早孕期超聲測(cè)量胎兒脈絡(luò)叢及枕額徑診斷開放性脊柱裂

劉書麗，馬秀麗，何 平，張 巖

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110031)

脊柱裂為后神經(jīng)孔閉合失敗所致常見神經(jīng)管缺陷畸形，分為開放性和閉合性,開放性脊柱裂(open spina bifida, OSB)預(yù)后較差[1]。既往根據(jù)胎兒腦干(brain-stem, BS)寬度及腦干至枕骨距離(brain stem-occipital bone distance, BSOB)檢測(cè)胎兒OSB；產(chǎn)前超聲測(cè)量早孕期胎兒顱腦脈絡(luò)叢(choroid plexus, CP)及枕額徑(occipitofrontal diameter, OFD)變化有助于盡早檢出OSB[2]。本研究觀察早孕期(孕11～13+6周)產(chǎn)前超聲測(cè)量胎兒CP及OFD診斷OSB的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2013年9月—2022年6月于沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院接受早孕期(孕11～13+6周)超聲檢查的202名單胎妊娠孕婦，年齡17～42歲，平均(31.3±5.8)歲；超聲顯示其中177胎未見明顯異常、且經(jīng)出生后追蹤證實(shí)無異常(正常組)，25胎超聲發(fā)現(xiàn)顱腦結(jié)構(gòu)異常并持續(xù)妊娠至中孕期，后經(jīng)引產(chǎn)證實(shí)OSB(OSB組)。檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 由具有10年以上產(chǎn)前超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師各1名采用Philips IU22或GE Voluson E10、GE Voluson E8三維超聲診斷儀，頻率3～6 MHz經(jīng)腹二維及三維探頭行系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查。囑孕婦仰臥或側(cè)臥，首先以連續(xù)順序掃查法行常規(guī)經(jīng)腹掃查，于顱腦正中矢狀切面和側(cè)腦室水平橫切面觀察早孕期胎兒腦干及CP形態(tài)、BSOB等，于脊柱正中矢狀切面觀察胎兒脊柱排列是否整齊及皮膚完整性。采取平行測(cè)量方法于顱腦正中矢狀切面，將游標(biāo)置于BS或BSOB兩端內(nèi)側(cè)緣測(cè)量BS寬度及BSOB，并計(jì)算BS/BSOB；于側(cè)腦室水平橫切面測(cè)量CP及OFD，CP取最大長(zhǎng)度，將游標(biāo)置于顱骨枕額部外側(cè)緣測(cè)量OFD，并計(jì)算CP/OFD。上述參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次，取均值為最后結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以±s表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)?；谠缭衅诋a(chǎn)前超聲檢查結(jié)果推算胎兒胎齡，并以之校正頭臀長(zhǎng)(crown-rump length, CRL)；采用Pearson相關(guān)性分析觀察CRL與產(chǎn)前超聲指標(biāo)的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

正常組[(31.3±5.8)歲]與OSB組[(30.6±6.5)歲]孕婦年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.510，P=0.610)。

2.1 早孕期胎兒腦部及脊柱超聲表現(xiàn) 正常組177胎(177/177,100%)早孕期產(chǎn)前超聲均清晰顯示CP及OFD；其中150胎(150/177,84.75%)清晰顯示BS及BSOB，正中矢狀切面中，腦干、CP、第四腦室、顱后窩池、間腦、中腦等結(jié)構(gòu)未見明顯異常，間腦與中腦呈“8”字形，27胎(27/177,15.25%)未能測(cè)量BS寬度及BSOB(圖1、2)；胎兒脊柱未見明顯異常。

圖1 正常組胎齡12+3周胎兒，顱腦正中矢狀切面聲像圖示BS寬度1.78 mm，BSOB為4.12 mm，BS/BSOB為0.43 圖2 正常組胎齡12+3周胎兒，側(cè)腦室水平橫切面聲像圖示CP為11.43 mm、OFD為21.82 mm，CP/OFD為0.52 圖3 OSB胎兒 A、B.12+3周顱腦正中矢狀切面(A)及側(cè)腦室水平橫切面(B)聲像圖示BS寬度2.78 mm，BSOB為1.95 mm，BS/BSOB為1.43，CP為15.53 mm，OFD為23.48 mm，CP/OFD為0.66；C.18+2周脊柱正中矢狀切面聲像圖示胎兒脊柱腰骶段成角畸形；D.引產(chǎn)大體標(biāo)本圖示骶腰骶段脊柱裂

OSB組25胎(25/25,100%)產(chǎn)前超聲均清晰顯示CP及OFD，因顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)結(jié)構(gòu)移位、小腦下移等致CP增大并可伴形態(tài)改變(n=6)，OFD減小、CP/OFD明顯增大；18胎(18/25,72.00%)清晰顯示BS、BSOB，間腦與中腦“8”字形態(tài)發(fā)生彎曲或變形，第四腦室變小或消失，小腦延髓池閉塞，7胎(7/25,28.00%)無法清晰顯示并測(cè)量BS寬度及BSOB。見圖3。其中6胎骶尾部發(fā)育不良且累及椎骨較多、脊柱明顯變形(圖3)、側(cè)彎致CRL變短而疑診OSB；19胎受累椎體較少，脊柱排列基本正常，CRL無明顯改變。

2.2 組間早孕期產(chǎn)前超聲指標(biāo)比較 相比正常組，OSB組胎兒BS及CP增寬，BSOB及OFD縮小，BS/BSOB及CP/OFD均增大(P均<0.001)。見表1。

表1 早孕期OSB胎兒與正常胎兒超聲指標(biāo)比較(±s)

表1 早孕期OSB胎兒與正常胎兒超聲指標(biāo)比較(±s)

組別CRL(mm)BS(mm)?BSOB(mm)?CP(mm)OFD(mm)CP/OFDBS/BSOB?OSB組(n=25)60.70±7.33(校正后)2.54±0.251.51±0.3114.31±0.5422.42±1.820.63±0.081.35±1.06正常組(n=177)61.91±6.532.09±0.393.87±0.6612.53±0.6823.92±1.540.51±0.060.55±0.13t值-0.7334.772-14.94310.698-3.8287.7168.869P值0.465<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：*：針對(duì)產(chǎn)前超聲清晰顯示BS、BSOB的正常組150胎及OSB組18胎進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

2.3 早孕期產(chǎn)前超聲指標(biāo)與CRL的相關(guān)性 正常組中，超聲清晰顯示150胎BS、BSOB，其BS寬度、BSOB、CP及OFD均與CRL呈正相關(guān)(r=0.592、0.794、0.565、0.772，P均<0.05)，CP/OFD、BS/BSOB與CRL均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.663、-0.276，P均<0.05)。OSB組超聲清晰顯示18胎BS、BSOB，其校正后CRL與BS寬度、BSOB、CP及OFD均呈正相關(guān)(r=0.529、0.774、0.495、0.637，P均<0.05)，與CP/OFD、BS/BSOB均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.558、-0.231，P均<0.05)。見圖4。

圖4 OSB組胎兒校正后CRL與早孕期BS寬度(A)、BSOB(B)、CP(C)、OFD(D)、CP/OFD(E)及BS/BSOB(F)的相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.4 隨訪 正常組177胎經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查未見明顯異常，且出生后追蹤證實(shí)無異常。OSB組25胎中，6胎早孕期超聲檢查疑診OSB，中孕期胎兒顱腦超聲檢查均見“香蕉小腦”，脊柱矢狀切面見腰骶段椎弓骨化中心連續(xù)性回聲中斷，呈“V”字改變，脊柱明顯后凸畸形，伴局部皮膚及軟組織回聲缺損而確診OSB并予引產(chǎn)；19胎中孕期超聲均見“香蕉小腦”，脊柱平行排列的兩條串珠樣強(qiáng)回聲帶僅在受累部位出現(xiàn)聲線連續(xù)性中斷，伴局部皮膚高回聲帶和軟組織缺損并出現(xiàn)外膨囊性包塊(圖5、6)，包塊可見條樣強(qiáng)回聲帶，后均予引產(chǎn)。

圖5 OSB組23+3周胎兒，脊柱正中矢狀切面聲像圖示骶尾段脊膜膨出 圖6 OSB組23周胎兒，三維超聲聲像圖示骶尾段脊柱裂外膨囊性包塊

3 討論

胎兒神經(jīng)管缺陷約占全部胎兒畸形的1/4，男女比例為1∶40。根據(jù)神經(jīng)管發(fā)育受阻時(shí)間及部位，神經(jīng)管畸形可分為無腦畸形、露腦畸形、脊柱裂及腦或腦膜膨出等。神經(jīng)管正常于胚胎發(fā)育第24～28天閉合，若閉合受阻，可形成神經(jīng)管缺陷畸形。脊柱裂指背側(cè)兩個(gè)椎弓未能融合所致脊柱畸形，脊膜和(或)脊髓通過未完全閉合的脊柱疝出或露出。OSB可出現(xiàn)兩種神經(jīng)損傷，一種為受累段脊髓神經(jīng)損傷導(dǎo)致雙下肢運(yùn)動(dòng)異常及大小便失禁，合并足內(nèi)翻畸形提示脊神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷；另一種為小腦扁桃體疝致腦室擴(kuò)張或腦積水，可影響運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能等[3-4]。

目前多以胎齡18～22周為產(chǎn)前篩查胎兒OSB的時(shí)間窗，超聲發(fā)現(xiàn)胎兒脊柱裂的直接聲像圖改變時(shí)，結(jié)合胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)繼發(fā)改變，如“檸檬頭”“香蕉小腦”及后顱窩消失等，可明確診斷OSB。研究[5]發(fā)現(xiàn)，最早在胎齡12周時(shí)可檢出胎兒小腦扁桃體疝相關(guān)征象，胎齡13周時(shí)即可出現(xiàn)“檸檬頭”[6]。文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，早孕期產(chǎn)前篩查時(shí)，OSB胎兒第四腦室可表現(xiàn)正常，提示胎兒第四腦室正常不能完全排除OSB可能。第四腦室為液性區(qū)域，腦干為實(shí)性結(jié)構(gòu)，相對(duì)不易發(fā)生形態(tài)改變且易測(cè)量。臨床主要通過測(cè)量BS寬度及BSOB并計(jì)算其比值評(píng)估早孕期胎兒是否存在OSB[9]。

相比脊柱裂帶來的直接聲像圖改變，早孕期胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常更易被檢出。本組25胎OSB中，6胎受累脊柱節(jié)段較多，早孕期超聲因脊柱明顯變形而疑診OSB，但孕婦選擇繼續(xù)妊娠，中孕期超聲發(fā)現(xiàn)典型顱腦改變，脊柱腰骶段椎弓見多節(jié)段骨化中心裂開，伴局部皮膚及軟組織回聲缺損而明確診斷OSB；19胎受累節(jié)段脊柱較少，早孕期僅見顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常而未見明顯脊柱異常，后于中孕期確診OSB。本研究正常組胎兒早孕期BS、BSOB、CP及OFD均隨CRL增大而增大，BS/BSOB及CP/OFD與CRL呈負(fù)相關(guān)，與既往研究[10]相符；而在脊柱受累節(jié)段較多的OSB胎兒，由于CRL變小，BS、BSOB、CP及OFD均可能在正常范圍，需要對(duì)CRL加以校正，相關(guān)性分析結(jié)果顯示OSB組早孕期各參數(shù)與CRL的相關(guān)性與正常組類似。本研究OSB組胎兒早孕期BS寬度及BS/BSOB增大、BSOB減小，與馬莉等[11]的結(jié)果相似；其CP及CP/OFD增大、OFD減小的原因在于腦脊液滲漏致大腦“干燥癥”、小腦下移致中腦導(dǎo)水管狹窄引起CP及側(cè)腦室擴(kuò)張，與KALAFAT等[12]的結(jié)果相符合。在中孕期，OSB胎兒背部皮膚連續(xù)性中斷，腦脊液經(jīng)皮膚缺損處滲入羊膜囊，使椎管內(nèi)壓低于顱內(nèi)壓，導(dǎo)致小腦向下疝入枕骨大孔、第四腦室及小腦幕和延髓移位，后顱窩池消失而呈“香蕉小腦”。推測(cè)OSB胎兒早孕期及中孕期顱內(nèi)結(jié)構(gòu)特征性改變是由同一致病因素所致在不同發(fā)育階段的不同表現(xiàn)。

另外，本研究正常組27胎(27/177，15.25%)、OSB組8胎(7/25，28.00%)產(chǎn)前超聲未能清晰顯示并測(cè)量BS寬度、BSOB，而CP及OFD均可清晰顯示，提示在操作可及性方面，用于測(cè)量CP/OFD指標(biāo)的切面較測(cè)量BS/BSOB指標(biāo)的切面更易獲得。于早孕期測(cè)量CP及OFP，根據(jù)CP及CP/OFD增大、OFD減小等特征性改變進(jìn)行篩查有利于提高早孕期診斷OSB的準(zhǔn)確性和可操作性。

綜上所述，早孕期產(chǎn)前超聲測(cè)量胎兒CP及OFD有助于盡早診斷OSB。但本研究樣本量有限，且均來自單一中心，尚需進(jìn)一步開展大量臨床研究以界定CP及OFD等相關(guān)指標(biāo)異常。