基于i-PARIHS框架的證據(jù)整合措施在改善輸血時(shí)效中的應(yīng)用

王蒙蒙 李 聰 賈靈芝

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東省濱州市 256603

目前，安全輸血已成為全球共同關(guān)注的焦點(diǎn)[1]，輸血在使患者受益的同時(shí)，由于血液本身的復(fù)雜性、多樣性，使輸血存在多種潛在風(fēng)險(xiǎn)，臨床較常見的是輸血不良反應(yīng)[2]，滕方等[3]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，我國輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.58%，遠(yuǎn)高于歐美等發(fā)達(dá)國家，輸血不良反應(yīng)原因復(fù)雜，有研究提示，血庫發(fā)血到輸入患者體內(nèi)>30min是造成醫(yī)院輸血不良反應(yīng)的主要原因[4-5]。但在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員對血液輸注時(shí)限的掌握明顯欠缺，李曉紅等[6]研究發(fā)現(xiàn)，血制品出庫后30min內(nèi)開始輸血的占37.36%。可見安全輸血的相關(guān)研究及證據(jù)，未能在臨床得到充分利用。健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)框架(i-PARIHS)是一種指導(dǎo)循證臨床實(shí)踐、促進(jìn)理論研究結(jié)果在臨床轉(zhuǎn)化的概念框架，是一個(gè)持續(xù)的螺旋式結(jié)構(gòu)，從關(guān)注創(chuàng)新和接受者開始，逐漸擴(kuò)展到不同層次的環(huán)境。其核心概念等式SI=Facn(I+R+C)，SI為成功應(yīng)用，F(xiàn)acn為促進(jìn)，I為創(chuàng)新，R為接受者，C為環(huán)境，其核心觀點(diǎn)為循證實(shí)踐的成功是將基于證據(jù)的創(chuàng)新被整合到實(shí)踐中，相關(guān)利益人群都能積極參與其中，且組織環(huán)境因創(chuàng)新產(chǎn)生的改變最小，促進(jìn)因素可以激活整個(gè)循證實(shí)踐過程的任意環(huán)節(jié)[7-8]，國內(nèi)外研究證實(shí)i-PARIHS框架用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐是可行的[9-10]，在Roberts NA[11]和Cao S[12]的研究中得到證實(shí)，現(xiàn)將i-PARIHS概念框架應(yīng)用于改善輸血時(shí)效管理中，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院血液科需要輸血治療的血液病患者300例，其中男180例，女120例，年齡21～70歲，平均年齡(59.13±16.08)歲。按時(shí)間段分組，將2018年6—11月需要輸血的160例患者(輸血600例次)作為對照組，將2019年6—11月需要輸血的140例患者(輸血600例次)作為觀察組，兩組性別、年齡、疾病類別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥14歲；自愿參與本研究；語言溝通能力正常；心、肺功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重難以評估；未輸注完放棄滴注；語言功能障礙；既往有輸血不良反應(yīng)；拒絕配合的患者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法：對照組采用常規(guī)取血、輸血流程。輸血科通知病房護(hù)士取血，病房護(hù)士持取血記錄單去輸血科取血，到達(dá)病房，醫(yī)生下醫(yī)囑，護(hù)士評估患者，開放靜脈通路，準(zhǔn)備輸血。觀察組給予基于 i-PARIHS 概念框架的干預(yù)。(1)基線調(diào)查：①接受者調(diào)查：本研究的主要接受者是醫(yī)護(hù)人員，對其進(jìn)行訪談，了解其對安全輸血的認(rèn)識、態(tài)度、護(hù)理行為、需求以及對安全輸血的相關(guān)建議。②環(huán)境維度評估，a.環(huán)境特征：醫(yī)護(hù)人員的人力資源、預(yù)防超時(shí)限輸血的相關(guān)配置。b.組織環(huán)境：醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的合作與溝通、創(chuàng)新與改革的視角、證據(jù)的接受、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)。c.外部環(huán)境：相關(guān)部門的支持，分析影響證據(jù)實(shí)施的障礙和促成因素(見表1)。(2)收集證據(jù)：在中國知網(wǎng)、萬方、NCBI 等國內(nèi)外學(xué)術(shù)文獻(xiàn)資源網(wǎng)站上系統(tǒng)性檢索臨床輸血指南的資料及相關(guān)輸血規(guī)范，采用JBI2014 版證據(jù)級別標(biāo)準(zhǔn)和Oxford證據(jù)質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)(2011版)對搜集的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，匯總最佳的證據(jù)資源[13-14]。(3)證據(jù)匯總：根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果，從創(chuàng)新、接受者、環(huán)境3個(gè)維度分析了影響輸血時(shí)效的相關(guān)因素，識別每個(gè)證據(jù)在臨床實(shí)施中的促進(jìn)因素，并制定了可行的創(chuàng)新策略，共確定了8項(xiàng)改進(jìn)措施應(yīng)用到臨床工作中，具體內(nèi)容如下：①加強(qiáng)科室人員輸血知識的相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)臨床輸血技術(shù)規(guī)范，定期考核。②優(yōu)化取血、輸血流程。③在工作電腦中植入輸血護(hù)理相關(guān)模塊，通過電腦彈窗通知科室準(zhǔn)備輸血。④完善輸血記錄單格式，每張輸血記錄單對應(yīng)1袋血制品，分別分次取血。⑤建立多部門合作流程與規(guī)范。⑥設(shè)置專用取血電梯。⑦護(hù)士長強(qiáng)調(diào)安全輸血重要性，每日對輸血患者時(shí)效進(jìn)行評價(jià)并反饋。⑧制作取血、輸血流程圖掛于墻面，在治療室臺面擺放輸血專用時(shí)間表，張貼輸血時(shí)限提示。

表1 超時(shí)限輸血障礙及促成因素

1.2.2 評價(jià)方法：(1)輸血前等待時(shí)間：將輸血前等待時(shí)間分為2個(gè)時(shí)間段采用Excel表格記錄取血路途時(shí)間、血制品科室存放時(shí)間；(2)超時(shí)間輸血例數(shù)：血制品從血庫取出到開始輸注>30min例數(shù)；(3)輸血不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)：包括發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)及其他反應(yīng)(細(xì)菌污染反應(yīng)、輸血相關(guān)性急性肺損傷、輸血相關(guān)移植物抗宿主病等)[15]。

2 結(jié)果

觀察組取血路途時(shí)間、血制品在科室存放時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，見表2。觀察組超時(shí)間輸血發(fā)生例數(shù)102例明顯少于對照組358例(χ2=231.032，P<0.05)。對照組輸血不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)20例(過敏反應(yīng)12例，發(fā)熱反應(yīng)8例)較觀察組的5例(過敏反應(yīng)3例，發(fā)熱反應(yīng)2例)多(χ2=7.491，P<0.05)。

表2 兩組取血路途時(shí)間、血制品在科室存放時(shí)間比較

3 討論

將證據(jù)付諸實(shí)踐是一個(gè)積極主動(dòng)、循序漸進(jìn)的過程，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的改進(jìn)是一個(gè)復(fù)雜的過程[16]，在實(shí)施改進(jìn)之前需要明確影響改進(jìn)的因素，同時(shí)需要專業(yè)知識和技能來促進(jìn)臨床決策，使改進(jìn)措施能夠在特定的環(huán)境及人群中順利實(shí)施[17]，這一觀念與i-PARIHS框架的核心元素相吻合，促進(jìn)證據(jù)應(yīng)用模式(i-PARIHS)框架將所有在證據(jù)應(yīng)用過程中需要思考、評估、計(jì)劃的問題均考慮在內(nèi)，包括促進(jìn)、創(chuàng)新、接受者和環(huán)境4個(gè)核心元素，本文將i-PARIHS概念框架應(yīng)用于改善輸血時(shí)效管理中，護(hù)士長是領(lǐng)導(dǎo)者，也是促進(jìn)者，不僅有專業(yè)知識，而且在循證護(hù)理和管理領(lǐng)導(dǎo)方面有經(jīng)驗(yàn)，可以調(diào)動(dòng)必要的資源，推動(dòng)證據(jù)的實(shí)施；對本研究的接受者醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，針對特定人群，明確需求、行為與認(rèn)知，根據(jù)需求障礙和促進(jìn)因素，制定準(zhǔn)確的實(shí)施策略；同時(shí)評估實(shí)施環(huán)境，因地制宜，結(jié)合臨床對證據(jù)進(jìn)行適當(dāng)裁剪，使證據(jù)得以在臨床應(yīng)用。

根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求，血液由血庫取回科室后應(yīng)盡快輸注，不得自行儲血，血制品取回后應(yīng)在30min內(nèi)開始輸注[18]。但傳統(tǒng)的取血、輸血流程，醫(yī)護(hù)人員缺乏對輸血時(shí)限的認(rèn)識。在醫(yī)院相關(guān)培訓(xùn)中，輸血技術(shù)規(guī)范貫穿于醫(yī)護(hù)培訓(xùn)中，特別是對輸血規(guī)范中的核對制度進(jìn)行嚴(yán)格要求與管理，但忽視了血液輸注時(shí)限的要求，整個(gè)流程局限于輸血科通知取血，臨床護(hù)士取血、返回后，準(zhǔn)備輸血，使得取血路途時(shí)間及血制品在科室存放時(shí)間明顯延長，其間無任何電子記錄，只是護(hù)士主觀記錄。改善后取血、輸血流程首先使醫(yī)護(hù)人員掌握血液輸注時(shí)限要求，輸血科準(zhǔn)備好血制品后通過電腦彈窗通知科室，輸血科通知專門取血人員專梯運(yùn)送血制品，運(yùn)送過程中下輸血醫(yī)囑、準(zhǔn)備輸血，血制品到達(dá)科室后直接輸注，同時(shí)應(yīng)用PDA掃描系統(tǒng)對收血及輸血時(shí)間掃描，記錄準(zhǔn)確時(shí)間，供臨床改進(jìn)使用，明顯減少了取血路途時(shí)間及血制品在科室存放時(shí)間，使得觀察組輸血前等待時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05)，且改善后超時(shí)間輸血發(fā)生例數(shù)及輸血不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)較改善前明顯減少(P<0.05)，隨著血細(xì)胞儲存期的延長，輸血不良反應(yīng)率呈先降低后升高的趨勢，儲存延長導(dǎo)致血細(xì)胞功能和壽命改變，釋放的物質(zhì)增加輸血不良反應(yīng)的發(fā)生[19]，與這一研究相吻合。

綜上所述，基于i-PARIHS概念框架的干預(yù)措施有效縮短輸血前等待時(shí)間，降低超時(shí)間輸血及不良反應(yīng)的發(fā)生，保證輸血安全，但由于臨床工作的復(fù)雜性，不能保證干預(yù)效果的持續(xù)性，從研究中發(fā)現(xiàn)輸注多袋血制品時(shí)不能保證每袋血制品都能分次取血，夜間輸血患者，值班人數(shù)較少，存在多袋發(fā)血情況，勢必會(huì)造成第二袋血制品超時(shí)間輸注的發(fā)生，針對這一問題解決的最好辦法就是分次，少量取血，但同時(shí)會(huì)增加工作負(fù)擔(dān)，因此，既能保證血制品安全輸注又不增加工作負(fù)擔(dān)這一問題是需要持續(xù)改進(jìn)的。