中國(guó)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面病人治療的網(wǎng)狀Meta分析

周琪，莫志洋，孫愛杰，孫鵬飛，王培培

(1 淄博市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 淄博 255000； 2 青海省人民醫(yī)院頜面整形外科； 3 淄博市中心醫(yī)院整形美容外科；4 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形七科; 5 菏澤市立醫(yī)院燒傷整形外科)

目前，中國(guó)的糖尿病患病率已達(dá)到11.6%，超過印度和美國(guó)成為糖尿病發(fā)病率最高的國(guó)家。糖尿病足潰瘍創(chuàng)面是糖尿病病人最常見的并發(fā)癥之一，其治療一直是創(chuàng)面整形外科的一大難題。目前，臨床上治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的方法較多，應(yīng)用較多的主要有常規(guī)外科換藥、富血小板血漿、負(fù)壓吸引療法、富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓吸引療法、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠等[1]。但這些方法治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的療效優(yōu)劣在臨床上尚沒有定論。本文檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)到2021年12月發(fā)表的糖尿病足潰瘍治療的相關(guān)臨床對(duì)照研究的論文，應(yīng)用網(wǎng)狀Meta分析方法比較5種臨床常用的糖尿病足潰瘍治療方法的療效，以期為臨床糖尿病足潰瘍治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索萬方、維普、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、Cochrane Library和Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間設(shè)定為從建庫(kù)到2021年12月。中文關(guān)鍵詞為“糖尿病足”“富血小板血漿”“負(fù)壓吸引”“成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子”，英文關(guān)鍵詞為“Diabetic Foot”“Platelet-Rich Plasma”“Negative-Pressure Wound Therapy”“Fibroblast Growth Factor”。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)是糖尿病足潰瘍治療的臨床對(duì)照試驗(yàn)，治療方法包括常規(guī)外科換藥、富血小板血漿、負(fù)壓吸引療法、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠及富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓吸引療法；②研究對(duì)象為中國(guó)糖尿病足潰瘍病人；③研究的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)為有效率。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文章；②臨床對(duì)照研究中采取了除上述治療措施以外的其他治療方法；③研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不包含用上述方法治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的有效率，無法提取有效數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

研究的數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估由2名研究者進(jìn)行。通過閱讀文獻(xiàn)的摘要和全文提取糖尿病足潰瘍治療有效率的相關(guān)數(shù)據(jù)。納入文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)估使用改良Jadad 量表完成[2]，從隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、退出或失訪等4個(gè)方面評(píng)價(jià)，滿分7分，<4分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，≥4分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.3 網(wǎng)狀Meta分析的結(jié)局指標(biāo)

包括常規(guī)外科換藥、富血小板血漿、負(fù)壓吸引療法、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠及富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓吸引療法治療糖尿病足潰瘍的有效率。論文根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告的條目(PRISMA) 擴(kuò)展聲明的相關(guān)要求進(jìn)行撰寫[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Stata 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。繪制5種糖尿病足潰瘍治療方法對(duì)比的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖，直觀顯示各治療方法之間的關(guān)系和樣本量的大小。通過計(jì)算各治療措施治愈率比較的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)值及95%置信區(qū)間(CI)評(píng)估各治療措施治愈率差異是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過繪制5種糖尿病足潰瘍療法的優(yōu)選概率排名曲線(SUCRA)圖，根據(jù)曲線下面積預(yù)測(cè)各治療措施的療效并進(jìn)行排序，SUCRA曲線圖曲線下面積越大，表明治療效果越好。最后，使用Begg檢驗(yàn)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的特征

共檢索到16 860篇文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選，最終本次Meta分析共納入了19篇文獻(xiàn)[4-22]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。本次納入的19篇研究共包含1 304例糖尿病足潰瘍病人，使用的治療方法為常規(guī)外科換藥、富血小板血漿、負(fù)壓吸引療法、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠、富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓吸引療法5種，選取的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為治療糖尿病足潰瘍的有效率，納入的研究類型均為隨機(jī)對(duì)照研究。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較高，平均得分為(5.26±0.56)分。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選納入流程圖

表1 納入文獻(xiàn)特征

2.2 網(wǎng)狀Meta分析

2.2.1證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖 根據(jù)5種糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的療法繪成的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖中，節(jié)點(diǎn)的大小代表樣本量的大小，節(jié)點(diǎn)越大，表明其樣本量越大；兩點(diǎn)間的連線表明兩治療方法存在直接比較證據(jù)，兩點(diǎn)間連線越粗表明相關(guān)研究文獻(xiàn)越多，無連線表明無直接比較證據(jù)。從證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖來看，使用常規(guī)外科換藥療法和富血小板凝膠療法聯(lián)合負(fù)壓吸引療法治療的病人樣本量較大；富血小板凝膠療法與常規(guī)外科換藥療法比較、負(fù)壓吸引療法與富血小板凝膠療法聯(lián)合負(fù)壓吸引療法比較、常規(guī)外科換藥療法與富血小板凝膠療法聯(lián)合負(fù)壓吸引療法比較的相關(guān)研究較多；常規(guī)外科換藥療法與負(fù)壓吸引療法、富血小板凝膠療法與富血小板凝膠療法聯(lián)合負(fù)壓吸引療法、富血小板凝膠療法與負(fù)壓吸引療法、負(fù)壓吸引療法與重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠療法治療效果沒有直接比較證據(jù)。見圖2。

a:富血小板凝膠療法;b:常規(guī)外科換藥療法;c:負(fù)壓吸引療法;d:重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠療法。圖2 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖

2.2.2網(wǎng)狀Meta分析森林圖 5種糖尿病足潰瘍創(chuàng)面療法形成的10項(xiàng)對(duì)比研究中，富血小板血漿療法的療效優(yōu)于常規(guī)外科換藥(RR=0.82,95%CI=0.75～0.90,P<0.05)及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠(RR=0.83,95%CI=0.69～0.99,P<0.05)，但與富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓吸引療法(RR=1.11,95%CI=0.96～1.30,P>0.05)及負(fù)壓吸引療法(RR=0.84,95%CI=0.69～1.03,P>0.05)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。森林圖分析顯示，富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓吸引療法療效優(yōu)于常規(guī)外科換藥、負(fù)壓吸引療法及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠，常規(guī)外科換藥、負(fù)壓吸引療法及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠3種療法的療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖3。

a:富血小板凝膠療法;b:常規(guī)外科換藥療法;c:負(fù)壓吸引療法;d:重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠療法。圖3 網(wǎng)狀Meta分析森林圖

2.2.3SUCRA圖 5種糖尿病足潰瘍療法的療效排序?yàn)椋焊谎“逖獫{聯(lián)合負(fù)壓吸引療法(有效率97.3%)>富血小板血漿療法(有效率75.8%)>負(fù)壓吸引療法(有效率30.1%)>重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠療法(有效率25.6%)>常規(guī)外科換藥療法(有效率21.2%)。見圖4。

評(píng)估概率，預(yù)測(cè)概率。累積概率是評(píng)估概率和預(yù)測(cè)概率的最大值，即治療方法的有效率。圖4 SUCRA圖

2.2.4發(fā)表偏倚 Begg檢驗(yàn)顯示，納入文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚(P=0.108)。

3 討 論

本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法，共納入了19篇文獻(xiàn)，包含1 304例病人。分析顯示，目前臨床研究中使用常規(guī)外科換藥療法和富血小板凝膠療法聯(lián)合負(fù)壓吸引療法治療的糖尿病足潰瘍病人的樣本量較大；富血小板凝膠療法對(duì)比常規(guī)外科換藥療法、負(fù)壓吸引療法對(duì)比富血小板凝膠療法聯(lián)合負(fù)壓吸引療法以及常規(guī)外科換藥療法對(duì)比富血小板凝膠療法聯(lián)合負(fù)壓吸引療法的臨床研究較多；富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓吸引療法的療效最佳，其次為富血小板血漿療法和負(fù)壓吸引療法，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠療法與常規(guī)外科換藥療法的療效對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們推薦糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療采用富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓吸引療法。富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓吸引療法可有效促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)因子的合成，增強(qiáng)創(chuàng)面的引流效果，增加創(chuàng)面的血流灌注，改善組織缺血低氧的狀態(tài)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，從而達(dá)到治愈糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的效果。

本次網(wǎng)狀Meta分析也存在局限性：①本次研究中僅就5種療法治療糖尿病足潰瘍的有效率進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，并未對(duì)創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院花費(fèi)等評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，所得結(jié)論具有局限性；②本文納入文獻(xiàn)的研究人群為中國(guó)糖尿病足潰瘍病人，得出的結(jié)論僅用于評(píng)估中國(guó)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面病人，本文研究結(jié)論是否適用于其他國(guó)家地區(qū)的糖尿病足潰瘍病人尚需要進(jìn)一步論證；③盡管Begg檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，但研究的結(jié)論可能受潛在發(fā)表偏倚的影響；④本次Meta分析納入的文獻(xiàn)比較多，盡管文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)尚可，但多數(shù)文獻(xiàn)來自普通期刊，權(quán)威性欠佳，所得結(jié)論需要進(jìn)一步研究證實(shí)。