重癥醫(yī)學科中心靜脈導管相關性血流感染病原菌分布及耐藥性分析

孫樹芹,寧春平,蔡施霞,徐萬群,楊碩

(青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266100 1 老年醫(yī)學科； 2 腹部超聲科； 3 重癥醫(yī)學科)

留置包括經(jīng)頸內靜脈、鎖骨下靜脈和外周靜脈穿刺在內的多種中心靜脈導管已成為重癥醫(yī)學科住院病人的常用治療措施，其在輸液、監(jiān)測中心靜脈壓及血液凈化治療中都發(fā)揮著重要的作用[1]。但留置中心靜脈導管并發(fā)癥近年來日趨增多，尤其是中心靜脈導管相關性血流感染(CRBSI)已成為影響病人治療和預后的嚴重問題[2]。CRBSI的發(fā)生涉及操作者、病人、材料和藥物等多種復雜因素。本研究回顧性分析了近年在青島大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科治療CRBSI病人的病原菌分布及耐藥情況，以期總結經(jīng)驗從而為臨床工作提供借鑒。

1 對象和方法

1.1 研究對象

以2019—2021年在青島大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科治療的59例CRBSI病人為研究對象，收集其同時送檢的中心靜脈導管血、導管尖端及外周血培養(yǎng)標本的細菌學結果。導管相關性血流感染確定參照美國疾病預防控制中心的診斷標準。59例病人中，男性29例(49.2%)，女性30例(50.8%)；年齡≥65歲病人35例(59.3%)。基礎疾病：糖尿病18例(30.5%)，高血壓14例(23.7%)，慢性阻塞性肺疾病16例(27.1%)，惡性腫瘤2例(3.4%)，慢性心功能不全2例(3.4%)。35例(59.3%)病人頸內靜脈留置導管，24例(40.7%)鎖骨下靜脈留置導管；中心靜脈導管平均留置時間(5.22±1.36)d。有3例病人伴產(chǎn)超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌導致的肺部感染，2例病人伴產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌導致的肺部感染，2例病人伴產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌導致的泌尿系感染。

1.2 藥物敏感試驗

藥物敏感試驗采用紙片擴散法、稀釋法及全自動儀器法，標本結果判定依據(jù)美國疾病預防控制中心的標準。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 病原菌分布

本研究59例病人中，共檢出革蘭陰性菌43例(72.9%)，檢出革蘭陽性菌14例(23.7%)，檢出真菌2例(為熱帶假絲酵母菌，1.7%)。大腸埃希菌(16例)、肺炎克雷伯菌(14例)和銅綠假單胞菌(6例)占革蘭陰性菌的前3位，其他依次為陰溝腸桿菌(2例)、產(chǎn)氣腸桿菌(2例)、黏質沙雷菌(1例)、鮑曼不動桿菌(1例)和奇異變形桿菌(1例)；革蘭陽性菌包括金黃色葡萄球菌(7例)、表皮葡萄球菌(3例)、糞腸球菌(3例)和人葡萄球菌(1例)。

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥情況

本文16例大腸埃希菌中，產(chǎn)ESBLs的菌株12例，占比75.0%。大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素敏感，對頭孢類及喹諾酮類抗生素敏感性低。14例肺炎克雷伯菌中，10例為產(chǎn)ESBLs的菌株，占比71.4%；1例為高毒力肺炎克雷伯菌(hvKP)。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、替加環(huán)素、阿米卡星較敏感，對頭孢曲松、頭孢唑林及阿莫西林/克拉維酸等抗生素敏感性較低。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、三代頭孢類及阿米卡星等抗生素敏感性較高，對頭孢唑林、頭孢呋辛等一二代頭孢及喹諾酮類抗生素敏感性較低。見表1。

表1 主要革蘭陰性菌的藥物敏感情況(例(χ/%))

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥情況

本文7例金黃色葡萄球菌中，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)5例。金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對喹諾酮類、青霉素類抗生素耐藥率高，對萬古霉素、替加環(huán)素及利奈唑胺等敏感。糞腸球菌對青霉素類、萬古霉素及利奈唑胺等均較敏感。見表2。

表2 主要革蘭陽性菌的藥物敏感情況(例(χ/%))

2.4 真菌耐藥情況

檢出的2例熱帶假絲酵母菌，對氟康唑、伏立康唑和卡泊芬凈的敏感率均為100%。

2.5 耐藥菌與非耐藥菌感染者臨床特征比較

本文57例細菌感染病人中，27例為多重耐藥菌感染(耐藥組)，30例為非耐藥菌感染(非耐藥組)。與非耐藥組相比，耐藥組病人年齡更大(t=2.894，P<0.05)，APACHEⅡ評分更高(t=3.111，P<0.05)，中心靜脈導管留置時間(t=2.722，P<0.05)、住院時間(t=3.628，P<0.05)及抗生素使用時間(t=2.865，P<0.05)更長，有基礎疾病者的比例更高(χ2=6.701，P<0.05)。見表3。

表3 耐藥菌與非耐藥菌感染者臨床特征比較

3 討 論

中心靜脈導管留置已成為重癥醫(yī)學科危重癥病人常用的治療手段，但隨之而來的是導管相關性血流感染發(fā)生率日漸增高[3]。重癥醫(yī)學科病人病情較危重，有相當比例病人伴有嚴重感染、休克、血流動力學紊亂及多臟器功能衰竭等情況[4]。由于病人還常見高齡、伴基礎疾病及免疫功能抑制等危險因素，一旦發(fā)生血流感染病情可能急轉直下，嚴重影響病人預后，并極大增加病人醫(yī)療花費和經(jīng)濟負擔[5]。導管相關性感染的發(fā)生因素復雜，主要可能原因包括：操作者無菌操作不嚴格；病人伴免疫系統(tǒng)抑制或血栓形成；中心靜脈導管的材料及留置后的維護不良；包括廣譜抗生素在內的藥物使用[6]。本研究結果表明，CRBSI的病原菌以革蘭陰性菌為主，占比72.9%，這可能與危重癥病人免疫力嚴重下調及廣譜抗生素的較長時間應用有關。近年研究表明，革蘭陽性菌所致的導管相關性感染也呈明顯上升趨勢。本研究中檢出的革蘭陽性菌占比23.7%，其中MRSA占有相當高的比例。而真菌致病菌熱帶假絲酵母菌也有檢出，這可能也與危重病人具有免疫系統(tǒng)嚴重抑制等危險因素有關。

本文研究結果顯示，重癥醫(yī)學科CRBSI病人中產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性菌占比較高。有文獻報道，產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性菌對青霉素類、第三代和第四代頭孢類、氨曲南類抗生素具有廣泛的耐藥性，對氨基糖甙類、喹諾酮類等抗生素也具有交叉耐藥性[7]。本研究結果顯示，該類革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗生素如亞胺培南、美羅培南及厄他培南的敏感性仍較高，表明碳青霉烯類抗生素仍為該類致病菌的一線治療藥物。但須注意的是，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物的敏感性較大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌低。另外，重癥醫(yī)學科病人往往伴有肝腎等臟器功能不全，臨床工作中需根據(jù)病人情況個體化調整治療劑量。對于革蘭陽性菌，藥物敏感試驗結果顯示，萬古霉素和利奈唑胺對MRSA仍具有較高的敏感性。由于在血液系統(tǒng)中的分布較高，萬古霉素仍為血行性MRSA感染的首選治療藥物[8]。但萬古霉素對腎功能影響較大，故在病人治療全程中需密切監(jiān)測血藥濃度和腎功能，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應，根據(jù)相關指標及時調整萬古霉素劑量[9]。臨床醫(yī)護人員應對科室血行感染的常見致病菌及其耐藥性有詳盡的了解，對懷疑CRBSI的病人，應及時選擇合理的抗生素治療。

本文12例病人出現(xiàn)感染性休克，其病原菌中肺炎克雷伯菌7例(58.3%)，占比最高。這可能意味著CRBSI中肺炎克雷伯菌導致的危害性較其他病原菌更大。7例肺炎克雷伯菌中包括1例hvKP。在種族方面，亞洲人對hvKP較其他種族易感[10]。目前研究表明，hvKP更高的致病力機制包括以下幾個方面：毒力因子莢膜多糖(CPS)明顯增多，且多為侵襲性更強的CPS亞型；包括O抗原和核心多糖在內的內毒素侵襲性更強；形成黏附素和生物膜；鐵載體數(shù)量和活性增強，獲鐵能力顯著提高[11]。危重癥病人常有應用廣譜抗生素、免疫力抑制、高齡、臟器功能損害以及基礎疾病較多的特點，這些危險因素都可能導致hvKP出現(xiàn)。同時，上述危險因素也可能導致耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌等致病菌出現(xiàn)[12-13]。因此，合理的抗生素應用、臟器功能的保護及提高病人免疫力在治療中需得到重視。另外，醫(yī)護人員手衛(wèi)生及醫(yī)院感染防控水平的提高也是降低相關致病菌出現(xiàn)的重要方面[14]。

本文59例病人中，還檢出2例熱帶假絲酵母菌感染。有研究結果表明，重癥醫(yī)學科病人免疫抑制、高齡、APCHEⅡ評分高、臟器功能不全、導管留置時間長等均為中心靜脈導管念珠菌感染的危險因素[15-16]。因此在臨床工作中，醫(yī)師對上述情況需提高警惕性，注意更換中心靜脈導管。如出現(xiàn)感染反復或加重，應及時行病原學檢查，明確病因，及時應用抗真菌藥物治療。目前真菌血癥治療常用藥物包括氟康唑、伏立康唑及卡泊芬凈等[17-18]。上述藥物對肝腎功能均有一定影響，在治療時要定期復查肝腎功能，以指導抗生素使用劑量的調整。

本研究結果顯示，與非耐藥菌感染病人相比，多重耐藥菌感染病人在年齡、病情危重程度方面明顯偏高，基礎疾病更多，這些因素均會抑制CRBSI病人的免疫調節(jié)能力。且多重耐藥菌感染病人的抗菌藥物使用時間和中心靜脈導管留置時間更長，而這會增加病人感染發(fā)生的概率。因此，耐藥菌感染病人住院時間更長。這表明耐藥菌對CRBSI病人的治療時長和預后也有較明顯影響。

總之，隨著中心靜脈導管在臨床上的廣泛應用，導管相關性血行感染的發(fā)生率也呈上升趨勢。重癥醫(yī)學科住院病人CRBSI致病菌呈現(xiàn)以革蘭陰性菌為主、耐藥菌占比高的特點，甚至可能出現(xiàn)hvKP及真菌感染。病人高齡、基礎疾病多、抗生素和中心靜脈導管使用時間長均可導致重癥醫(yī)學科CRBSI耐藥菌占比較高。因此，在臨床工作中醫(yī)護人員需密切關注病人相關高危因素，注重中心靜脈導管的無菌操作和維護，加強醫(yī)院感染知識培訓，多方并舉以進一步降低CRBSI的發(fā)生率。