長段缺失型食管閉鎖治療中臨床吞咽評(píng)估的應(yīng)用

王俊麗 鄔文杰 唐春燕 張 寧 王 俊 李 斐

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院發(fā)育行為兒童保健科 教育部與上海市環(huán)境與兒童健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒普外科（上海 200092）

先天性食管閉鎖是新生兒期消化道一種嚴(yán)重的先天性畸形，Ⅰ型、Ⅱ型和部分Ⅲa型食管閉鎖往往近、遠(yuǎn)端食管盲端相距超過3.5 cm，即為長段缺失型食管閉鎖（long-gap esophageal atresia，LGEA），無法生后立即進(jìn)行食管端端吻合，使其成為食管閉鎖治療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的極大發(fā)展、小兒麻醉、新生兒重癥監(jiān)護(hù)、抗生素應(yīng)用以及營養(yǎng)支持等技術(shù)的提高，近年來我國的食管閉鎖總體治愈率已達(dá)到90.0%以上[2]。食管閉鎖患兒手術(shù)治愈后，還要通過非經(jīng)口到經(jīng)口喂養(yǎng)的挑戰(zhàn)。臨床吞咽評(píng)估（clinical swallow evaluation，CSE）包括評(píng)估前病例回顧、照顧者/兒童訪談、直接評(píng)估、篩查（危險(xiǎn)信號(hào)）和咨詢、建議以及治療計(jì)劃5 個(gè)部分[3]，有利于多學(xué)科合作，綜合管理圍手術(shù)期以及后期疾病，建立食管閉鎖兒童主導(dǎo)的家庭中心式多學(xué)科協(xié)作模式，改善LGEA患兒的生命質(zhì)量。具體報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒外科2016年1月—2022年1月進(jìn)行LGEA手術(shù)患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院年齡＜28 天；②符合LGEA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，先天性食管閉鎖伴近、遠(yuǎn)端食管盲端距離≥3.5 cm；③食管端端吻合術(shù)或重建術(shù)在本院兒普外科完成；④完成24 月齡內(nèi)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②術(shù)后隨訪評(píng)估少于3次。

分組：2020年1月起本院開展了“食管閉鎖兒童及危重癥并發(fā)癥全疾病周期精細(xì)化診療系統(tǒng)”，包括正式和標(biāo)準(zhǔn)化的CSE 程序，為多學(xué)科合作，包括兒外科、兒營養(yǎng)消化、耳鼻喉科、發(fā)育行為兒科、兒呼吸科和護(hù)理組組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在制定診斷性試驗(yàn)計(jì)劃、醫(yī)療程序和干預(yù)建議決策時(shí)提供所需的關(guān)鍵臨床信息。在住院和門診隨訪期間，參與CSE 治療的LGEA患兒作為CSE組，未參與的患兒作為對(duì)照組。本研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（XHECSHHDC-2020-085）。

1.2 方法

1.2.1 LGEA評(píng)估 包括術(shù)前評(píng)估（孕期影像提示胎兒食管上段盲袋狀、無胃泡或小胃泡以及孕24周后羊水過多史；出生后需嘗試放置胃管，腹部平片可見近端盲袋影以及無任何氣體的腹部），盲端距離評(píng)估（食管造影）和氣道評(píng)估（支氣管鏡）[4]。

1.2.2 臨床資料收集 人口學(xué)信息、產(chǎn)前診斷、合并癥、手術(shù)細(xì)節(jié)、手術(shù)并發(fā)癥、圍手術(shù)期管理和術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)從電子病歷中提取分析；收集患兒住院時(shí)體格測(cè)量結(jié)果。

1.2.3 臨床吞咽評(píng)估 CSE是一種診斷性檢查[3]，包括病例回顧喂養(yǎng)表現(xiàn)、篩查/識(shí)別潛在因素（吞咽、呼吸系統(tǒng)、胃腸道/營養(yǎng)和神經(jīng)系統(tǒng)/發(fā)育篩查等），評(píng)估者依據(jù)上述信息，根據(jù)醫(yī)學(xué)、發(fā)育和喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，為患兒表現(xiàn)提出可能的臨床假設(shè)，就病因、預(yù)后、飲食和治療需求為照顧人員提供咨詢/教育。見表1。在干預(yù)建議方面，CSE 包括5 個(gè)指導(dǎo)原則：①進(jìn)食時(shí)間結(jié)構(gòu)化，如個(gè)體化制定每日的喂養(yǎng)頻次和累計(jì)時(shí)長；②正性用餐體檢，如回應(yīng)性喂養(yǎng)模式；③容易過渡喂養(yǎng)，如通過擺位和口腔刺激等方法幫助患兒改善口腔技能，實(shí)現(xiàn)管飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的快速過渡，在經(jīng)口喂養(yǎng)中實(shí)現(xiàn)食物性狀液體-糊狀-泥狀-半固體-固體的平穩(wěn)過渡，從而改善患兒的生命質(zhì)量；④舒適/無壓力的進(jìn)食任務(wù)，即制定安全有質(zhì)量的膳食模式；⑤喂養(yǎng)里程碑的實(shí)現(xiàn)，即安全快速地達(dá)到與年齡相當(dāng)?shù)倪M(jìn)食技能。

表1 CSE程序

1.2.4 體格測(cè)量和評(píng)價(jià) LGEA 患兒在住院期間每周以及門診隨訪時(shí)進(jìn)行體格測(cè)量。采用標(biāo)準(zhǔn)人體電子測(cè)量秤（Seca，德國，精確度5 g）；連續(xù)測(cè)量2次，取其均值。身長測(cè)量：采用標(biāo)準(zhǔn)嬰兒量床（Seca，德國，精確度0.1 cm），連續(xù)測(cè)量2 次，取平均值。通過WHO Anthro（version 3.2.2）軟件計(jì)算獲得按年齡體重Z評(píng)分（weight-for-age Z score，WAZ）、按年齡身長Z評(píng)分（length-for-age Z score，LAZ）。按2006年WHO發(fā)布的兒童體格發(fā)育狀態(tài)Z值規(guī)定[5]：WAZ＜-2為低體重，LAZ＜-2為生長遲緩。年齡段規(guī)定如下：6 月齡為5 月1 天～6 月29 天，24 月齡為23個(gè)月1天～24個(gè)月29天。

1.2.5 隨訪 所有患兒均完成24月齡的隨訪，3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪。隨訪期間進(jìn)行CSE，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺部感染等呼吸道的短期和長期并發(fā)癥，吻合口狹窄、吻合口瘺和食管氣管瘺等術(shù)后并發(fā)癥，以及胃食管反流、食管裂孔疝等胃腸道并發(fā)癥。每次隨訪均進(jìn)行體格測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用雙錄入檢錯(cuò)輸入。采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入LGEA 患兒65 例。排除15 例，其中3 例未達(dá)24月齡，7例在外院手術(shù)，5例患兒術(shù)后隨訪次數(shù)＜3次，最終納入分析的LGEA患兒50例。CSE組患兒19 例，男11 例、女8 例，Ⅰ型16 例（2 例伴瘺），Ⅱ型2例，Ⅲa型1例；產(chǎn)前診斷12例；2例患兒行結(jié)腸代食管術(shù)。對(duì)照組患兒31 例，男16 例、女15 例；Ⅰ型28 例，Ⅱ型3 例（2 例伴瘺）；產(chǎn)前診斷21 例。CSE 組的平均出生體重低于對(duì)照組，食管盲端距離長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組LGEA患兒臨床資料比較

2.2 兩組間嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較

CSE組術(shù)后到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的間隔天數(shù)為34.0（22.0～76.0）天，對(duì)照組為46.0（18.0～181.0）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.30，P=0.028）。與對(duì)照組相比，CSE組的肺部感染發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組間嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較[n (%)]

2.3 兩組間營養(yǎng)狀況比較

與對(duì)照組相比，6月齡時(shí)CSE組的WAZ和LAZ更低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；24 月齡時(shí)，CSE 組的低體重和生長遲緩檢出率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CSE 組24 月齡內(nèi)LAZ 增長值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組間6月齡和24月齡體格生長指標(biāo)比較

3 討論

先天性食管閉鎖發(fā)病率約1/4000～1/3000[1]，其中LGEA約占10.0%[6-7]。LGEA的特點(diǎn)是食管兩盲端距離較遠(yuǎn)，對(duì)手術(shù)重建食管的連續(xù)性構(gòu)成了極大挑戰(zhàn)，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括食管吻合口并發(fā)癥（如吻合口狹窄、吻合口漏），短期呼吸并發(fā)癥（如氣胸、肺炎和肺不張），長期胃腸道（包括吞咽困難、反流、傾倒）和長期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（包括反復(fù)肺炎和反復(fù)吸入導(dǎo)致的慢性肺部疾?。8]，這些挑戰(zhàn)多數(shù)發(fā)生在LGEA 患兒的嬰幼兒時(shí)期[9-11]，影響他們的生長發(fā)育水平。然而LGEA因其罕見性，臨床表現(xiàn)的多變性，管理和隨訪的復(fù)雜性，盡管多次共識(shí)提倡包括兒外科、消化專科、肺病?？啤⒍呛砜?、營養(yǎng)咨詢和言語治療師等多學(xué)科組成患者支持小組，但在非經(jīng)口喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的管理研究方面仍未達(dá)成共識(shí)或聲明[8,12-13]。本研究在多學(xué)科協(xié)作中納入了CSE技術(shù)，充分利用其優(yōu)勢(shì)，包括根據(jù)LGEA患兒的病因、預(yù)后、飲食和治療需求為照顧人員提供咨詢和教育；制定喂養(yǎng)計(jì)劃，包括術(shù)前提早進(jìn)行假喂養(yǎng)，術(shù)后根據(jù)疾病狀態(tài)和進(jìn)食技能發(fā)育水平給予安全有效的飲食；制定治療計(jì)劃，通過體位指導(dǎo)，口內(nèi)和口外按摩，行為干預(yù)策略提高飲食效率和進(jìn)食技能；根據(jù)篩查危險(xiǎn)信號(hào)及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，包括儀器性吞咽評(píng)估或其他醫(yī)療轉(zhuǎn)診等[3]，有利于LGEA 患兒及他們的家庭獲得更優(yōu)化的護(hù)理和干預(yù)支持。主要表現(xiàn)在術(shù)后經(jīng)口喂養(yǎng)的間隔時(shí)間更短，肺部感染的發(fā)病率降低，2歲內(nèi)的體格增長更優(yōu)。

食管閉鎖患兒低體重未成熟兒較多，生理性的不成熟，無法像正常新生兒那樣經(jīng)口喂養(yǎng)，造成口腔感覺和運(yùn)動(dòng)感覺發(fā)育遲滯[14-15]，在LGEA患兒中更顯著[16]，本研究中早產(chǎn)兒率高達(dá)48.0%。食管閉鎖患兒在可以經(jīng)口喂養(yǎng)前，需經(jīng)歷手術(shù)、氣管插管、食管引流、管飼喂養(yǎng)等有創(chuàng)醫(yī)療手段，口腔長時(shí)期處于防御或固定模式狀態(tài)，容易造成口腔感覺系統(tǒng)失調(diào)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，前者主要表現(xiàn)為反應(yīng)過度，后者主要表現(xiàn)為吸吮困難、吞咽困難、吸吮/吞咽/呼吸失協(xié)調(diào)等[15]。CSE的直接評(píng)估中，口腔外周檢查、口腔喂養(yǎng)技能和治療試驗(yàn)內(nèi)容確定吞咽結(jié)構(gòu)和功能是否存在問題即識(shí)別病因；治療和建議中，依據(jù)神經(jīng)發(fā)育評(píng)估結(jié)果，在術(shù)前通過假喂養(yǎng)[17]、正中位姿勢(shì)練習(xí)、手-口、手-物-口作業(yè)等家庭式作業(yè)方案，以及專業(yè)口腔刺激等干預(yù)方法[18]，保留或改善口腔感覺和運(yùn)動(dòng)能力。CSE強(qiáng)調(diào)重視兒童的發(fā)育性特點(diǎn)，在LGEA患兒中需根據(jù)術(shù)前的時(shí)間長短和并發(fā)癥特點(diǎn)，定期進(jìn)行CSE 隨訪并調(diào)整支持治療方案。CSE 要求安全性喂養(yǎng)，在術(shù)后通過治療試驗(yàn)包括系統(tǒng)性的行為評(píng)估（喂養(yǎng)準(zhǔn)備量表和吸奶品質(zhì)量表）來觀察和識(shí)別LGEA 患兒的喂養(yǎng)準(zhǔn)備線索，提供有關(guān)餐次安排，喂養(yǎng)技能和親子互動(dòng)的指導(dǎo)，保證安全的喂養(yǎng)策略，幫助LGEA患兒提前過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。CSE重視標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)期望值的實(shí)現(xiàn)，在完全經(jīng)口喂養(yǎng)后，仍需對(duì)LGEA 患兒進(jìn)行CSE 定期隨訪，幫助他們追趕喂養(yǎng)里程碑。CSE 程序中采用基于線索的喂養(yǎng)方式實(shí)踐，即結(jié)合非營養(yǎng)性吸吮來促進(jìn)喂養(yǎng)行為，使用系統(tǒng)性的行為評(píng)估來觀察和識(shí)別嬰兒的喂養(yǎng)準(zhǔn)備線索，并作適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，能幫助早產(chǎn)兒提前過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)[19-20]。非營養(yǎng)性吸吮和口腔刺激對(duì)LGEA患兒的益處，也已被多次納入LGEA 患兒的長期管理共識(shí)[12]；CSE標(biāo)準(zhǔn)程序強(qiáng)調(diào)了照護(hù)者和環(huán)境對(duì)LGEA患兒的影響，融入了共識(shí)中“將父母參與和培訓(xùn)成為護(hù)理重要組成部分”的理念。上述的這些因素，可能是CSE組術(shù)后完全經(jīng)口喂養(yǎng)間隔天數(shù)低于對(duì)照組的原因。

食管閉鎖患兒肺部疾病發(fā)生率高達(dá)33.0%～66.0%，包括咳嗽、喘息、呼吸困難、支氣管炎、肺部反復(fù)感染、支氣管擴(kuò)張、限制性肺病、阻塞性肺病、氣管軟化和肺炎，其中咳嗽是判斷吞咽障礙造成誤吸的主要癥狀，其發(fā)生的主要原因包括吞咽障礙、食管氣管瘺和胃食管反流[9,21-22]；LGEA 患兒因延遲吻合，肺部疾病發(fā)病率可能更高，有報(bào)道約86.7%[23]，甚至兒童期還有28.6%患兒出現(xiàn)阻塞性肺病[24]。肺部疾病可以是LGEA患兒吞咽障礙出現(xiàn)誤吸的結(jié)果，它的發(fā)生會(huì)影響嬰兒期LGEA 患兒吸吮、吞咽、呼吸節(jié)律，吞咽或呼吸頻率的增加可能由于呼吸受限而導(dǎo)致氣體交換減少造成吃奶效率差，甚至經(jīng)口喂養(yǎng)不安全[25]。由此，CSE 標(biāo)準(zhǔn)程序中對(duì)LGEA患兒吞咽障礙的改善措施和安全喂養(yǎng)的基本原則，是減少肺部疾病的措施之一。另CSE 標(biāo)準(zhǔn)程序中包括篩查和識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)，當(dāng)存在吞咽和呼吸異常時(shí)，會(huì)及時(shí)轉(zhuǎn)診呼吸?？疲⒃谧o(hù)理過程中給予照護(hù)人關(guān)于呼吸道護(hù)理的培訓(xùn)，由此減少肺部疾病的發(fā)生次數(shù)和嚴(yán)重程度。在本研究中，24 月齡內(nèi)CSE組的肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。由于兒童進(jìn)食障礙的發(fā)展和慢性呼吸癥狀顯著相關(guān)[26]，應(yīng)定期進(jìn)行CSE隨訪，有利于實(shí)現(xiàn)以患兒和家庭為中心的醫(yī)療模式[27]和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的有效協(xié)作[28]，CSE組中的安全喂養(yǎng)基本原則和篩查后的及時(shí)轉(zhuǎn)診和呼吸道家庭護(hù)理可能是降低肺部疾病發(fā)生率的主要因素。

隨著非經(jīng)口喂養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步，最新報(bào)道的LGEA 兒童的WAZ，在整個(gè)嬰兒期低于平均值，但在3 年隨訪期間能保持其生長曲線[29]，這與本研究中WAZ 的生長趨勢(shì)類似，低體重率在24 月齡時(shí)明顯改善。研究報(bào)道2 歲以后食管閉鎖患兒的按年齡身高Z值得分較低[30]，這與本研究中對(duì)照組內(nèi)的結(jié)果類似。盡管CSE 組的平均出生體重，6 月齡內(nèi)的WAZ和LAZ低于對(duì)照組，但隨著定期的CSE隨訪，24月齡的體重和身長的增長更明顯，24月齡時(shí)低體重和生長遲緩檢出率明顯低于對(duì)照組。多數(shù)研究認(rèn)為吞咽困難是食管閉鎖患兒長期生存中最常見的異常癥狀[31-32]，尤其是在1 歲后，固體食物的吞咽能力是影響他們生長發(fā)育水平的主要因素[32]，而是否存在胃腸道癥狀和是否合并慢性呼吸道癥狀，會(huì)影響他們固體食物的吞咽能力[10]。定期的CSE 干預(yù)幫助LGEA 兒童提高進(jìn)食技能發(fā)育水平，改善了慢性呼吸道癥狀，從而促進(jìn)了LGEA 兒童的生長發(fā)育水平。

由于LGEA 的罕見性，本研究?jī)山M間有一定的差異。CSE組的例數(shù)和出生體重均低于對(duì)照組，手術(shù)路徑包括2 例開胸術(shù)（結(jié)腸代食管），食管盲端距離更長，這些都可能造成延遲一期吻合術(shù)[33]，但后期的手術(shù)日齡兩組間無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2歲是兒童早期發(fā)展的關(guān)鍵年齡段，因此本研究?jī)H分析了24月齡內(nèi)CSE 隨訪對(duì)LGEA 兒童的影響，它對(duì)LGEA 兒童的長期影響仍需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，本研究建議對(duì)LGEA 兒童自新生兒期開始CSE隨訪，不僅有利于建立以EA兒童主導(dǎo)的家庭中心式的多學(xué)科協(xié)作模式，也有利于改善2 歲內(nèi)LGEA 的體格生長，降低完全經(jīng)口喂養(yǎng)間隔和肺部疾病發(fā)生率。