病需同時(shí)行手術(shù)治療者；(4)不愿配合研究者。根據(jù)所采用的手術(shù)方式將124例患者分為A組、B組、C組、D組、E組。5組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、人工流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)水平、孕囊直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 5組患者一般資料比較

1.2 治療方法患者充分了解各種治療方案優(yōu)缺點(diǎn)，本著患者知情同意的原則選擇治療方式。

1.2.1 A組患者行宮腔鏡妊娠瘢痕病灶清除術(shù)，具體方法：患者全身麻醉滿意后,取膀胱截石位，擴(kuò)棒擴(kuò)張宮頸至9.5號(hào)，宮腔鏡經(jīng)宮頸口緩慢進(jìn)入宮腔，使用生理鹽水將宮腔擴(kuò)張后，仔細(xì)觀察宮腔形態(tài)及雙側(cè)輸卵管開口，明確妊娠組織在宮腔的位置，直接使用等離子電切鏡切除妊娠組織至基底部，電凝止血，并觀察有無殘留妊娠組織，記錄出血量。

1.2.2 B組患者行經(jīng)腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除+修補(bǔ)術(shù)，具體方法：患者全身麻醉滿意后，取仰臥位，常規(guī)腹腔鏡打孔，經(jīng)腹腔鏡下觀察子宮前壁，使用超聲刀打開子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露子宮瘢痕處，雙極電凝病灶處，操作剪或超聲刀切除子宮瘢痕，清除胚胎組織，修整切口，2-0可吸收線縫合。

1.2.3 C組患者行陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除+修補(bǔ)術(shù)，具體方法：患者全身麻醉后，取膀胱截石位，陰道拉鉤暴露出宮頸，于宮頸膀胱間隙注射生理鹽水，用電刀在宮頸外口上方1.5～2.0 cm處做一橫行切口，將膀胱宮頸間隙分離，從宮頸部起始仔細(xì)推膀胱至膀胱腹膜反折處，暴露出子宮峽部，可見瘢痕處紫藍(lán)色，電刀切開肌層可見膨出的絨毛妊娠組織，清除切口處妊娠組織，再以負(fù)壓吸宮腔一圈，修整下段切口，經(jīng)宮頸口置入擴(kuò)宮棒并在擴(kuò)宮條指引下以2-0可吸收線縫合切口。

1.2.4 D組患者行UAE術(shù)后宮腔鏡手術(shù)，具體方法：患者在局部麻醉下采用Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈，經(jīng)鞘引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭分別置于雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，了解子宮動(dòng)脈情況，注入適量吸收性明膠海綿栓塞顆粒，再次造影顯示子宮動(dòng)脈中遠(yuǎn)端閉塞，拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，加壓包扎穿刺點(diǎn)；UAE 24 h后，行全身麻醉,取膀胱截石位，擴(kuò)棒擴(kuò)張宮頸至9.5號(hào)，宮腔鏡經(jīng)宮頸口緩慢進(jìn)入宮腔，使用生理鹽水將宮腔擴(kuò)張后，仔細(xì)觀察宮腔形態(tài)及雙側(cè)輸卵管開口，明確妊娠組織在宮腔的位置，使用等離子電切鏡切除妊娠組織至基底部，電凝止血，并觀察有無殘留妊娠組織，記錄出血量。

1.2.5 E組患者行UAE術(shù)后腹腔鏡手術(shù)，具體方法：患者在局部麻醉下采用Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈，經(jīng)鞘引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭分別置于雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，了解子宮動(dòng)脈情況，注入適量吸收性明膠海綿栓塞顆粒，再次造影顯示子宮動(dòng)脈中遠(yuǎn)端閉塞，拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，加壓包扎穿刺點(diǎn)；UAE 24 h后，行全身麻醉，取仰臥位，經(jīng)腹腔鏡下觀察子宮前壁，使用超聲刀打開子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露子宮瘢痕處，雙極電凝病灶處，切除子宮瘢痕，清除胚胎組織，修整切口，2-0可吸收線縫合。

1.2.6 補(bǔ)充治療術(shù)后2 d復(fù)查陰道超聲，提示存在宮腔殘留(宮腔中妊娠物殘留≥10 mm)或者小殘留(宮腔中妊娠物殘留<10 mm)的患者，給予米非司酮(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950347)50 mg口服，每日2次，連用5 d；術(shù)后2周復(fù)查B超，提示宮腔殘留的患者根據(jù)其意愿選擇是否再次行手術(shù)治療，小殘留的患者待月經(jīng)來潮后復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值(術(shù)前血紅蛋白值-術(shù)后血紅蛋白值)、術(shù)后HCG下降率[(術(shù)前HCG值-術(shù)后HCG值)/術(shù)前HCG值×100%]、HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)中及手術(shù)后2周內(nèi)不良反應(yīng)：包括術(shù)中出血超過300 mL、手術(shù)過程中中轉(zhuǎn)開腹或者UAE、術(shù)后盆腔痛超過2周、2周后復(fù)查B超提示宮腔殘留等情況。(3)再妊娠結(jié)局：隨訪36～48個(gè)月，對(duì)有妊娠需求的CSP患者，觀察其自然妊娠、流產(chǎn)、再發(fā)CSP及分娩情況。

2 結(jié)果

2.1 5組患者的手術(shù)治療結(jié)果比較A組77例患者中，手術(shù)成功65例(84.41%)，患者術(shù)后一般情況良好，陰道出血少；另8例因術(shù)中出血量多中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，4例患者因術(shù)后2周仍有殘留再次手術(shù)。B組20例患者中，手術(shù)成功13例(65.00%)，1例因出血多行緊急開腹止血成功，3例術(shù)中行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，3例因術(shù)畢陰道流血多以球囊壓迫止血。C組8例患者中，手術(shù)成功7例(87.50)；1例因盆腔粘連嚴(yán)重改為開腹手術(shù)，手術(shù)順利。D組13例患者，手術(shù)成功13例(100.00%)，術(shù)中出血少。E組6例患者，手術(shù)成功6例(100.00%)，術(shù)中出血較少。各組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.014，P>0.05)。

2.2 5組患者臨床治療效果的比較結(jié)果見表2。5組患者的術(shù)后HCG下降率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.021，P>0.05)。5組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值、HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=54.971、13.685、6.126、3.957、13.586、13.791，P<0.05)。B組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組，術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者的HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值、HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間、住院時(shí)間與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組患者的手術(shù)時(shí)間、HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間及住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 E組患者的手術(shù)時(shí)間、HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間及住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組，術(shù)中出血量顯著多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；E組患者的術(shù)后血紅蛋白下降值與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于B組，術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組與B組患者的HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于B組，術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值顯著低于B組，HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間顯著長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D組患者的住院時(shí)間與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。E組患者的手術(shù)時(shí)間、HCG降至正常時(shí)間及術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間顯著長(zhǎng)于B組，術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；E組與B組患者的住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組患者的術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間顯著長(zhǎng)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D組與C組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值、HCG降至正常時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。E組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間顯著長(zhǎng)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；E組與C組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值、HCG降至正常時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。E組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；E組與D組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值、HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 5組患者的臨床治療效果比較

2.3 5組患者不良反應(yīng)情況比較A組77例患者中，宮腔殘留7例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)5例，不良反應(yīng)率為15.58%(12/77)；B組20例中，術(shù)中出血多7例，不良反應(yīng)發(fā)生率為35.00%(7/20)；C組8例中，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%(1/8)；D組13例中，術(shù)后疼痛6例，發(fā)熱2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為61.54%(8/13)；E組6例中，術(shù)后疼痛2例，發(fā)熱1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為50.00%(3/6)。A組與C組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.053，P>0.05)；B組、D組、E組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.782、13.589、4.453，P<0.05)；B組、D組、E組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.981、4.863、3.363，P<0.05)。B組、D組、E組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.463、0.189、0.024，P>0.05)。

2.4 5組患者的再妊娠結(jié)局比較本研究124例患者中，89例有妊娠需求，其中A組52例，B組18例，C組5例，D組10例，E組4例。截止到2021年1月，A組52例有妊娠需求者中自然妊娠44例(84.62%)，B組18例有妊娠需求者中自然妊娠15例(83.33%)，C組5例有妊娠需求者中自然妊娠4例(80.00%)，D組10例有妊娠需求者中自然妊娠7例(70.00%)，E組4例有妊娠需求者中自然妊娠3例(75.00%)；5組患者中有妊娠需求者的自然妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.329，P>0.05)。

A組自然妊娠的44例患者中，活產(chǎn)25例(56.82%)，流產(chǎn)12例(27.27%)，再發(fā)CSP 7例(15.91%)；B組自然妊娠的15例患者中，活產(chǎn)12例(80.00%)，流產(chǎn)2例(13.33%)，再發(fā)CSP 1例(6.67%)；C組自然妊娠的4例患者中，活產(chǎn)3例(75.00%)，流產(chǎn)1例(25.00%)；D組自然妊娠的7例患者中，活產(chǎn)5例(71.43%)，流產(chǎn)1例(14.29%)，再發(fā)CSP 1例(14.29%)；E組自然妊娠的3例患者中，活產(chǎn)2例(66.67%)，流產(chǎn)1例(33.33%)；B組自然妊娠者的活產(chǎn)率相對(duì)較高、流產(chǎn)率相對(duì)較低，A組、D組自然妊娠者的再發(fā)CSP率相對(duì)較高，但5組患者中自然妊娠者的活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、再發(fā)CSP率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.048、1.717、2.421，P>0.05)。

3 討論

CSP為一種特殊的異位妊娠，于1978年被LARSEN等[6]首次報(bào)道，其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，很多患者僅有停經(jīng)史，常被誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)。有關(guān)CSP的病因，目前解釋最多的是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層，形成與宮腔相通的竇道或細(xì)小裂隙，受精卵通過其侵入瘢痕處種植[7]。CSP可發(fā)生致命性的大出血，早期診斷、避免CPS破裂可顯著改善患者預(yù)后[8]?；贑SP的風(fēng)險(xiǎn)和后果，現(xiàn)主張一經(jīng)診斷應(yīng)盡早終止妊娠。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了CSP的多種治療手段[9]，然而對(duì)于最佳治療方案目前尚無定論。SUN等[10]的前瞻性研究指出，瘢痕厚度、包塊處血流信號(hào)、孕囊大小是影響手術(shù)成功的3個(gè)主要因素。對(duì)于Ⅰ型CSP，因其孕囊部分著床于瘢痕處，且瘢痕厚度>3 mm，相對(duì)穩(wěn)定，可采用 B 超監(jiān)護(hù)下清宮或?qū)m腔鏡下妊娠物切除的手術(shù)方式；而Ⅲ型CSP(尤其是包塊型)因出血風(fēng)險(xiǎn)大，可選擇UAE進(jìn)行預(yù)處理。對(duì)于Ⅱ型CSP，目前的臨床治療方案較多，宮腔鏡、腹腔鏡、陰式、開腹手術(shù)以及清宮術(shù)等均被廣泛用于其治療[11-12]。宮腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、住院天數(shù)短、治療成功率高等優(yōu)點(diǎn)[13]，但術(shù)中不能評(píng)估孕囊種植部位肌層厚度，電切時(shí)易過深、過多而導(dǎo)致穿孔，特別對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不豐富的初學(xué)術(shù)者更易發(fā)生，出血較多難以短時(shí)間內(nèi)止血時(shí)仍需進(jìn)行腹腔鏡輔助修補(bǔ)止血甚至需開腹手術(shù)。經(jīng)陰道手術(shù)效果良好，具有手術(shù)時(shí)間較短、出血量少、住院時(shí)間短、不良反應(yīng)率低的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可行病灶切除+瘢痕修補(bǔ)[14-15]，能顯著改善患者的臨床癥狀，但陰式手術(shù)治療CSP的成功率主要取決于瘢痕厚度、距子宮頸外口的長(zhǎng)度[16]，特別是未經(jīng)陰道分娩的CSP患者，其陰道空間狹小，妊娠子宮體積增大，膀胱與子宮下段粘連，膀胱腹膜返折上移，膀胱宮頸間隙欠清，在分離的過程中，容易發(fā)生臨近臟器的損傷及出血[17]。腹腔鏡手術(shù)是廣泛使用的微創(chuàng)治療方式，效果確切，但腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者有較高的要求。UAE作為一種新的治療手段，可以單獨(dú)使用，也可與清宮術(shù)、宮腔鏡、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合使用，常作為Ⅱ型或Ⅲ型CSP術(shù)前的預(yù)處理，能顯著減少出血量；但有研究發(fā)現(xiàn)，UAE存在宮腔感染、卵巢功能衰竭以及對(duì)未來生育能力的不確定影響[18]。目前的證據(jù)不足以證明哪種干預(yù)措施最優(yōu)，需結(jié)合患者的一般情況，生育要求等綜合考慮。

在異位妊娠的治療中，常以術(shù)后HCG較術(shù)前下降50%以上作為治療有效的觀察指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，5組患者的手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且5組患者的HCG下降率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，5組患者中有妊娠需求者的自然妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然B組中自然妊娠者的活產(chǎn)率相對(duì)較高、流產(chǎn)率相對(duì)較低，A組、D組中自然妊娠者的再發(fā)CSP率相對(duì)較高，但5組患者中自然妊娠者的活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、再發(fā)CSP率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明這5種手術(shù)方式的效果相當(dāng)。

進(jìn)一步的分析顯示，在本研究中，5組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值、HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值、HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間及住院時(shí)間這幾項(xiàng)指標(biāo)中，行宮腔鏡瘢痕妊娠病灶清除術(shù)的A組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于B組、C組、D組、E組，術(shù)中出血量顯著少于B組、E組，術(shù)后血紅蛋白下降值顯著低于B組，住院時(shí)間顯著短于B組、D組、E組，HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間均顯著短于D組和E組，A組患者的其他指標(biāo)數(shù)據(jù)與B組、C組、D組、E組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，A組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B組、D組、E組患者，與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而D組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于B組和E組，與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值顯著低于B組，而與C組和E組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；D組患者的住院時(shí)間與B組、C組、E組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果顯示，行宮腔鏡手術(shù)的患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后血紅蛋白下降值及住院時(shí)間方面具有相對(duì)的優(yōu)勢(shì)。分析其原因，是因?yàn)椴糠症蛐腿焉锬曳N植于瘢痕宮腔側(cè)，部分著床于子宮瘢痕處，向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，宮腔鏡下能觀察宮腔全貌，特別是孕囊附著在瘢痕處的位置，可以安全實(shí)施宮腔鏡手術(shù)。C組患者行陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除+修補(bǔ)術(shù)，在術(shù)中出血量和術(shù)后血紅蛋白下降值及住院時(shí)間等方面效果與宮腔鏡手術(shù)相當(dāng)，因其行瘢痕妊娠病灶修補(bǔ)，因此手術(shù)時(shí)間稍有延長(zhǎng)。而腹膜腹腔鏡手術(shù)則因瘢痕妊娠部位血流豐富，在打開膀胱返折及子宮前壁時(shí)通常會(huì)有較多的出血，同時(shí)腹腔鏡下止血相對(duì)困難，因此增加了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后血紅蛋白下降值。

另外，在本研究中，行宮腔鏡手術(shù)的患者和行UAE+宮腔鏡手術(shù)的患者再發(fā)CSP的概率分別為15.91%、14.29%，而行腹腔鏡手術(shù)的患者和行UAE+腹腔鏡手術(shù)的患者再發(fā)CSP的概率分別為 6.67%、0.00%，單純從數(shù)值上來看，行宮腔鏡手術(shù)的患者和行UAE+宮腔鏡手術(shù)的患者再發(fā)CSP的概率高于行腹腔鏡手術(shù)的患者和行UAE+腹腔鏡手術(shù)的患者。分析其原因，可能是有一部分Ⅱ型CSP為肌壁間異位妊娠，受精卵種植于瘢痕處肌層內(nèi)，向肌層內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛[19]，隨著病情的發(fā)展，滋養(yǎng)細(xì)胞甚至穿透子宮，在宮腔鏡下其絨毛、胎盤等妊娠物不易被完整清除，從而導(dǎo)致殘留率增加、術(shù)中大出血及子宮穿孔，此處仍為子宮內(nèi)膜的薄弱處，下次妊娠時(shí)，受精卵仍可著床在此處，導(dǎo)致再次發(fā)生CSP[20]。而腹腔鏡下能直視瘢痕妊娠病灶，可以同時(shí)行病灶切除+瘢痕修補(bǔ)[21]，能夠完全清除病灶，切除子宮肌層內(nèi)微小管道，修復(fù)疤痕，降低再次發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)，與WANG等[22]的研究結(jié)果相似。但B組患者和E組患者中有生育要求的僅有18例和4例，各組再發(fā)CSP率的總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與部分術(shù)式的相關(guān)病例數(shù)較少有關(guān)，后續(xù)有待增加樣本量進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，C組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于A組，短于B組、E組，術(shù)中出血量及術(shù)后血紅蛋白下降值與A組相當(dāng)，均少于B組、D組、E組，且不良反應(yīng)少，無再發(fā)CSP患者。分析其原因，可能與陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除+修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行瘢痕病灶切除的同時(shí)可一并切除瘢痕周圍微管狀結(jié)構(gòu)，并對(duì)切口部位進(jìn)行修補(bǔ)、再次加固子宮瘢痕有關(guān)[23]。從本研究目前的結(jié)果看，陰式手術(shù)具有宮腔鏡和腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，但目前的樣本量較少，有待后續(xù)進(jìn)一步研究證實(shí)。

另外，本研究結(jié)果顯示，行UAE術(shù)后宮腔鏡手術(shù)的D組患者的手術(shù)時(shí)間、HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間及住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于單純行宮腔鏡手術(shù)的A組；行UAE術(shù)后腹腔鏡手術(shù)的E組患者的手術(shù)時(shí)間、HCG降至正常時(shí)間及術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間顯著長(zhǎng)于單純行經(jīng)腹腔鏡的B組，術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值低于B組；提示UAE能相應(yīng)減少CSP患者的手術(shù)出血量，但其也增加了HCG降至正常時(shí)間及術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間。分析其原因，UAE阻斷子宮血供能顯著減少子宮血流，以減少術(shù)中出血量；但UAE后導(dǎo)致子宮內(nèi)膜缺血，修復(fù)減緩，同時(shí)阻斷了卵巢動(dòng)脈的吻合支，導(dǎo)致卵巢功能減退、閉經(jīng)等。此外，D組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于A組，其中不少患者在UAE術(shù)后出現(xiàn)低熱、腹痛難忍等不良反應(yīng)，考慮與子宮動(dòng)脈栓塞后子宮組織缺血、壞死及二次手術(shù)應(yīng)激有關(guān)[24]。

綜上所述，CSP治療應(yīng)綜合考慮患者的一般情況、既往史、生育要求等多種因素。對(duì)于大多數(shù)無生育要求的Ⅱ型CSP患者可首選宮腔鏡手術(shù)；對(duì)于有生育要求的Ⅱ型CSP患者，可以選擇陰道、腹腔鏡妊娠病灶切除+修補(bǔ)術(shù)；而對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高者也可采用UAE預(yù)處理后再行手術(shù)。但由于本研究樣本相對(duì)較小，缺乏足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，需要后續(xù)進(jìn)行多中心大樣本前瞻性研究，以充分評(píng)估各種術(shù)式的優(yōu)劣及適用情況。