囊袋張力環(huán)對高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后療效影響的薈萃分析△

郝 壯 趙 超 蔣孟琪 張瀘寧 馬濟遠 何夢梅 周 健

高度近視是指眼軸長度>26 mm或者屈光度≤-6.0 D的屈光不正。預(yù)計到2050年，全世界高度近視患者將達到9.38億[1]。高度近視以眼軸延長為主要病理改變，易發(fā)生青光眼、黃斑劈裂、白內(nèi)障等并發(fā)癥[2]。手術(shù)是治療高度近視患者白內(nèi)障的有效方法[3]。由于高度近視引起的眼部病理改變，高度近視患者的晶狀體懸韌帶容易出現(xiàn)脆弱、松弛甚至斷裂，使其白內(nèi)障手術(shù)的難度增加，且術(shù)中和術(shù)后較年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。一項病例對照研究結(jié)果表明，高度近視是白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體(IOL)移位的主要危險因素[4]。近年來，囊袋張力環(huán)(CTR)逐漸被用于存在晶狀體囊袋和懸韌帶問題的復(fù)雜白內(nèi)障患者手術(shù)中[5]，它能增加囊袋穩(wěn)定性、居中性[6]，減少術(shù)后IOL的傾斜與旋轉(zhuǎn)[7]、降低后發(fā)性白內(nèi)障(PCO)的發(fā)生率[8]等。目前，關(guān)于囊袋張力環(huán)在高度近視患者白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用尚存爭議。本研究旨在通過薈萃分析方法從術(shù)后視力、IOL的位置變化、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度變化、PCO發(fā)生率等方面評估高度近視患者白內(nèi)障術(shù)中使用囊袋張力環(huán)的安全性和優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略由兩位研究人員根據(jù)相同的檢索策略獨立對文獻進行檢索。采用計算機全面檢索PubMed、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wan Fang Database)、維普(VIP)等7個數(shù)據(jù)庫，檢索時間范圍為1990年1月1日至2022年3月20日，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進行文獻檢索，同時閱讀檢出文獻的參考文獻以期獲得補充。中文檢索詞包括：高度近視、病理性近視、長眼軸、白內(nèi)障、囊袋張力環(huán)；英文檢索詞包括：high myopia、pathology myopia、long axial length、cataract、capsular tension ring、equator ring、tension ring、bending ring。

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊》(5.0.1版)制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻研究設(shè)計類型為CTR治療高度近視合并白內(nèi)障的隨機對照試驗和非隨機對照試驗，無論是否采用盲法；(2)文獻研究對象為確診的白內(nèi)障、高度近視眼患者；(3)文獻干預(yù)措施中，試驗組患者行白內(nèi)障摘除聯(lián)合CRT植入、IOL植入術(shù)，對照組患者行白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入術(shù)，均不限制CTR和IOL的類型；(4)不限制文獻的語種；(5)為保證納入文獻質(zhì)量，納入英文文獻所在期刊均被SCI收錄，中文文獻所在期刊均被《中文核心期刊要目總覽》收錄；(6)對于同一組人群的研究，選取最新的研究結(jié)果分析。文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同一研究重復(fù)發(fā)表的文獻；(2)數(shù)據(jù)類型不符合要求的文獻；(3)數(shù)據(jù)不詳、無法提取數(shù)據(jù)的文獻；(4)動物研究或以病例報告、綜述等形式發(fā)表的論文。

1.3 文獻數(shù)據(jù)提取和風(fēng)險質(zhì)量評價對文獻數(shù)據(jù)的提取以及方法學(xué)質(zhì)量評價由兩人獨立完成，核對后遇到分歧時可通過協(xié)商或參考第三方意見來解決。數(shù)據(jù)提取由以下條目組成：第一作者姓名、發(fā)表年份、研究地區(qū)、研究設(shè)計類型、收集病例時間、隨訪時間、患者年齡、患者性別、樣本量、眼軸長度、術(shù)前屈光度、IOL類型、CTR類型、PCO發(fā)生例數(shù)、術(shù)后最佳矯正視力(BCVA)、IOL傾斜角、IOL偏心量、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、晶狀體前囊口面積等。若研究中各區(qū)組或亞組數(shù)據(jù)不能合并，則單獨作為一個研究進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用Review Manager 5.4進行統(tǒng)計分析，二分類變量采用相對危險度(OR)作為效應(yīng)指標(biāo)，連續(xù)型變量采用均數(shù)差(MD)作為效應(yīng)指標(biāo)。計算各比較組的合并效應(yīng)值及其相應(yīng)的95%可信區(qū)間(95%CI)，繪制效應(yīng)指標(biāo)的薈萃分析森林圖。I2統(tǒng)計量表示各研究間異質(zhì)性，當(dāng)I2<50%、P>0.05時，認(rèn)為不存在明顯的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析；反之，當(dāng)I2>50%、P<0.05時，可認(rèn)為納入的研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，并尋找異質(zhì)性的可能來源，采用逐個剔除文獻的方法進行敏感性分析，以便判斷合并結(jié)果是否穩(wěn)健可靠。

采用Stata 15.1進行Egger檢驗。對納入文獻超過3篇及以上的合并結(jié)果分別進行Egger檢驗，以判斷文獻的發(fā)表偏倚。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩查結(jié)果及納入文獻的一般情況根據(jù)檢索策略，初步篩查出134篇文獻，排除重復(fù)文獻后，詳細(xì)閱讀題目、摘要、全文，篩選出8篇研究[9-16]，其中中文文獻4篇，英文文獻4篇，共涉及1292例(1630眼)患者。在本研究納入的高度近視合并白內(nèi)障患者中，試驗組(CTR+IOL組)為行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合CTR及IOL植入術(shù)的患者，對照組(IOL組)為行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)的患者。納入文獻的基本情況及病例特征見表1、表2。

表1 納入文獻的基本資料

表2 納入文獻的患眼特征及植入IOL和CTR的類型

2.2 CTR對高度近視眼患者白內(nèi)障手術(shù)影響的薈萃分析結(jié)果

2.2.1 對術(shù)后BCVA的影響納入8篇文獻中共有3篇研究[9,11,12]對比了CTR+IOL組與IOL組患者術(shù)后BCVA，因韓玉彤等[13]研究未將BCVA數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為logMAR并且未提供原始數(shù)據(jù)，故未納入薈萃分析。經(jīng)分析，術(shù)后1個月、3個月、6個月，患者BCVA的MD分別為-0.08、-0.07、-0.07；95%CI分別為-0.13～0.03、-0.11～-0.03、-0.11～-0.04；P分別為0.001、0.000 3、<0.000 1。術(shù)后1個月、3個月、6個月，CTR+IOL組患者BCVA的logMAR值均低于IOL組，即聯(lián)合CTR植入患者的BCVA要優(yōu)于未聯(lián)合CTR植入組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示植入CTR有助于改善患者術(shù)后BCVA(圖1)。

圖1 CTR對高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后不同時期BCVA影響的薈萃分析結(jié)果 A：術(shù)后 1個月；B：術(shù)后3個月；C：術(shù)后6個月。

2.2.2 對術(shù)后IOL傾斜角的影響納入8篇文獻中共有3篇研究[9,11,13]對比了CTR+IOL組與IOL組患者術(shù)后IOL傾斜角的變化，3篇研究均采用UBM進行觀察、分析及測量。經(jīng)分析，術(shù)后1個月、3個月及6個月，兩項研究之間均存在高度異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型對其進行合并分析，MD分別為-0.92、-1.73、-0.68；95%CI分別為 -2.47～0.64、-4.03～0.56、-1.25～-1.11；P分別為0.25、0.14、0.02。術(shù)后1個月、3個月，兩組患者間IOL傾斜角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后6個月，兩組患者間IOL傾斜角差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即CTR+IOL組患者在術(shù)后6個月時IOL傾斜角顯著低于IOL組，提示植入CTR能減少IOL的傾斜程度(圖2)。

2.2.3 對術(shù)后IOL偏心量的影響納入8篇文獻中共有2篇研究[11,13]對比了CTR+IOL組與IOL組患者術(shù)后6個月時IOL偏心量，2篇研究均采用UBM進行測量。經(jīng)分析，兩組患者術(shù)后IOL偏心量間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.21，95%CI：-0.26～-0.16，P<0.000 1)，即CTR+IOL組患者術(shù)后IOL偏心量顯著低于IOL組，提示CTR有減少IOL偏心的作用(圖3)。

圖2 CTR對高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后不同時期IOL傾斜影響的薈萃分析結(jié)果 A：術(shù)后 1個月；B：術(shù)后3個月；C：術(shù)后6個月。

圖3 CTR對高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后IOL偏心量影響的薈萃分析結(jié)果

2.2.4 對術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的影響納入8篇文獻中有2篇研究[9,11]對比了CTR+IOL組與IOL組患者術(shù)后3個月時角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的變化。經(jīng)分析，兩組患者間角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-9.42，95%CI：-35.40～16.56，P=0.48)，即CTR+IOL組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與IOL組患者相比無顯著差異，提示植入CTR并不會加重對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷(圖4)。

圖4 CTR對高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后3個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度影響的薈萃分析

2.2.5 對術(shù)后晶狀體前囊口面積的影響納入8篇文獻中有2篇研究[9-10]對比了CTR+IOL組與IOL組患者術(shù)后3個月晶狀體前囊口面積的變化，由于兩項研究之間存在中度異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型對其進行合并分析，結(jié)果顯示，兩組患者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=3.24，95%CI：0.07～6.40，P=0.048)，即CTR+IOL組患者晶狀體前囊口面積大于IOL組，提示CTR有防止前囊環(huán)收縮的作用(圖5)。

圖5 CTR對高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后3個月晶狀體前囊口面積影響的薈萃分析

2.2.6 對術(shù)后PCO發(fā)生率的影響納入8篇文獻中共有4篇研究[9,14-16]對比了CTR+IOL組與IOL組患者術(shù)后PCO的發(fā)生情況，經(jīng)分析，兩組患者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.20，95%CI：0.11～0.35，P<0.000 01)，即CTR+IOL組患者術(shù)后PCO發(fā)生率顯著低于IOL組(圖6)，提示CTR有助于預(yù)防PCO的發(fā)生。

圖6 CTR對高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后PCO發(fā)生的薈萃分析

2.2.7 發(fā)表偏倚分析發(fā)表偏倚采用Egger檢驗進行評價。研究PCO發(fā)生率時納入4篇研究[9,14-16]，Egger檢驗結(jié)果顯示，P為0.627，提示本研究中不存在明顯的發(fā)表偏倚。其他各類研究納入文獻均少于3篇，故不進行偏倚分析。

3 討論

高度近視眼在解剖結(jié)構(gòu)上常有前房加深、眼軸增長、玻璃體液化、晶狀體后囊膜變薄、晶狀體懸韌帶異常等特點，進行白內(nèi)障手術(shù)時易出現(xiàn)后囊膜破裂、視網(wǎng)膜脫離、晶狀體懸韌帶斷裂等風(fēng)險[3]。此外，有研究表明，高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后容易出現(xiàn)IOL移位[17]，這限制了散光矯正、多焦點等功能性IOL在高度近視患者中的應(yīng)用[18]。

1993年，Legler等[19]首次將CTR應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)，因其具有在手術(shù)中維持囊袋形狀、便于術(shù)者操作，補償懸韌帶功能不全、減少IOL傾斜和偏位，并且可能降低PCO發(fā)生率從而改善術(shù)后視覺質(zhì)量等優(yōu)點[14-16]，之后便廣泛應(yīng)用在晶狀體半脫位、高度近視和Marfan綜合征等有懸韌帶異常的白內(nèi)障患者手術(shù)中[20]。

本薈萃分析通過納入的8篇文獻，從比較術(shù)后BCVA、IOL傾斜和偏位、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、晶狀體前囊口面積、PCO發(fā)生率等角度來評估CTR在高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后的優(yōu)勢和安全性，結(jié)果顯示，相較于常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入手術(shù)，CTR應(yīng)用可以顯著改善患者術(shù)后BCVA，降低IOL傾斜和偏心，減少PCO發(fā)生率和囊袋收縮，而且不會對角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生額外損傷。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合植入CTR可顯著提高高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后的BCVA。有研究發(fā)現(xiàn)，對于光學(xué)部直徑為6 mm的IOL，當(dāng)它偏心0.5 mm時將導(dǎo)致有效光學(xué)區(qū)降低11%，若偏心量>1.0 mm或傾斜度>5°時，視力會受到影響[21-22]。高度近視患者晶狀體囊袋較松弛，推測CTR通過360°撐開晶狀體囊袋的赤道部以使植入囊袋內(nèi)的IOL維持居中，降低其發(fā)生傾斜的可能性，進而提高IOL眼的視覺質(zhì)量。需要指出的是，在納入觀察術(shù)后BCVA的3篇文獻中，Zhao等[12]的研究在納入標(biāo)準(zhǔn)中對患者眼底情況做了“眼底無病理性改變”的限制，而其他兩項研究[9,11]未對眼底病變做明確的說明，因此，采用術(shù)后BCVA對聯(lián)合植入CTR進行效果評估存在一定混雜因素。

聯(lián)合植入CTR對患者術(shù)后屈光度的影響尚存爭議。Baranwal等[23]進行的一項單臂回顧性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對25例通過術(shù)前UBM檢查發(fā)現(xiàn)存在懸韌帶松弛的患者進行CTR聯(lián)合IOL植入后，術(shù)后存在+0.5～+2.0 D的遠視漂移，并建議在這類患者術(shù)前選擇IOL時應(yīng)給予+1.0～+1.5 D的調(diào)整。Belov等[24]發(fā)現(xiàn)，假性剝脫綜合征患者應(yīng)用CTR后，相比較未植入CTR組，同樣出現(xiàn)約+0.5 D的遠視漂移，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[CTR+IOL組為( 0.41±0.52)D,IOL組為(0.04±0.59)D,P=0.043]。但是更多的研究認(rèn)為，聯(lián)合植入CTR對患者術(shù)后預(yù)測屈光度無明顯影響[6,25-27]，Schild等[25]甚至認(rèn)為聯(lián)合植入CTR可以提高患者術(shù)后預(yù)測屈光度的準(zhǔn)確性。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合植入CTR可降低IOL傾斜度和偏心量，這有利于提高術(shù)后患者視覺質(zhì)量。有研究表明，術(shù)后IOL移位多見于年輕男性[28]，這與高度近視年輕人多發(fā)的流行病學(xué)特點一致。對于高度近視患者， Four-eyelet CTR能更加有效地增強Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[18]。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合植入CTR時增加的手術(shù)操作未對角膜內(nèi)皮細(xì)胞帶來更多的損傷，提示其安全性良好。但手術(shù)操作中仍應(yīng)該注意避免CTR滑出囊外，減少不必要的機械操作，以保護角膜內(nèi)皮細(xì)胞[9]。此外，在植入CTR后還應(yīng)仔細(xì)檢查是否因操作出現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂，必要時應(yīng)在術(shù)中及時改變術(shù)式，如采用縫線固定CTR等[6]。

此外，本研究結(jié)果提示，植入CRT可降低高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后PCO的發(fā)生率，這與文獻[8]薈萃分析結(jié)果一致。植入CTR可預(yù)防PCO的原因可能是：(1)CTR使IOL與晶狀體后囊膜間隙縮小，同時增加晶狀體前囊膜與后囊膜的距離[9]，并且部分CTR為直角方邊設(shè)計，與赤道部囊膜緊密貼合形成阻隔，共同作用抑制晶狀體上皮細(xì)胞向后囊膜中心移行、增殖[14]；(2)由于高度近視患者懸韌帶功能不良，導(dǎo)致植入的IOL襻對囊袋不均勻牽拉[29]，而不平衡力度是導(dǎo)致囊袋皺縮的關(guān)鍵因素，CTR的植入克服了囊袋受力不均的問題，進而降低了囊袋皺縮的概率。此外，由于降低了囊袋皺縮的發(fā)生，減少了囊袋對IOL的包裹和因囊袋皺縮而導(dǎo)致的IOL傾斜、偏位，從而降低了患者術(shù)后發(fā)生屈光漂移的可能，這可能是提高患者術(shù)后BCVA的另一個原因。

盡管如此， PCO仍是聯(lián)合植入CTR的白內(nèi)障術(shù)后主要的并發(fā)癥。目前，治療PCO的主要方法為Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)。對于植入CTR眼，后囊膜切開后，囊袋內(nèi)力學(xué)環(huán)境發(fā)生變化，可能導(dǎo)致CTR脫入玻璃體，甚至造成視網(wǎng)膜損傷，給后續(xù)治療增添困難。另外，高度近視過長的眼軸也會發(fā)生CTR-IOL-囊袋復(fù)合體脫位。因此，對高度近視白內(nèi)障患者，應(yīng)準(zhǔn)確把握CTR使用適應(yīng)證，評估必要性，避免帶來不必要的損傷。

本研究有以下局限性：(1)納入研究數(shù)量少，樣本量小、隨訪時間短，亟需多中心、高質(zhì)量的RCT研究；(2)由于納入研究的目的各不相同，導(dǎo)致就單一目的納入研究的文獻數(shù)量較少，會給研究結(jié)論帶來一定誤差。

根據(jù)本次薈萃分析結(jié)果，我們建議進一步開展大樣本、多中心、長期隨訪的CTR在高度近視白內(nèi)障患者應(yīng)用的RCT研究，為臨床治療高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者提供更加科學(xué)、安全、有效、優(yōu)化的診療方案。