陳云鳳教授基于“肺脾相關(guān)”理論治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

黃 超，陳云鳳，賀清悅

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072；2.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸危重癥科，四川 成都 610041；3.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院健康管理中心，四川 成都 610041)

肺結(jié)節(jié)是指肺部影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性陰影[1]，根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、密度、形態(tài)來(lái)評(píng)估惡變風(fēng)險(xiǎn)。王小銘等[2]通過(guò)低劑量CT對(duì)717例無(wú)癥狀人群進(jìn)行早期肺癌篩查，肺結(jié)節(jié)總檢出率為16.3%。在肺結(jié)節(jié)高檢出率背后，隨之帶來(lái)的是患者焦慮、過(guò)度醫(yī)療及臨床決策困擾，其有效診治成為亟待解決的問(wèn)題?！斗谓Y(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)(2018版)》建議通過(guò)臨床信息、影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、功能顯像、非手術(shù)和手術(shù)活檢多維度評(píng)估肺結(jié)節(jié)良惡性；對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)建議定期隨訪監(jiān)測(cè)，高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)可行多學(xué)科會(huì)診后明確是否需要手術(shù)治療[1]。但受諸多因素影響，該共識(shí)無(wú)法完全滿足臨床實(shí)際情況。陳云鳳教授在治療肺結(jié)節(jié)方面推陳出新，以健脾益肺、化痰通絡(luò)為基本治法，結(jié)合患者體質(zhì)進(jìn)行辨證治療，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 肺結(jié)節(jié)病因病機(jī)

中醫(yī)將肺結(jié)節(jié)歸為“窠囊、肺積、肺痹”范疇。《難經(jīng)·五十五難》曰：“積者陰氣也，聚者陽(yáng)氣也，故陰沉而伏，陽(yáng)浮而動(dòng)。血之積名曰積，氣之所聚名曰聚，積者五臟所生，聚者六腑所成……始稱肺之積，名曰息賁。”許海柱等[3]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，虛為肺氣陰兩虛、脾氣虧虛，實(shí)為氣郁、熱毒、痰凝、血瘀。王琳琳等[4]、龐博等[5]、林圣樂(lè)等[6]皆認(rèn)為肺結(jié)節(jié)以肺虛為本，以痰瘀、寒凝、肺毒等為標(biāo)。陳云鳳教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)屬本虛標(biāo)實(shí)，以正虛為先，標(biāo)實(shí)在后，虛當(dāng)責(zé)脾、肺，實(shí)當(dāng)責(zé)痰飲、瘀血。脾為后天之本，脾失運(yùn)化，則生化無(wú)源，臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮膚腠理皆失所養(yǎng)；肺主治節(jié)，肺失宣降，則氣血津液阻滯經(jīng)絡(luò)，脾病及肺，互為影響。《景岳全書》云：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！薄秲?nèi)經(jīng)》亦曰：“積聚留飲，……皆太陰濕土，乃脾胃之氣，積聚之根也?！北砻髌⒛I虧虛、正氣不足是積證的重要病機(jī)。陳云鳳教授認(rèn)為中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)，一方面可以改善患者癥狀，延緩肺結(jié)節(jié)進(jìn)展，促進(jìn)炎性結(jié)節(jié)吸收；另一方面可以降低肺結(jié)節(jié)的惡變風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定病灶。對(duì)于無(wú)明顯癥狀的肺結(jié)節(jié)患者，中醫(yī)治療可調(diào)整陰陽(yáng)平衡，充分體現(xiàn)了治未病思想。

2 肺結(jié)節(jié)“肺脾相關(guān)”理論

肺為相傅之官，主氣司呼吸，脾為倉(cāng)廩之官，主運(yùn)化水谷?！胺纹⑾嚓P(guān)”首先表現(xiàn)在氣，肺主一身之氣，特別是宗氣的生成，而宗氣的生成離不開后天水谷之氣，若脾虛則宗氣生化無(wú)源；肺主呼吸之氣，宣清降濁，而脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，若脾虛則氣機(jī)停滯、失于宣肅?！胺纹⑾嚓P(guān)”其次表現(xiàn)在津液輸布代謝，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！逼⑦\(yùn)化水液其一是散精上肺，助肺散于四周；其二是作為中樞轉(zhuǎn)津，即津液隨脾胃之氣上騰下達(dá)。從五行來(lái)看，肺五行屬金，脾屬土，土生金，母子相關(guān)，故肺脾相互影響。從經(jīng)絡(luò)來(lái)看，肺經(jīng)氣源于母臟脾，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸。”脾屬足太陰經(jīng)，肺屬手太陰經(jīng)，兩者同屬太陰經(jīng)，有“同氣相求，同聲相應(yīng)”之義[7]。從生理來(lái)看，《醫(yī)方考·脾胃證治》記載：“夫脾胃者，土也。土為萬(wàn)物之母。諸臟腑百骸受氣于脾胃，而后能強(qiáng)?！逼闅庋?，故脾氣對(duì)肺氣有資生作用。從病機(jī)來(lái)看，脾氣虛則運(yùn)化失調(diào)，肺氣無(wú)資生來(lái)源，故氣虛；肺病日久，肺氣不足，肺乃脾之子，“子盜母氣”則引起脾氣不足。

陳云鳳教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)由脾而發(fā)，病理產(chǎn)物留滯于肺?，F(xiàn)在飲食結(jié)構(gòu)多辛辣、甘甜、油膩，加之生活不規(guī)律，無(wú)形之中造成脾胃損傷，脾失運(yùn)化以致水谷津液停滯形成痰飲。脾升降失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，上不得濡養(yǎng)肺津，下無(wú)以散布津液；久病則及肺，肺宣發(fā)肅降受損，痰濁、水飲停滯于肺，氣機(jī)不暢則血行不暢，肺絡(luò)阻滯，痰飲與瘀血互結(jié)。本病屬臟病，病在血分，以痰瘀為主，病機(jī)為正虛邪實(shí)，正虛多屬肺脾兩虛，邪實(shí)多為痰瘀互結(jié)。此外，陳云鳳教授指出在現(xiàn)代社會(huì)的快節(jié)奏、高壓力下，情志不暢成為許多疾病發(fā)病的重要因素之一，本病也不例外，氣行則血行，故在治療時(shí)需適當(dāng)添加行氣、理氣藥物。本病既歸屬積證，在治療上應(yīng)遵循積聚病原則，《醫(yī)宗必讀·積聚》曰：“初者，疾病初起，正氣尚強(qiáng)，則任受攻，中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)，末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！?臟病多虛，五臟益補(bǔ)，故治療本病以補(bǔ)為關(guān)鍵；本病又在血分，以血瘀為主，需化瘀通絡(luò)。綜上所述，陳云鳳教授認(rèn)為本病基本治法為健脾益肺、化痰通絡(luò)。

3 肺結(jié)節(jié)辨證分型及治療

3.1 痰瘀互結(jié) 臨床表現(xiàn)：咳嗽、痰多，伴有胸悶、胸痛或牽涉致后背疼痛，納差，大便時(shí)干時(shí)稀，精神差，易疲倦，乏力，舌體胖大，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。陳云鳳教授認(rèn)為本證脾為關(guān)鍵，因脾氣虧虛，運(yùn)化失常，津液不得以正常運(yùn)化，聚而成痰，痰濁內(nèi)生，阻于脈道，致血行不暢，造成瘀血內(nèi)阻，日久形成痰瘀互結(jié)之證。本證女性患者多于男性，女性更易受情志影響，肝郁氣滯致氣滯血瘀，氣機(jī)不暢，津液輸布失職，聚而成痰，致痰瘀互結(jié)。治宜健脾化痰、活血通絡(luò)，以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，臨床用藥時(shí)常加入雞血藤、當(dāng)歸、桃仁、丹參等藥活血通絡(luò)。有研究發(fā)現(xiàn)，雞血藤中兒茶素等成分具有促進(jìn)造血細(xì)胞增殖的作用[8]。血瘀則痛，痛則不通，欲行血先行氣，故常加入枳殼、郁金、延胡索、川楝子等行氣止痛。

3.2 肺虛夾痰 臨床表現(xiàn)：多見氣虛懶言，咳痰不爽，易感冒，神疲乏力，畏風(fēng)，自汗，聲微，精神差，舌淡苔白，脈沉弱或細(xì)。肺為嬌臟，且居高位，為諸臟之華蓋，外合皮毛，開竅于鼻。陳云鳳教授認(rèn)為肺與外界直接相通，故無(wú)論是從口鼻而入，或是侵襲皮毛，皆易致肺病。他臟病變，亦常波及于肺，久則肺氣虛，肺失宣降，水液不能通降與散布，停聚于肺內(nèi)，化為痰飲。治以補(bǔ)肺益氣，以補(bǔ)肺湯加減，重用黃芪、人參大補(bǔ)肺氣，輔以平地木、紅景天。有研究表明平地木具有良好的祛痰作用，其作用強(qiáng)度與經(jīng)典祛痰藥氯化銨相似[9]，而紅景天苷對(duì)肺損傷有保護(hù)作用[10]。

3.3 痰熱郁肺 臨床表現(xiàn)：多見咳嗽，痰黏黃稠，伴潮熱，出汗，口干欲飲，大便干結(jié)難解，小便色黃，睡眠差多夢(mèng)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。肺主氣，為氣機(jī)升降出入樞紐。陳云鳳教授認(rèn)為外傷六淫邪氣，內(nèi)傷飲食不節(jié)皆會(huì)致肺氣機(jī)不暢，郁而化熱，熱灼肺津，煉液成痰，痰壅肺絡(luò)。治以宣肺降氣、清熱化痰，以清金化痰湯加減，常用陳皮、杏仁、枳實(shí)、黃芩、茯苓、膽南星、半夏，若大便正常則去瓜蔞仁，若熱象輕者則去梔子。

此外，遣方用藥時(shí)注意顧護(hù)正氣，避免過(guò)于攻伐。陳云鳳教授認(rèn)為黃芪、人參、黨參等藥可扶正固表，為治療之本，在此基礎(chǔ)上可加白花蛇舌草、半枝蓮、蜂房等消瘀散結(jié)之藥。白花蛇舌草可抑制結(jié)節(jié)的進(jìn)一步增大，降低風(fēng)險(xiǎn)，半枝蓮可增強(qiáng)免疫功能，而蜂房中的揮發(fā)性物質(zhì)有抗癌活性作用[11-13]。

4 典型病案

潘某，女，35歲，于2021年4月2日初診時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，胸部CT提示右肺中葉及雙肺下葉磨玻璃小結(jié)節(jié)，最大約0.7 cm，多系炎性?；颊咴V偶有咳嗽2個(gè)月，伴咳痰不爽，無(wú)畏寒發(fā)熱，偶感胸悶、胸痛，納差，小便正常，大便稀溏，1～2次/d，舌淡苔白膩，脈沉；既往身體狀況一般，易感冒、疲勞，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、輸血史。西醫(yī)診斷：多發(fā)性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)？；中醫(yī)診斷：肺積(痰瘀互結(jié)證)。處方：黨參、浙貝母各30 g，醋延胡索20 g，京半夏、麩炒白術(shù)、薏苡仁、白花蛇舌草、半枝蓮、炒露蜂房、炒枳殼各15 g，郁金、大棗、川楝子、酒黃芩各10 g，甘草6 g，酒黃連、干姜各5 g，共計(jì)6付，溫水煎服，200 ml/次，3次/d。2021年4月16日二診時(shí)，患者訴治療后已無(wú)胸痛，但仍咳痰不爽，疲倦乏力稍改善，舌淡苔白膩，脈沉。仍以上方加減，去醋延胡索、川楝子，加茯苓20 g、炒芥子15 g、燀苦杏仁10 g，共計(jì)6付。2021年5月18日三診時(shí)，患者訴晨起后咳痰，較易咳出，大便已成形，去燀苦杏仁、炒枳殼，加太子參30 g、紅景天30 g，共計(jì)6付。2021年6月28日四診時(shí)，患者訴現(xiàn)已無(wú)咳嗽、胸悶、胸痛，晨起仍有少量痰，納可，二便正常，疲倦乏力感明顯改善。與初診胸部CT比較，四診復(fù)查胸部CT未見原左肺下葉較大磨玻璃影(0.7 cm)顯示，其余磨玻璃結(jié)節(jié)變化不大(0.3 cm)，見圖1、2。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，患者諸癥皆失，CT提示左肺最大結(jié)節(jié)已消失，余肺小結(jié)節(jié)囑患者定期隨訪胸部CT。

圖1 四診胸部CT

圖2 初診胸部CT

按：本例患者平素易感冒、疲乏，納差，時(shí)有大便稀溏，皆源于脾虛。脾虛則精氣生化不足，致衛(wèi)氣不足，故易受外感之邪；脾虛則水谷精液不得運(yùn)化，表現(xiàn)為食欲差，易腹脹，四肢無(wú)力，少氣懶言，大便稀溏等癥。母病及子，脾虛日久致肺失所養(yǎng)、功能失常，肺虛則無(wú)以散布精氣、肅清污濁；肺主氣，肺虛則氣機(jī)運(yùn)行不暢，癥見胸悶、痛，咳嗽、咳痰等癥。二臟相互影響，脾虛蘊(yùn)生痰濕，停于肺進(jìn)一步影響氣機(jī)，日久痰瘀互結(jié)。故初診時(shí)治以健脾益肺、化痰通絡(luò)，擬二陳湯合半夏瀉心湯加減，以黨參為君，補(bǔ)中益氣、健脾益肺；以浙貝母、京半夏化痰散結(jié)，薏苡仁、麩炒白術(shù)燥濕健脾，四藥共為臣；佐以炒枳殼、郁金理氣，醋延胡索、川楝子行氣止痛；以大棗、甘草、干姜補(bǔ)中健脾為使，加白花蛇舌草、半枝蓮、炒露蜂房攻邪散結(jié)，又恐過(guò)于甘溫，取酒黃芩、酒黃連調(diào)和藥性。二診時(shí)，患者胸悶、胸痛明顯改善，故去醋延胡索、川楝子，仍訴咳痰、倦怠，該患者脾虛日久，痰濕久蘊(yùn)，須緩補(bǔ)加強(qiáng)化痰之功，加茯苓以化濕，炒芥子以豁痰，燀苦杏仁以降氣。三診時(shí)，患者訴晨起咳痰，大便明顯改善，倦怠乏力好轉(zhuǎn)，此時(shí)患者肺脾二氣逐漸恢復(fù)，可將痰飲等病理產(chǎn)物排出，在前方基礎(chǔ)上加太子參、紅景天，以加強(qiáng)補(bǔ)益脾肺之功。四診時(shí)諸癥明顯改善，繼續(xù)予原方鞏固治療。本例患者療效確切，是基于“肺脾兩虛”辨證思路而成功施治的典型病案。

5 小 結(jié)

陳云鳳教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)屬臟病，病程長(zhǎng)，病情緩，證屬本虛標(biāo)實(shí)，治療本病以補(bǔ)益肺脾為關(guān)鍵，兼以祛瘀化痰、通絡(luò)散結(jié)。目前中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)的相關(guān)理論仍需深入探討，但陳云鳳教授以“肺脾兩虛”為切入點(diǎn)，為肺結(jié)節(jié)中醫(yī)辨證分型及診治提供了一定的參考價(jià)值。