長期護理保險對住院費用支出的影響*
——來自發(fā)達國家的經驗證據

李 佳 車田天

(東北財經大學公共管理學院，遼寧大連，116025)

一、引言和文獻綜述

隨著人口老齡化的快速推進，老年人的健康需求大幅度提升，由此引發(fā)住院費用的快速增長。國家醫(yī)療保障局的數據顯示：2012—2019年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的住院率一直呈增長趨勢，雖然2020年和2021年住院率有所下降，但這兩年的次均住院費用卻持續(xù)增長，并且退休人員的住院率和次均住院費用均遠高于城鎮(zhèn)在職職工[1]。住院率和住院費用的過快增長問題引發(fā)了社會關注。如何同時實現保障老年人健康和醫(yī)療控費的目標，是中國醫(yī)療改革面臨的難題[2]。黨的二十大報告中明確提出要建立長期護理保險制度，標志著長期護理保險已經成為我國積極應對人口老齡化的重要制度安排。社會不僅對該制度解決失能人員的長期護理需求、減輕家庭照護負擔抱有較高的期望，還對其能否合理控制住院費用這一重要醫(yī)療開支過快增長，減輕醫(yī)?；饓毫τ枰詷O大關注。

嚴峻的人口老齡化形勢下，失能老人日益增加，住院費用快速增長的原因既有醫(yī)療技術進步和醫(yī)保覆蓋面擴大等合理的成分，也有醫(yī)患主體存在道德風險、部分失能人員“以醫(yī)代養(yǎng)”等不合理因素。其中，由于家庭功能的缺失或弱化和護理機構數量的不足等原因，部分有護理需求的失能人員以入住醫(yī)院來代替入住護理機構，這種“社會性住院”現象成為住院費用快速增長的重要原因[3]。學術界關于長期護理保險制度實施對住院費用的影響效應研究并未有一致的結論。許多學者通過實證研究發(fā)現，長期護理保險制度的實施會減少住院費用[4-5]，其主要的作用機制是通過提高醫(yī)療服務利用率[6]，降低住院率和減少住院天數[7-9]，進而減少住院費用[10-12]。但是不同的長期護理費用支出方式對住院費用支出的影響并不相同，居家護理補貼有利于減少住院費用支出，而機構護理補貼對于住院費用支出的影響并不大[13]。部分學者通過研究發(fā)現，長期護理保險實施可能會增加病人的住院天數[14-15]，從而導致住院費用的增加。還有學者研究發(fā)現，我國部分地區(qū)在試點實施長期護理保險后，人均醫(yī)療費用只出現了短期下降，之后則呈現出持續(xù)上升的狀態(tài)[16]。

當前，我國長期護理保險仍處于地區(qū)試點階段，因此全國性的長期護理保險實施對醫(yī)療費用的影響效果還有待未來檢驗。法國、德國、日本、美國較早建立長期護理保險制度。在不同的福利體制中，四國長期護理保險的資格標準、資格限制、收入替代水平和資格授權范圍有所差異。本文以這四個發(fā)達國家為樣本考察對象，利用面板門檻模型研究長期護理保險制度實施對住院費用的影響效應，探討長期護理保險模式差異對住院費用支出影響的可能路徑，以期為我國設計長期護理保險制度和科學控制住院費用提供經驗借鑒，促進長期照護體系和醫(yī)療保障體系協(xié)同發(fā)展。

二、研究假設

隨著世界各國人口老齡化的不斷加深，長期護理保險制度應運而生。在傳統(tǒng)福利體制的影響下，各國形成了各具特色的長期護理保險制度模式。本文基于安德森的“非商品化”方法[17]對四個國家的長期護理保險制度進行比較。長期護理保險制度的資格標準、資格限制、收入替代水平(1)收入替代水平是指福利標準替代率，它具有選擇性。和資格授權范圍是影響長期護理保險制度“非商品化”程度的重要劃分依據，其中長期護理保險制度的收入替代水平和資格授權范圍(主要針對待遇給付持續(xù)時間)對住院費用支出水平的影響至關重要。

長期護理保險制度實施之前，由于家庭護理功能弱化和護理機構數量不足等原因，老年人的護理需求往往通過入住醫(yī)院來實現。已有研究也證明，老齡化程度加深并不會帶來醫(yī)療費用的直接增長，而是導致護理費用增加，進而引起醫(yī)療費用的上漲[18-19]。但由于醫(yī)療服務價格相對家庭護理和機構護理服務的價格較高，因此部分老年人的護理需求會被抑制。長期護理保險制度實施后，長期護理保險的收入替代水平和資格授權范圍會影響住院費用支出水平。一方面，過高的長期護理保險待遇支付水平會不可避免的導致誘導需求和道德風險的產生，參保者在獲得長期護理保險待遇后傾向于增加身體檢查頻次和偏好住院治療等行為，最大限度地使用長期護理保險待遇，引致額外的非醫(yī)療性住院需求，進而造成醫(yī)療衛(wèi)生服務資源浪費，以及住院費用上漲。另一方面，長期護理保險待遇給付的持續(xù)時間過長，將會減輕參保者的住院護理負擔，制度實施之前被抑制的護理需求會得到釋放，參保者的住院天數可能會延長，從而導致住院費用的增加。由此，本文提出假說1：長期護理保險的實施對住院費用具有釋放效應。

長期護理保險從醫(yī)療保險體制中分離出來后，長期護理服務和醫(yī)療服務得到有效的區(qū)分，這使得老年人的住院護理需求減少，抑制住院費用增加。一方面，長期護理保險的收入替代水平會影響住院費用支出水平。將長期護理保險待遇給付用于補償失能人員的護理和基本生活照料費用，有效降低了居家護理和機構護理的成本，使原本依賴住院服務的人有了更加便利的選擇，其家庭護理和機構護理的有效需求對非醫(yī)療性住院需求產生替代效應，進而住院費用支出顯著減少。另一方面，長期護理保險制度的資格授權范圍會影響住院費用支出水平。長期護理費用待遇給付持續(xù)時間的延長，能夠使參保者有能力在較長時間段內有效改善其生理機能和提高精神健康水平，減少可能的醫(yī)療性住院需求，由此產生預防效應，導致住院費用支出水平降低。但是健康狀況的改善需要一個較長的過程，因此，通過給付長期護理保險待遇提高失能人員的健康水平，需要在制度實踐過程中逐漸實現。由此，本文提出假說2：長期護理保險的實施對住院費用具有顯著的抑制效應，但是這種抑制效應具有延遲性。

此外，基于福利多元主義理論，深入分析國家、市場和家庭等主體在長期護理保險費用籌集和支付過程中的責任邊界，對于明確長期護理保險資格標準和資格限制、確定合理的長期護理待遇收入替代水平和資格授權范圍，進而抑制住院費用增加具有重要意義。

第一，明確國家、市場和家庭在長期護理保險資格標準和資格限制中的作用，有利于有效減少住院費用。資金來源于政府、雇主和雇員，即由國家、市場和個人承擔，并且個人繳納的保費以工資收入為基準，由雇主統(tǒng)一代扣代繳，能夠較大程度地實現制度全覆蓋，有效防止逆向選擇，減輕醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，抑制住院費用的不合理增長。反之，三者責任界定不明會導致住院費用增長。無論是市場承擔過多的責任，個人和國家在繳費中承擔邊際性角色，還是繳費主要來源于國家，市場和個人承擔較小的繳費責任，都會導致長期護理保險制度覆蓋率較小，并造成健康風險較高的人群集中于長期護理保險制度體系，由此帶來的較大的護理需求和醫(yī)療需求可能引發(fā)住院費用不合理增長。

第二，明確國家、市場和家庭在長期護理保險待遇支付中的責任，有利于有效控制住院費用的不合理增長。長期護理保險的收入替代水平由待遇支付水平和待遇支付方式共同決定，而長期護理保險的資格授權范圍主要體現在長期護理保險待遇給付持續(xù)時間上。從長期護理保險的收入替代水平來看，一方面，嚴格的給付條件和現金與實物混合的待遇給付方式(同一級別的現金價值通常要低于實物價值)，能夠有效防止道德風險的發(fā)生，緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源緊張的壓力，控制住院費用的不合理增長；另一方面，以長期護理津貼的方式將長期護理保險待遇支付給個人，由個人自主決策購買服務的類型和水平，在給付條件嚴格的情況下，為了實現個人和家庭利益的最大化，有利于控制各方道德風險，減少昂貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費，控制住院費用不合理增長。從長期護理保險的資格授權范圍來看，持續(xù)的長期護理保險待遇給付能夠在較長時間段內減輕家庭護理和機構護理負擔，在制度實踐中逐漸改善失能人員的健康水平，實現長期護理保險的預防效應，減少住院費用支付。

國家、市場和家庭在長期護理保險資金籌集和待遇給付中的責任不同，長期護理費用所發(fā)揮的預防效應、替代效應和釋放效應也會有所不同。確定合理的長期護理保險收入替代水平和資格授權范圍，能夠充分發(fā)揮國家、市場和家庭三者的責任。過高的長期護理保險收入替代水平和不合理的資格授權范圍會加劇道德風險的發(fā)生概率，致使釋放效應大于替代效應和預防效應，造成住院費用的不合理增長。由此，提出假說3：長期護理保險的實施對住院費用的抑制效應受到長期護理費用門檻效應的影響，過高的長期護理費用支出水平會導致長期護理保險實施對住院費用的抑制效應減弱。

三、研究設計

(一)數據來源

本文的數據主要來源于OECD數據庫[20]，以及EPS數據平臺中的世界農林數據庫[21]。

(二)變量設定

1.被解釋變量

本文的被解釋變量是住院費用，具體用住院費用占GDP的比重這一指標衡量。

2.解釋變量

本文的解釋變量為長期護理費用，主要通過衡量長期護理費用占GDP比重衡量?？紤]到長期護理保險制度的實施可能存在延遲效應，將長期護理費用的滯后一期也作為解釋變量納入模型中，驗證長期護理保險制度的延遲效應。

3.控制變量

本文的控制變量主要基于安德森模型中影響住院費用的其他因素設定[22]。一是需要因素變量——預防保健支出和預期壽命，前者用預防保健支出占GDP總值的比重衡量；二是能力資源變量——城鎮(zhèn)人口占比和人均GDP，其中，城鎮(zhèn)人口占比=城鎮(zhèn)人口/總人口，人均GDP=GDP 總量/總人口；三是傾向特征變量——老年人撫養(yǎng)比和女性人口占比，其中，老年人撫養(yǎng)比=65歲及以上人口/15～64歲人口，女性人口占比=女性人口/總人口。

4.門檻變量

本文的門檻變量是長期護理費用的當期和滯后一期。不同程度的長期護理費用支出對住院費用可能會產生不同的影響，將長期護理費用的當期和滯后一期作為門檻變量納入模型，能夠更好地考察長期護理保險制度實施的延遲效應和不同程度長期護理費用支出水平對住院費用的影響。

(三)回歸模型構建

1.基準回歸模型構建

考慮到長期護理保險制度的實施可能存在延遲效應，將長期護理費用支出的滯后一期加入模型中，形成長期護理費用與住院費用的分布滯后模型(1)，并采用LSDV方法進行估計。住院費用與長期護理費用支出之間可能互為因果，為規(guī)避由此產生的內生性問題，將被解釋變量的滯后一期作為解釋變量放入模型中，選擇系統(tǒng)GMM估計方法進行處理，形成動態(tài)面板數據模型(2)。

HEit=α0+α1ltcit+α2ltci,t-1+α3Xit+eit+ηi+θt

(1)

HEit=β0+β1ltcit+β2ltci,t-1+β3HEi,t-1+β4Xit+μit+ωi+φt

(2)

模型(1)中，i表示國家，t表示年份，HE為被解釋變量，表示住院費用占GDP比重；ltcit、ltci,t-1分別表示當期和滯后一期的長期護理費用占GDP比重；α0和β0為常數項。模型(2)中，HEi,t-1為住院費用的滯后一項。X表示一系列控制變量，具體包括：phe為預防保健支出占GDP的比重，le為預期壽命，pup為城鎮(zhèn)人口占比，gdp為人均GDP，esr為老年人撫養(yǎng)比，pfp為女性人口占比。此外，eit、μit為隨機干擾項，ηi、ωi為個體效應，θt、φt為時間效應。

2.門檻效應回歸模型構建

根據上文的分析以及本文提出的假說，長期護理費用對住院費用起到的抑制效應可能受到長期護理費用支出水平門檻效應的影響。為了驗證這一假說，采用固定效應面板門檻模型估計方法進行模型估計，在模型(1)的基礎上引入指示函數，并以長期護理費用的當期和滯后一期ltci,t-1作為門檻變量，構建多門檻模型(3)和(4)：

HEit=δ0+δ1ltci,t-1+δ2ltcit×I(ltcit<Φ1)+δ3ltcit×I(Φ1≤ltcit<Φ2)+…+δn+1ltcit

×I(Φn-1≤ltcit<Φn)+δn+2ltcit×I(ltcit≥Φn)+δn+3Xit+eit+ηi+θt

(3)

HEit=γ0+γ1ltcit+γ2ltci,t-1×I(ltci,t-1<λ1)+γ3ltci,t-1×I(λ1≤ltci,t-1<λ2)+…+γn+1ltci,t-1

×I(λn-1≤ltci,t-1<λn)+γn+2ltci，t-1×I(ltci,t-1≥λn)+γn+3Xit+eit+ηi+θt

(4)

模型(3)的公式中，ltcit、ltci,t-1表示長期護理費用的當期和滯后一期，同時也是本文的門檻變量，λ為未知門檻值，I()為指示函數。滿足括號中的條件，則I=1；反之，I=0。

(四)變量描述性統(tǒng)計說明

由于原始數據的波動較大，為了減少異方差帶來的估計偏誤，本文將長期護理費用、住院費用和預防保健支出都以其支出占GDP比重表示，對預期壽命和人均GDP進行對數化處理，各變量的描述性統(tǒng)計結果如表1所示。將數據進行處理之后對各變量進行觀察，從最小值與最大值的差值以及標準差的統(tǒng)計指標可以看出，住院費用和長期護理費用均呈現穩(wěn)定增長趨勢。隨著健康意識的提升，預防保健支出水平有了較大提升，再加上醫(yī)療水平的不斷進步，人們的預期壽命也逐漸延長，由此進一步導致老年人撫養(yǎng)比的增大。此外，隨著經濟發(fā)展水平和城市化水平的提高，人均GDP水平有較大幅度的提升，城鎮(zhèn)人口占比也在不斷增加。

表1 描述性統(tǒng)計結果

四、實證結果分析

(一)基本回歸結果：LSDV估計

本文要考察長期護理保險對住院費用的影響效應，基于模型(1)的LSDV估計結果(2)本文同時也進行了Hauseman檢驗，檢驗結果拒絕隨機效應模型。如表2所示。在模型(1)的基礎上，依次加入影響住院費用的需要因素變量、能力資源變量和傾向特征變量，兩個核心解釋變量在三次回歸中都具有一致性，即長期護理費用回歸系數均顯著為正，長期護理費用滯后一期對住院費用的影響在5%的統(tǒng)計水平上均顯著為負。首先，該回歸結果說明，長期護理費用支出對住院費用具有正向影響?？赡艿脑蚴牵洪L期護理費用在支出之前，失能人員受到護理負擔的影響，不得不在家中接受護理，護理需求被抑制；在長期護理費用為失能人員提供相應護理補貼后，家庭在長期護理方面的經濟負擔得以減輕，但較高的家庭護理成本以及護理機構供給的不足，促使失能人員通過住院服務來滿足長期護理需求，這意味著失能人員的非醫(yī)療性住院需求增加，導致住院費用上漲。由此，假說1得到部分驗證。其次，該回歸結果還表明，長期護理費用滯后一期對住院費用具有抑制效應，且該效應具有延遲性。對此，可能的解釋是：長期護理費用的支出能夠減輕失能人員的家庭護理負擔和機構護理負擔，釋放了家庭護理和機構護理需求，此類需求對住院需求產生替代效用；與此同時，長期護理費用支出的預防效應也會對住院費用產生抑制效應；此外，失能人員健康水平的提高是一個漸進的過程，因而長期護理費用對住院費用的抑制效應會有延遲。由此，假說2得到驗證。

表2 護理費用對住院費用影響的基準回歸結果(LSDV估計)

表3 護理費用對住院費用影響的基準回歸結果(系統(tǒng)GMM估計)

控制變量方面，滯后一期的住院費用對住院費用的影響在1%的統(tǒng)計水平上顯著為正，表明住院費用的增長具有一定的剛性。從需要因素變量來看：預防保健支出對住院費用的影響在1%的統(tǒng)計水平上顯著為負，可能的原因是，增加預防保健支出能夠起到增進健康的作用，有助于減少住院需求和支出；預期壽命對住院費用的影響在5%的統(tǒng)計水平上顯著為負，可能的解釋是，預期壽命的延長是人群整體健康水平提高的重要表現，而健康水平的提高能夠減少住院需求和住院費用支出。能力資源變量對住院費用的影響效應為負，但回歸結果并不顯著，這可能與樣本范圍太小或者與樣本分布有關。從傾向特征變量來看：老年人撫養(yǎng)比對住院費用的影響在5%的統(tǒng)計水平上顯著為正，可能的解釋是，老年人撫養(yǎng)比的增加是人口老齡化程度加劇的重要表現，隨著年齡的增長，人的健康風險會增加，由此引發(fā)非醫(yī)療性的護理需求和醫(yī)療需求增加，進而導致住院費用的增長；女性人口占比對住院費用的影響為負但并不顯著，這可能是由樣本量太小造成的。

(二)穩(wěn)健性檢驗

本文利用系統(tǒng)GMM估計，對以上LSDV回歸結果進行穩(wěn)健性檢驗。從表3可以看出，長期護理費用及其滯后一期的系數符號與基準回歸結果的符號一致，長期護理費用對住院費用的影響效應在5%的統(tǒng)計水平上顯著為正，長期護理費用滯后一期對住院費用的影響效應在5%的統(tǒng)計水平上顯著為負。因而，本文回歸結果具有穩(wěn)健性。

(三)門檻效應回歸結果與分析

1.門檻模型檢驗

為了進一步探究長期護理費用支出對住院費用的作用是否受到其支出水平的影響，本文采用Wang提出的固定效應面板門檻模型進行實證檢驗[23]。先確定門檻模型的具體形式，分別在單一門檻、雙重門檻和三重門檻的設定下進行估計，得到F統(tǒng)計量和采用“自抽樣(Bootstrap)”下的P值，門檻估計結果如表4所示。結果顯示：長期護理費用對住院費用的作用受到雙重門檻的影響，門檻值分別為0.009和0.018，相應“自抽樣(Bootstrap)”下的P值為0.000和0.047，分別通過了1%和5%顯著性水平的檢驗；長期護理費用滯后一期對住院費用的作用也受到雙重門檻的影響，門檻值分別為0.009和0.018，相應“自抽樣( Bootstrap)”下的P值為0.003和0.017，均通過5%顯著性水平的檢驗。

2.門檻模型估計

表4 門檻值估計結果

上文門檻個數的檢驗結果顯示，長期護理費用支出對住院費用的作用受到長期護理費用雙重門檻的限制，這也驗證了假說3。本文采用面板門檻回歸模型進行更深一步的討論。表5中模型(3)對應的是長期護理費用作為門檻變量的估計結果。結果顯示，長期護理費用滯后一期對住院費用的影響效應在5%的統(tǒng)計水平上顯著為負，這與前文的回歸結果一致。同時，長期護理費用對住院費用具有顯著的正向影響，且這種作用受到長期護理費用雙重門檻效應的影響。具體而言，當長期護理費用指數小于0.009時，長期護理費用系數為0.702，當長期護理費用指數小于0.018且大于等于0.009時，長期護理費用的回歸系數降到0.322。這說明，在長期護理保險制度的發(fā)展初期，家庭在護理中承擔較多的責任，但隨著長期護理保險支出水平的提高，失能者家庭護理負擔減輕，長期護理費用對住院費用的正向效應減弱。而當長期護理費用指數大于等于0.018時，長期護理費用系數又升到0.480，且該系數在門檻前后均通過了至少5%統(tǒng)計水平的顯著性檢驗。這說明隨著長期護理保險制度的發(fā)展成熟，家庭核心化導致家庭的護理能力下降以及社會護理需求增加，過高的長期護理支出水平使長期護理費用的釋放效應增強。但鑒于市場上護理機構發(fā)展尚不完善，提供的護理服務無法滿足有效需求，醫(yī)療機構承擔了較多的非醫(yī)療性住院需求，進而導致住院費用的增加。

表5中模型(4)對應的是長期護理費用滯后一期作為門檻變量的估計結果。結果顯示，長期護理費用對住院費用的影響效應在1%的統(tǒng)計水平上顯著為正，這與前文的回歸結果一致。同時，長期護理費用滯后一期對住院費用的作用受到長期護理費用滯后一期雙重門檻效應的影響。具體而言，當長期護理費用滯后一期指數小于0.009時，長期護理費用滯后一期系數為0.066；當長期護理費用滯后一期指數小于0.018且大于等于0.009時，長期護理費用滯后一期的回歸系數降到-0.261；當長期護理費用滯后一期指數大于等于0.018時，長期護理費用系數上升為-0.085。受到樣本量影響，該系數在門檻前后并未全部通過顯著性檢驗，但是其變化與模型(3)的系數變化一致，說明面板門檻回歸結果具有穩(wěn)健性。

表5 面板門檻回歸結果

五、結論與政策建議

本文利用LSDV和GMM估計法，分析了長期護理費用支出對住院費用的影響，并探討了長期護理費用支出的門檻效應，研究結論如下。首先，長期護理費用對住院費用具有顯著的正向影響，長期護理費用滯后一期對住院費用具有顯著的負向影響，長期護理費用對住院費用的抑制效應具有延遲性，在采用系統(tǒng)GMM方法進行穩(wěn)健性檢驗后，這一結果依然成立。其次，長期護理費用對住院費用的正向作用受到長期護理費用支出水平雙重門檻效應的影響，長期護理費用滯后一期對住院費用的抑制效應受到長期護理費用滯后一期支出水平雙重門檻效應的影響。該門檻效應具體表現為：長期護理費用對住院費用的正向影響隨長期護理費用支出水平的提高先減弱再增強，長期護理費用滯后一期對住院費用的抑制效應隨長期護理費用支出水平的提高先增強再減弱。

根據以上結論，借鑒發(fā)達國家長期護理保險制度的有益經驗，本文認為應該從以下三個方面來發(fā)揮長期護理保險支出的作用，控制住院費用的不合理增長。第一，政府需要加快建立統(tǒng)一的長期護理保險制度，確定適度的長期護理費用支出水平?？紤]到不同長期護理費用支出水平的雙重門檻效應，在制度建立和發(fā)展初期，應該適當提高長期護理費用支出水平，減輕家庭護理負擔。在制度的發(fā)展完善時期，應控制長期護理費用支出的增長速度，減少道德風險的發(fā)生，發(fā)揮長期護理保險費用對住院費用的抑制效應。第二，改善長期護理費用支出結構，增加健康資本投資。一方面，改善長期護理費用支出結構，在滿足中重度失能者護理需求的基礎上，重視輕癥失能者的護理需求，防止其向中重度失能轉化，減少護理需求，控制住院費用增長。 另一方面，提高醫(yī)療保健中的預防保健支出占比，促進居民健康預防投資，改善居民的健康投資行為，提高居民的健康水平，減少非醫(yī)療性住院需求，抑制不合理住院費用增長。第三，調整長期護理費用待遇支出方式，合理劃分國家、市場和家庭責任。居家護理能夠兼顧失能者的身心健康，而機構護理能夠提供醫(yī)養(yǎng)結合的專業(yè)護理服務，二者均能有效提高失能者健康水平。采用服務供給和現金補貼相結合的長期護理費用待遇支出方式，鼓勵失能者選擇居家和機構護理服務，在提高失能者健康水平的同時，減少非醫(yī)療性護理需求，控制住院費用的增長。

受到樣本范圍和樣本量的限制，文中結論和分析尚有不足之處。未來的研究將嘗試擴大樣本范圍，研究長期護理保險制度對住院費用影響的實踐意義，以期為我國長期護理保險制度的實施和住院費用的控制提供有益的啟示。