定量分析糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視盤周圍視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血流灌注

余海躍 滕 娟 朱 光

糖尿病患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜微血循環(huán)功能障礙和神經(jīng)變性，進(jìn)而引起糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)和糖尿病視神經(jīng)病變(DON)。38.4% 的DR 患者可能發(fā)生DON，包括視盤新生血管、糖尿病性視盤病變、非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變和視神經(jīng)萎縮，以及一些未定義的非特異性DON[1]。光學(xué)相干斷層掃描血管成像術(shù)(OCTA)是一種新的非侵入性定量技術(shù)，可以用于定量分析視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)，目前已有大量研究應(yīng)用掃頻OCTA定量分析糖尿病患者黃斑部微血管的變化。然而，基于視盤周圍分析DR患者視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜微血管的研究相對較少。因此，本研究應(yīng)用掃頻OCTA定量分析DR患者視盤周圍視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜掃頻OCTA參數(shù)，以期為DON患者的早期診斷提供新方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究遵守《赫爾辛基宣言》原則，通過蚌埠市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并取得受試者書面同意。選取2020年9月至2021年2月在蚌埠市第二人民醫(yī)院眼科及內(nèi)分泌科就診的糖尿病患者60例。糖尿病患者根據(jù)2002年DR國際臨床分期標(biāo)準(zhǔn)分為無DR(NDR)組、非增生型DR(NPDR)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)能較好地配合所有檢查；(3)簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他影響眼部血管和神經(jīng)的疾?。?2)眼部手術(shù)或眼外傷史；(3)弱視；(4)DR治療史；(5)等效球鏡度數(shù)>3.0 D或散光>1.5 D；(6)由于嚴(yán)重白內(nèi)障、運(yùn)動偽影或低分辨率而難以區(qū)分微結(jié)構(gòu)；(7)嚴(yán)重心腦血管疾病等全身疾病；(8)增生型DR。同時在我院體檢中心招募年齡和性別相匹配的健康人(30名)作為對照組。

1.2 方法所有患者均行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈、散瞳眼底及FFA等眼科檢查。同時采用VG200掃頻OCTA(視微公司，中國)掃描，選取ONH Angio模式，以視盤為中心，范圍為6 mm×6 mm大小，由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的技師重復(fù)掃描。利用系統(tǒng)自帶的血流分析軟件對圖像進(jìn)行分析，軟件自動識別視盤區(qū)，將視盤直徑3.0 mm的圓向外延伸的3.0 mm寬的圓環(huán)區(qū)域定義為視盤周圍區(qū)域，同時測量視盤周圍視網(wǎng)膜血流灌注(RP)、視網(wǎng)膜血管密度(RVD)、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(RNFL)、脈絡(luò)膜血管體積(CVV)、脈絡(luò)膜血管指數(shù)(CVI)、脈絡(luò)膜厚度(CT)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)確認(rèn)正態(tài)分布后，使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較，選擇LED法進(jìn)行兩兩比較。計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共90名受試者(每名受試者隨機(jī)選取一眼)參加研究，正常對照組30名(30眼)，男11例，女19例，年齡42～65(55.10±6．45)歲，眼壓10.6～22.0(16.63±3.19)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；NDR組30例(30眼)，男20例，女10例，年齡45～68(55.77±7．00)歲，眼壓11.2～19.7(15.23±2.20)mmHg；NPDR組30例(30眼)，男17例，女13例，年齡45～74(59.20±7．93)歲，眼壓12.6～22.3(16.53±2.43)mmHg。三組受試者性別、年齡、眼壓相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.625，P=0.060；F=2.837，P=0.064；F=2.633，P=0.078)。

2.2 不同組別患者視盤周圍視網(wǎng)膜OCTA各參數(shù)比較三組受試者視盤周圍RP(F=45.343，P=0.000)、RVD(F=21.240，P=0.000)、RNFL(F=12.495)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組比較，NDR組患者視盤周圍RP、RVD、RNFL均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；與對照組比較，NPDR組患者視盤周圍RP、RVD、RNFL均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；與NDR組比較，NPDR組視盤周圍RP、RVD、RNFL均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)(見表1)。

表1 各組受試者視盤周圍視網(wǎng)膜OCTA各參數(shù)比較

2.3 不同組別患者視盤周圍脈絡(luò)膜OCTA各參數(shù)比較三組受試者間患者視盤周圍CVV(F=1.345，P=0.266)、CT(F=2.084，P=0.131)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，CVI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=18.196，P=0.000)；與對照組比較，NDR組患者視盤周圍CVI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.228)，NPDR組患者視盤周圍CVI明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)；與NDR組比較，NPDR組視盤周圍CVI明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)(見圖1、表2)。

圖1 不同組別脈絡(luò)膜血管指數(shù) A:正常對照組；B:NDR組；C:NPDR組。

表2 各組受試者視盤周圍脈絡(luò)膜OCTA各參數(shù)比較

3 討論

DON是糖尿病引起的常見并發(fā)癥之一，對視力造成不可逆的損害。DON和DR都是由患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)引起的并發(fā)癥，二者有著密不可分的關(guān)聯(lián)，可見于各期DR患者，發(fā)病率隨著DR的進(jìn)展而顯著上升[2]。患者視盤周圍視網(wǎng)膜中央動脈和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管為篩板前視盤和視盤周圍神經(jīng)纖維層提供血流，因此本研究使用掃頻OCTA定量分析DR患者視盤周圍視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管變化，為探索DON的發(fā)病機(jī)制提供臨床線索。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，NDR組患者視盤周圍RP、RVD、RNFL均顯著降低，并隨著DR病程進(jìn)展而加重，這與之前的研究結(jié)果是一致的[3-4]。糖尿病患者視網(wǎng)膜血管白細(xì)胞瘀滯和血流緩慢可導(dǎo)致慢性缺氧，興奮性毒素?fù)p傷膠質(zhì)細(xì)胞[5]，導(dǎo)致神經(jīng)血管耦合受損和低灌注[6]，血管內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞的丟失可能破壞毛細(xì)血管，引起RP、RVD、RNFL降低[7]?；颊逳DR期出現(xiàn)糖尿病神經(jīng)血管損傷可能與視盤周圍放射狀毛細(xì)血管受損有關(guān)[8]，但本研究無法區(qū)分視網(wǎng)膜神經(jīng)和血管損傷的先后順序。視網(wǎng)膜神經(jīng)元和血管成分在功能上相互連接，但谷氨酸興奮性毒性、營養(yǎng)因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的改變和氧化應(yīng)激和神經(jīng)炎癥等機(jī)制可能以不同的方式和時間導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜神經(jīng)元和血管的丟失[9-10]，這可能與NDR患者出現(xiàn)糖尿病視神經(jīng)損害有關(guān)。

在本研究中，對照組、NDR組和NPDR組受試者間CVV、CT無明顯差異，視盤周圍CVI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，NPDR組患者CVI降低有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。CVI定義為脈絡(luò)膜血管體積與總脈絡(luò)膜體積的比值，反映了三維脈絡(luò)膜血管密度。CVI減少可能是由于患者脈絡(luò)膜VEGF分泌減少和調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜血管的RPE細(xì)胞氯通道缺陷所致[11-12]。以往的組織學(xué)研究報道[13-14]，NDR患者黃斑周圍脈絡(luò)膜血管已經(jīng)開始改變，但本研究NDR患者視盤周圍的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管并未受到影響。一方面可能是糖尿病患者早期脈絡(luò)膜血管順應(yīng)性降低，血管阻力增加等功能性改變，但CVI并不降低，隨著糖尿病的進(jìn)展脈絡(luò)膜血管管腔更狹窄、脈絡(luò)膜血管退化，最終使得CVI顯著降低[13]；另一方面，Lupidi等[15]研究顯示，DR患者早期視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜血流存在功能上的代償機(jī)制，為了補(bǔ)償視網(wǎng)膜血流灌注減少，脈絡(luò)膜血管體積和脈絡(luò)膜總體積增加，使CVI早期無明顯變化。之前因?yàn)镺CTA的局限性，無法準(zhǔn)確測量脈絡(luò)膜血流密度，常使用脈絡(luò)膜血管厚度評估脈絡(luò)膜血流，但本研究結(jié)果顯示，正常組、NDR組、NPDR組之間脈絡(luò)膜厚度無顯著差異，這與Liu等[16]的研究結(jié)果不一致，可能與脈絡(luò)膜厚度的影響因素較多、重復(fù)性差有關(guān)，這需要進(jìn)一步研究。本研究顯示，NPDR期視盤周圍CVI開始降低，這可能加重DR患者的視神經(jīng)損傷。

本研究具有一定創(chuàng)新性，使用掃頻OCTA量化分析DR患者病程中視盤周圍視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)的變化，發(fā)現(xiàn)NPDR期患者視盤周圍CVI降低，有助于探索DR患者視神經(jīng)損害的發(fā)病機(jī)制，同時為視神經(jīng)損害的早期診斷提供新方向。但本研究也有一定的局限性。首先，本研究僅分析DR患者視盤周圍微神經(jīng)血管的變化，沒有結(jié)合整個視神經(jīng)進(jìn)行分析；其次，本研究使用的血管造影設(shè)備穿透深度有限，無法全面了解糖尿病患者視盤脈絡(luò)膜血管的變化，進(jìn)一步研究有必要使用波長更長、穿透性更好的OCTA觀察脈絡(luò)膜血管的變化。

綜上所述，掃頻OCTA可以用于早期評估DR患者視盤周圍血管和神經(jīng)損害，為早期進(jìn)行視神經(jīng)保護(hù)治療提供臨床依據(jù)?；颊咭暠P周圍血管和神經(jīng)變化對探索DON的發(fā)病機(jī)制具有重要意義，值得進(jìn)一步研究。