難復(fù)性脛骨干B型骨折的影像學(xué)特征及髓內(nèi)釘應(yīng)用的療效評析

王海鵬,安 明,董 川,馬保安,王育才

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(唐都醫(yī)院)骨科，西安 710038; 2.中國人民解放軍96110部隊醫(yī)院骨科，銀川 750021

由于小腿的解剖、功能及運(yùn)動特點(diǎn)使脛骨干骨折的發(fā)生在創(chuàng)傷事件中較為常見，其年發(fā)生率為10.26‰[1]。我國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示脛骨干骨折占脛腓骨的26.57%，占全身骨折的5.44%～13.7%[2-3]。臨床常見的內(nèi)固定方式包括彈性髓內(nèi)釘、鋼板、交鎖髓內(nèi)釘、外固定架等。其中在骨膜軟組織保護(hù)、斷端擴(kuò)髓植骨、生物力學(xué)性能等方面比較又以閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療更具優(yōu)勢，然而該優(yōu)勢的體現(xiàn)依賴于術(shù)前影像學(xué)的充分評估及術(shù)中良好的閉合復(fù)位質(zhì)量。若對于特殊脛骨骨折類型[4]的病例術(shù)前影像評估不足、準(zhǔn)備欠充分可導(dǎo)致術(shù)中反復(fù)閉合復(fù)位困難，更甚者骨折移位、骨斷端皮膚軟組織嚴(yán)重?fù)p傷或開放，迫使部分患者改為開放復(fù)位，從而大大增加了術(shù)后骨折延遲愈合、不愈合、感染等軟組織相關(guān)并發(fā)癥、頑固性疼痛甚至需行翻修手術(shù)的發(fā)生率[5]。

筆者團(tuán)隊于臨床實踐中發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘治療脛骨干B型骨折出現(xiàn)閉合復(fù)位不成功及上述相應(yīng)并發(fā)癥的情況屢見不鮮，本研究汲取難復(fù)性轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘治療的特點(diǎn)[4]，遂將前述不能通過閉合復(fù)位來完成髓內(nèi)釘操作的骨折定義為難復(fù)性脛骨干B型骨折。故本文回顧性分析2018年4月—2021年6月筆者團(tuán)隊診治的29例脛骨干B型骨折患者，研究其中難復(fù)性脛骨干B型骨折的影像學(xué)特征并探討其指導(dǎo)手術(shù)方法及臨床療效的意義，為此后的該類型骨折的影像學(xué)精準(zhǔn)評析、手術(shù)治療策略提供依據(jù)與分享經(jīng)驗。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡16～70歲；(2)無影響組織愈合及功能康復(fù)的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、血管疾病、神經(jīng)精神疾病、消化系統(tǒng)疾病等；(3)創(chuàng)傷史明確(道路交通傷、摔跌傷、高處墜落傷、軍事訓(xùn)練傷、運(yùn)動傷、重物砸傷)的脛骨干B型骨折；(4)術(shù)前X線片評估脛骨楔形骨塊有移位，初次手術(shù)接受髓內(nèi)釘內(nèi)固定；(5)隨訪時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性、陳舊性骨折及并發(fā)筋膜間室綜合征病例；(2)Gustilo Ⅱ型及以上開放性骨折。

本研究共納入患者29例。其中男性17例，女性12例；年齡17～66歲，平均38.4歲；左側(cè)13例，右側(cè)16例；致傷原因：道路交通傷9例，摔跌傷5例，高處墜落傷4例，軍事訓(xùn)練傷2例，運(yùn)動傷7例，重物砸傷2例?；紓?cè)小腿標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位X線片診斷為脛骨干骨折，AO/OTA分型[6]：42B2型20例、 42B3型9例；閉合損傷27例；Gustilo Ⅰ型2例。本研究獲得空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(TDLL-第202209-04)。

2 手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)均由筆者及帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊完成?；颊哂惭?lián)合麻醉達(dá)標(biāo)后仰臥位于可透視床上，患側(cè)大腿根部縛氣壓止血帶，膝部及脛骨棘骨性標(biāo)志給予標(biāo)記后常規(guī)消毒鋪無菌單。于無菌單下置入可透視三角架，保護(hù)小腿骨折端并屈膝120°置入其上，使用止血帶。Gustilo Ⅰ型開放傷患者給予清創(chuàng)縫合、局部包敷后，直接按急診閉合骨折處置流程完成手術(shù)。

2.2手術(shù)步驟 取膝前髕下縱行稍偏內(nèi)切口，長約2cm，切開皮膚至髕腱膜，銳器中分縱行劈開髕腱并向兩側(cè)牽開保護(hù)，推開后方脂肪墊后，于脛骨平臺前斜坡頂點(diǎn)參照脛骨棘標(biāo)記線方向為進(jìn)針點(diǎn)(標(biāo)準(zhǔn)正位于脛骨外側(cè)髁間嵴內(nèi)斜坡)，置入導(dǎo)針，術(shù)中全程保護(hù)髕腱組織及髕后脂肪墊。正側(cè)位透視滿意后近端髓腔開口，插入帶長導(dǎo)絲的髓腔內(nèi)復(fù)位導(dǎo)向器(Finger)至骨折近端停留。助手給予牽引、折疊、旋轉(zhuǎn)、擠壓等手法閉合復(fù)位骨折，透視見復(fù)位滿意則向遠(yuǎn)端髓腔探入長導(dǎo)絲并調(diào)整至遠(yuǎn)端理想位置后，拔出Finger導(dǎo)向器、固定長導(dǎo)絲后沿其逐級擴(kuò)髓，插入合適直徑與長度的髓內(nèi)釘(Smith&Nephew公司META釘，美國)，兩端常規(guī)螺釘交鎖。對于通過牽引、旋轉(zhuǎn)、提拉、經(jīng)皮克氏針撬頂壓等方法及技巧經(jīng)嘗試三次后仍難以復(fù)位滿意、導(dǎo)針難以進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔，則評估定義為難復(fù)性脛骨干B型骨折，給予定位準(zhǔn)確后小切口輔助復(fù)位或臨時固定骨折塊，再完成后續(xù)置入導(dǎo)針、擴(kuò)髓、置釘、交鎖等步驟。

2.3術(shù)后處理 使用麻醉鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后常規(guī)抗生素應(yīng)用至48h，8h后給予低分子肝素鈣預(yù)防血栓形成，次日給予關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練器輔助功能鍛煉，同時加強(qiáng)股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動。術(shù)后3d下地扶助行器非負(fù)重鍛煉下肢關(guān)節(jié)，1周左右疼痛及局部腫脹消退后患肢可逐漸負(fù)重?；颊唛T診及電話視頻隨訪，隨訪時間為術(shù)后6周、3、6、12個月。

3 診療評價指標(biāo)

記錄并分析納入研究的病例術(shù)中難復(fù)性病例的發(fā)生率及產(chǎn)生原因，楔形骨塊的影像學(xué)特征參數(shù)及處置情況，術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后6個月時的影像愈合RUST(radiographic union score for tibial fractures)評價系統(tǒng)行骨愈合評分[7]：≤10分提示未愈合，11～17分提示骨延遲愈合或較高的骨不連風(fēng)險，18～30分提示完全愈合。末次隨訪時運(yùn)用脛骨干骨折術(shù)后Johner-Wruhs評定標(biāo)準(zhǔn)來評估療效[8]。

結(jié) 果

29例患者共隨訪9～27個月，平均17.4個月。其中11例屬于難復(fù)性脛骨干B型骨折，最終給予切開輔助復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)(10例)或術(shù)中反復(fù)調(diào)整復(fù)位技巧完成髓內(nèi)釘固定手術(shù)(1例)，占病例總數(shù)的38%。其中骨折端嵌壓、絞鎖、纖維筋膜軟組織阻擋致閉合復(fù)位困難6例，占難復(fù)性病例數(shù)的55%；因骨折近端小碎骨髓內(nèi)占位、楔形骨塊旋轉(zhuǎn)分離，擴(kuò)髓及髓釘植入后出現(xiàn)楔形骨塊分離、翻轉(zhuǎn)移位加大1例，占比9%；類“環(huán)蝶形”骨塊分離，導(dǎo)針未進(jìn)入楔形骨塊環(huán)內(nèi)致術(shù)中髓釘-楔形骨塊“非同心軸”復(fù)位4例，占比36%，且以上難復(fù)性病例所對應(yīng)的影像學(xué)特征均較為典型。3例難復(fù)性病例經(jīng)骨折端切開輔助復(fù)位后切口二期愈合，余患者術(shù)區(qū)切口均一期愈合，未出現(xiàn)下肢神經(jīng)、血管損傷?；颊吣┐坞S訪均獲得骨性愈合，愈合時間5～26個月，平均10.3個月，其中骨延遲愈合6例給予局部自體富集血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)注射及加強(qiáng)力學(xué)刺激后獲得骨折愈合。骨不連翻修1例給予切開、縱劈楔形骨塊“攏合”復(fù)位后混合PRP的自體髂松質(zhì)骨粒植骨，5個半月后髓釘動力化終獲得骨愈合，余患者均獲得骨折一期愈合。所有患者無骨髓炎、膝前痛、內(nèi)固定斷裂、明顯骨折畸形愈合等情況發(fā)生。術(shù)后6個月影像愈合RUST評分：18～30分22例，11～17分6例，≤10分1例(圖1)，示難復(fù)性病例于術(shù)后6個月時存在較高的影像學(xué)愈合不良現(xiàn)象。末次隨訪時Johner-Wruhs評定標(biāo)準(zhǔn)評分結(jié)果：優(yōu)20例，良7例，可2例，優(yōu)良率93%。典型病例見圖2～4。

圖1 29例脛骨干B型骨折患者術(shù)后6個月影像愈合RUST評分散點(diǎn)圖

根據(jù)所有患者術(shù)中復(fù)位的難易程度及予以特殊處置的情況，回顧分析患者術(shù)前X線平片及CT影像學(xué)資料，并總結(jié)得出難復(fù)性脛骨干B型骨折通常具有以下3個方面影像學(xué)特征：(1)部位，骨折多發(fā)生在脛骨中遠(yuǎn)端，楔形骨塊常位于前偏外或內(nèi)側(cè)，腓骨完整或伴同水平附近骨折。(2)形態(tài)，側(cè)位X線片上楔形骨塊特征更為直觀，呈“雙峰征(double peaks sign)”陽性(圖2e)。楔形骨塊近端可見粉碎小骨塊，呈短斜或鋸齒狀，偶可見碎骨塊陷落髓腔，易與脛骨遠(yuǎn)端一體化，與近骨折端形成嵌壓、絞索 。該楔形骨塊?？杀籆T證實為類“環(huán)蝶形骨塊”[9](圖2f)，即B型骨折的楔形骨塊CT平掃見髓腔最大弧周長>同水平髓腔環(huán)周的一半(即該水平楔形骨塊的髓腔為優(yōu)弧)。(3)移位程度，楔形塊近端移位較為明顯，常伴旋轉(zhuǎn)或翻轉(zhuǎn)(>45°)，遠(yuǎn)端呈長斜或螺旋形，依附于脛骨遠(yuǎn)骨折端，移位較小?；蛐ㄐ喂菈K向前內(nèi)或前外完全分離移位>5mm，垂直移位>1cm。

圖2 患者男性，34歲，交通事故致右脛腓骨干閉合性骨折。a～c.術(shù)前X線片及CT影像資料；d.CT平掃示前內(nèi)側(cè)楔形骨塊髓腔呈類“環(huán)形”，其腔內(nèi)陷落一碎骨塊(紅色箭頭)；e.假體模擬圖，側(cè)方示楔形骨塊呈“雙峰”樣外觀；f.假體模擬圖，軸向示楔形骨塊髓腔內(nèi)圈徑大于髓腔半環(huán)徑

圖3 脛骨干難復(fù)性B型骨折的影像學(xué)特征。a.模擬假體，側(cè)位X線片示楔形骨塊呈“雙峰征”+，雙峰高度h1、h2均>D/2；b.模擬假體，側(cè)位X線片示導(dǎo)針與楔形骨塊位置不正確，經(jīng)導(dǎo)針植入內(nèi)固定后，骨塊分離增大，克氏針于楔形骨塊上下端輔助復(fù)位出現(xiàn)“蹺蹺板”效應(yīng)； c.CT示髓內(nèi)釘未植入楔形骨塊腔內(nèi)，出現(xiàn)“非同心軸”復(fù)位

圖4 患者男性，64歲，道路交通傷致左脛骨干B型骨折。a、b.術(shù)中側(cè)位X線片未關(guān)注導(dǎo)針與類“環(huán)蝶形”骨塊(黃色箭頭)，經(jīng)導(dǎo)針植入髓內(nèi)釘后骨塊分離移位增大(紅色箭頭)； c、d.術(shù)后13個月X線片示骨折未愈合，楔形骨塊移位7mm；e、f.X線片示經(jīng)翻修術(shù)12.5個月后骨性愈合并取出內(nèi)固定； g.術(shù)后出現(xiàn)左足1～3趾屈曲畸形，外觀呈“勒馬疆”樣畸形

討 論

閉合復(fù)位脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)因其具有微創(chuàng)、生物力學(xué)性能優(yōu)、骨折愈合率高、感染率較低等優(yōu)點(diǎn)已被長期、廣泛運(yùn)用于脛骨干骨折的治療，且對于部分開放性骨折的治療也具有獨(dú)特的優(yōu)勢[10-11]。長期實踐研究證明，高效而微創(chuàng)的閉合復(fù)位是該手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵，因此可采用各種閉合復(fù)位技術(shù)達(dá)成效果，如阻擋釘技術(shù)、髕上入路、臨時外固定技術(shù)[12-13]、Sathy等[14]研究的新型三角牽引外架控旋技術(shù)等。

然而，筆者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，針對部分脛骨干B型骨折采用脛骨髓內(nèi)釘治療過程中，除了熟練掌握上述各種閉合復(fù)位的技術(shù)外，如若術(shù)前對其影像學(xué)特征評估不足、骨折形態(tài)特征無深入了解以及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，在技術(shù)的應(yīng)用中勢必會出現(xiàn)反復(fù)閉合復(fù)位操作，更甚者致骨折移位、骨斷端皮膚及軟組織嚴(yán)重?fù)p傷或開放、手術(shù)時間延長，最終導(dǎo)致部分患者改為開放復(fù)位手術(shù)，增加術(shù)后軟組織及骨愈合相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

Semenistyy等[15]報道了髓內(nèi)釘治療較困難的脛骨骨折類型，許新忠等[4]根據(jù)難復(fù)性股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折的診療特點(diǎn)，提出了難復(fù)性脛骨干骨折的定義，并對其影像學(xué)及治療策略進(jìn)行了相關(guān)研究。王峰等[16]及筆者團(tuán)隊研究發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘處理脛骨干B型骨折較鋼板固定雖然具有絕對優(yōu)勢，但伴隨該治療方案病例數(shù)量的增多，以及針對相對簡單類型的脛骨骨折術(shù)前僅憑X線片決定治療及復(fù)位方案，行CT檢查評估細(xì)節(jié)的意識不強(qiáng)，為術(shù)中的復(fù)位困難及處理不當(dāng)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生埋下伏筆。另外脛骨中遠(yuǎn)端髓腔由近及遠(yuǎn)漸進(jìn)性寬大，周圍軟組織薄弱，為血供移行交界區(qū)，外后向來源彎曲暴力常導(dǎo)致大楔形骨塊的產(chǎn)生，同時伴同水平周圍腓骨骨折。亦因此其力學(xué)穩(wěn)定性、生物愈合環(huán)境均較差，容易產(chǎn)生短縮及對線維持困難、愈合乏力等臨床現(xiàn)象[17]。

術(shù)前經(jīng)X線片診斷為脛骨干B型骨折后，應(yīng)常規(guī)完善患肢的CT三維重建以進(jìn)一步結(jié)合斷層及立體觀影像做詳細(xì)分析。筆者在收集并分析病例時，有3例患者經(jīng)X線片診斷為AO分型42-B2型,然而完成CT平掃后發(fā)現(xiàn)楔形骨塊最大橫截面約為環(huán)徑，即實為AO分型42-C2型而被排除，然而該類型的骨折術(shù)前明確為多段骨折，術(shù)者必然會意識到需完成多段骨折的“同心軸”復(fù)位，因此術(shù)中恢復(fù)長度后較易通過有效手段達(dá)到理想的髓內(nèi)釘固定效果。所納入的29例患者骨折均發(fā)生于脛骨中遠(yuǎn)端，即髓腔峽部及其附近，伴同水平周圍腓骨骨折24例。26例脛骨楔形骨塊均位于前側(cè)，占90%，分析其原因可能系常見直接暴力作用于患者小腿后或外側(cè)導(dǎo)致彎曲應(yīng)力向前，而小腿中遠(yuǎn)端脛骨前皮質(zhì)增厚且呈三角嵴狀，張力側(cè)位于前方、壓應(yīng)力位于后方從而形成典型的B型骨折形態(tài)特點(diǎn)，亦因此該楔形骨塊的特征于側(cè)位X線片更顯直觀。脛腓骨骨折常發(fā)生短縮成角，因此需優(yōu)先恢復(fù)長度后可使用大號點(diǎn)式復(fù)位鉗在透視定向下經(jīng)皮鉗夾楔形骨塊，將B型骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼮楹唵蔚腁型骨折。然而當(dāng)楔形骨塊近端存在粉碎小骨塊，有小骨塊陷落于髓腔時，由于髓內(nèi)占位，擴(kuò)髓鉆或髓內(nèi)釘被植入時推擠楔形骨塊使其移位加大，導(dǎo)致復(fù)位困難、丟失(圖2d)，此時可以采用前述辦法穩(wěn)定楔形骨塊的同時，通過Finger導(dǎo)向器尖端撬撥復(fù)位或使用擴(kuò)髓鉆反向轉(zhuǎn)動將其推向遠(yuǎn)端髓腔擴(kuò)大部。楔形骨塊近端呈鋸齒狀且與脛骨近端發(fā)生嵌壓、絞鎖以及遠(yuǎn)近端骨折穩(wěn)定性差難以維持直接導(dǎo)致復(fù)位困難，常需要小切口輔助解除嵌壓、絞鎖及筋膜、纖維等軟組織填塞后方能復(fù)位、恢復(fù)力線。

需要重點(diǎn)提出的是，基于X線片診斷的脛骨B型骨折，當(dāng)楔形骨塊呈現(xiàn)“雙峰征”、雙峰高度h1與h2均>D/2(圖3a)，且其近端分離移位伴旋轉(zhuǎn)時，如若未關(guān)注進(jìn)入導(dǎo)絲或植入彈性釘與該楔形骨塊的位置關(guān)系是否正確，則經(jīng)該導(dǎo)絲植入髓內(nèi)釘或彈性釘后勢必增加楔形骨塊的分離移位，甚至出現(xiàn)為CT平掃所證實的“非同心軸”復(fù)位導(dǎo)致骨缺損、骨折不愈合的嚴(yán)重并發(fā)癥[5，7](圖3c，圖4a～d)。因此，術(shù)前對于X線片顯示有上述特征的脛骨B型骨折，術(shù)前需完成CT檢查評估該楔形骨塊是否為類“環(huán)蝶形”骨塊，并于術(shù)中時刻關(guān)注楔形骨塊與植入物(包括導(dǎo)絲、彈性釘、髓內(nèi)釘)的對應(yīng)關(guān)系，出現(xiàn)異常時應(yīng)給予仔細(xì)評估分析、積極調(diào)整，確保髓內(nèi)固定植入后最終能夠使該骨塊達(dá)到“同心軸”復(fù)位。本文納入的1例早期患者，術(shù)中髓內(nèi)釘植入完成后發(fā)現(xiàn)骨折端楔形骨塊分離>8mm，未能及時理解其移位增大的原因，遂給予經(jīng)皮克氏針頂壓復(fù)位后出現(xiàn)“蹺蹺板”效應(yīng)，致使復(fù)位困難(圖3b)，最終在給予小切口切開復(fù)位、調(diào)整并重新植入髓內(nèi)釘時發(fā)現(xiàn)前述情況，此后類似病例方引起筆者團(tuán)隊的高度重視。另1例術(shù)后隨訪6個月時RUST影像學(xué)骨愈合評分為7分，13個月時診斷骨不愈合的翻修病例經(jīng)CT證實為前述情況后給予局部切開，保護(hù)骨膜行楔形骨塊縱行劈開后解除類“環(huán)蝶形”骨塊、大致“攏合”于髓釘周圍，并給予局部植入混合PRP的自體髂松質(zhì)骨粒植骨，5個半月后給予髓釘動力化再次隨訪7月余終獲骨性愈合(圖4e～f)，不幸的是患者足部出現(xiàn)了“勒馬疆”樣畸形(Checkrein deformity ，圖4g)。此2例于末次隨訪時按Johner-Wruhs評定標(biāo)準(zhǔn)被評為可。

本研究之不足：(1)所納入研究的病例樣本量較小，早期病例均未預(yù)見性完成CT檢查詳細(xì)評析，導(dǎo)致所總結(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)有一定局限性，不能完全描述難復(fù)性脛骨干B型骨折的特征，尚需進(jìn)一步增加樣本量；(2)所有病例從骨折發(fā)生-手術(shù)時間未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因為急診或早期手術(shù)與延期1周以后的擇期手術(shù)其復(fù)位難度亦有較大差別；(3)所有病例中針對B型脛骨干骨折的復(fù)位難度及臨床愈合隨訪均未考慮腓骨骨折內(nèi)固定與否對其影響,如文獻(xiàn)已報道脛腓骨中遠(yuǎn)端骨折脛骨髓內(nèi)釘治療時，腓骨的固定在一定程度上限制了骨折端骨皮質(zhì)的接觸及力學(xué)刺激，從而可能影像脛骨骨折的愈合[18-19]。

綜上所述，對于采用髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨干B型骨折，術(shù)前應(yīng)重視CT檢查的臨床價值，結(jié)合X線片充分評析并掌握其楔形骨塊的影像學(xué)特征，鑒別難復(fù)性脛骨干B型骨折，指導(dǎo)術(shù)中準(zhǔn)確的復(fù)位思路、為術(shù)中意外的發(fā)生提供積極有效預(yù)防措施及應(yīng)對策略，從而縮短手術(shù)時間，提高閉合復(fù)位率、減少手術(shù)創(chuàng)傷及相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥，再次提高對脛骨干骨折髓內(nèi)釘治療的細(xì)節(jié)認(rèn)知。同時本研究結(jié)論亦可推廣應(yīng)用于其他四肢骨干部骨折的髓內(nèi)釘診療策略中。

作者貢獻(xiàn)聲明：王海鵬：研究設(shè)計、論文撰寫；安明、董川：病例隨訪、數(shù)據(jù)收集整理；馬保安、王育才：設(shè)計研究思路、論文修改