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    高頻超聲在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶急性損傷診斷中的應(yīng)用

    2023-01-29 14:37:34付如意趙連春孫風(fēng)凡張雷
    中醫(yī)正骨 2022年11期
    關(guān)鍵詞:鏡檢查韌帶膝關(guān)節(jié)

    付如意,趙連春,孫風(fēng)凡,張雷

    (杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院,浙江 杭州 311400)

    膝關(guān)節(jié)韌帶損傷是最常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一[1],其中膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament,MCL)損傷約占膝關(guān)節(jié)損傷的46.5%,僅次于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷[2]。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、運(yùn)動功能障礙及繼發(fā)性關(guān)節(jié)損傷等,對患者日?;顒印W(xué)習(xí)及工作造成很大的影響,所以膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的早期確診至關(guān)重要[3]。臨床醫(yī)生根據(jù)查體及外傷史可以診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷,但對其損傷程度不能做出準(zhǔn)確判斷[4]。MRI檢查雖可以對膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷做出準(zhǔn)確判斷,但部分患者因體位受限或體內(nèi)含有金屬植入物等問題無法行MRI檢查,因此在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性[5]。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展,近年來高頻超聲、超聲寬景成像及超聲彈性成像等技術(shù)在肌肉骨骼系統(tǒng)中的應(yīng)用越來越廣泛[6]。但超聲技術(shù)對膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷診斷的精確度與MRI檢查相比具有一定的爭議。為了探討高頻超聲在膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷診斷中的應(yīng)用價值,本文回顧性分析了58例臨床疑似膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷患者的病例資料,將其高頻超聲檢查結(jié)果分別與MRI和膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行了比較分析,現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    本組58例,均為2018年1月至2020年6月在杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院就診的臨床疑似膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷患者的病例資料。男36例,女22例;年齡20~65歲,中位數(shù)40歲;左側(cè)27例,右側(cè)31例。致傷原因:車禍傷30例,運(yùn)動扭傷27例,高處墜落傷1例。所有患者均行高頻超聲、MRI及膝關(guān)節(jié)鏡檢查,均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹、壓痛者。膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗或抽屜試驗陽性。排除合并有感染性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)占位性疾病及膝關(guān)節(jié)開放性損傷者。

    2 方 法

    2.1 檢查方法

    2.1.1高頻超聲檢查 采用飛利浦公司的EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查,探頭頻率4~18 MHz,檢查模式選擇淺表肌肉骨骼。根據(jù)患者實際情況選擇合適體位,如患側(cè)臥位膝關(guān)節(jié)伸直或仰臥位小腿外旋等,采用《肌骨超聲必讀》[7]及《中國肌骨超聲檢查指南》[8]制定的檢查規(guī)范,沿膝關(guān)節(jié)MCL縱向及橫向依次從前往后掃查,應(yīng)用動態(tài)掃查及雙側(cè)對比法,觀察膝關(guān)節(jié)MCL的連續(xù)性、厚度及回聲改變,在膝外翻等被動運(yùn)動時,觀察韌帶張力和關(guān)節(jié)間隙的改變及韌帶周圍軟組織有無血腫等情況。

    2.1.2MRI檢查 采用西門子公司的Aera XQ 1.5T磁共振儀掃描膝關(guān)節(jié)?;颊呷⊙雠P位,患側(cè)膝關(guān)節(jié)保持屈曲15°、外旋25°位。采用膝關(guān)節(jié)表面線圈行膝關(guān)節(jié)冠狀位、矢狀位、橫斷位掃描。冠狀位脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)像(fat suppression-proton density weighted imaging,F(xiàn)S-PDWI):重復(fù)時間(repetition time,TR)2650 ms,回波時間(echo time,TE)34 ms,激勵次數(shù)2次,層厚3 mm,層間距0.6 mm;矢狀位T1加權(quán)自旋回波系列:TR605 ms,TE14 ms,激勵次數(shù)1次,層厚4 mm,層間距0.8 mm;矢狀位FS-PDWI:TR3750 ms,TE21 ms,激勵次數(shù)1次,層厚4 mm,層間距0.8 mm;橫斷位T2加權(quán)脂肪抑制序列:TR3960 ms,TE89 ms,激勵次數(shù)1次,層厚4 mm,層間距0.4 mm。矩陣256×256,掃描視野為20 cm×20 cm。

    2.1.3膝關(guān)節(jié)鏡檢查 高頻超聲及MRI檢查結(jié)束后10 d內(nèi)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查?;颊哐雠P位,采用持續(xù)性硬膜外麻醉,行膝關(guān)節(jié)鏡檢查進(jìn)一步驗證膝關(guān)節(jié)MCL損傷情況,對符合手術(shù)適應(yīng)證者行韌帶重建手術(shù)。

    2.2 診斷方法

    2.2.1高頻超聲診斷 膝關(guān)節(jié)MCL損傷以股骨附著點處撕裂最多見,韌帶中部次之,而遠(yuǎn)端最少見[9]。高頻超聲診斷參照《肌骨超聲必讀》[7]及《肌肉骨骼系統(tǒng)超聲醫(yī)學(xué)》[10]中韌帶損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度損傷,指韌帶的輕度拉傷,表現(xiàn)為韌帶略腫脹,連續(xù)性尚可,周圍組織有時可見低或無回聲積液[圖1(1)];Ⅱ度損傷,指韌帶的部分撕裂,韌帶呈低回聲表現(xiàn),失去其正常高回聲表現(xiàn),局部腫脹或伴厚薄不均[圖1(2)];Ⅲ度損傷,指韌帶的完全斷裂,韌帶在被動運(yùn)動時可見兩斷端間隙增寬,并見積血或積液填充,呈不均質(zhì)回聲改變[圖1(3)]。此外,如膝關(guān)節(jié)MCL于股骨附著處厚度大于6 mm或其脛骨附著處大于3.6 mm,也提示膝關(guān)節(jié)MCL損傷[7]。

    圖1 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷高頻超聲圖

    2.2.2MRI診斷 由2名放射科醫(yī)生獨(dú)立閱片診斷,并進(jìn)行MRI成像質(zhì)量評價,意見不一致時協(xié)商解決。依據(jù)《骨與關(guān)節(jié)MRI》中膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的MRI分級標(biāo)準(zhǔn)[9]:Ⅰ級為皮下水腫和出血,T1WI呈低信號、T2WI呈高信號;亞急性出血期,T1WI呈高信號,韌帶連續(xù)性、形態(tài)及厚度無明顯改變[圖2(1)]。Ⅱ級為部分韌帶撕裂,在T1WI及T2WI上側(cè)韌帶內(nèi)可見不規(guī)則高信號水腫及出血,韌帶撕裂處腫脹增粗、厚薄不均,邊緣不清,不平行于骨皮質(zhì)時,為淺層至深層的損傷[圖2(2)]。Ⅲ級為韌帶完全斷裂或撕裂,韌帶中斷、形態(tài)失常、張力減低、攣縮端增粗明顯、呈假瘤征樣改變等,在T2WI上呈彌漫性高信號、邊界不清、關(guān)節(jié)囊常有大量積液[圖2(3)]。但MRI在實際操作中常無法鑒別Ⅱ級和Ⅲ級的損傷,故經(jīng)常歸為Ⅱ~Ⅲ級損傷。

    圖2 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷MRI

    2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。高頻超聲和MRI診斷結(jié)果與膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致性的分析及高頻超聲診斷結(jié)果與MRI診斷結(jié)果一致性的分析,均采用Kappa一致性檢驗。采用受試者工作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲線分析評價應(yīng)用高頻超聲和MRI診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的準(zhǔn)確性。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

    3 結(jié) 果

    高頻超聲診斷結(jié)果:53例膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷,其中Ⅰ度15例、Ⅱ度25例、Ⅲ度13例;5例陰性。MRI診斷結(jié)果:53例膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷,其中Ⅰ級16例、Ⅱ級24例、Ⅲ級13例;5例陰性。膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果:53例膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷,其中Ⅰ度16例、Ⅱ度26例、Ⅲ度11例;5例正常。高頻超聲診斷結(jié)果與膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果相符合51例、不符合7例,MRI診斷結(jié)果與膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果相符合50例、不符合8例;兩者與膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果符合率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.077,P=0.782)。高頻超聲、MRI診斷結(jié)果與膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的一致性均較好(Kappa=0.824,P=0.000;Kappa=0.800,P=0.000);高頻超聲診斷結(jié)果與MRI診斷結(jié)果的一致性也較好(Kappa=0.826,P=0.000)。見表1至表3。經(jīng)ROC曲線分析,高頻超聲診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的曲線下面積為0.891,診斷Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度膝關(guān)節(jié)MCL損傷的敏感度分別為87.5%、88.5%、90.9%,特異度分別為97.7%、93.8%、93.6%;MRI診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的曲線下面積為1.000,診斷 Ⅰ 度、 Ⅱ 度、 Ⅲ 度膝關(guān)節(jié)MCL損傷的敏感度分別為100%、80.8%、72.7%,特異度分別為100%、90.6%、89.4%(圖3)。

    表1 58例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶急性損傷患者高頻超聲診斷結(jié)果與膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較 單位:例

    表2 58例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶急性損傷患者M(jìn)RI診斷結(jié)果與膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較 單位:例

    表3 58例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶急性損傷患者高頻超聲診斷結(jié)果與MRI診斷結(jié)果比較 單位:例

    圖3 應(yīng)用高頻超聲和MRI診斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的受試者工作特征曲線

    4 討 論

    膝關(guān)節(jié)MCL損傷多因膝關(guān)節(jié)外側(cè)受到直接暴力使膝關(guān)節(jié)猛烈外翻所致[11-12]。因為膝關(guān)節(jié)MCL損傷的類型不同,所以其治療方法也有所差異。膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的分類對治療方式的選擇尤為重要[13]。美國醫(yī)學(xué)會關(guān)于膝關(guān)節(jié)MCL損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14-15]:Ⅰ度損傷側(cè)副韌帶無松弛,僅局限性壓痛;Ⅱ度損傷為韌帶部分撕裂伴局限性壓痛,連續(xù)性尚可,有或無病理性韌帶松弛;Ⅲ度損傷為韌帶完全斷裂,韌帶在外翻側(cè)方試驗時松弛明顯。膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷若早期治療不當(dāng),易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[16-17]。因此,膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的早期診斷影響著臨床治療方式的選擇[18],尤其是術(shù)前明確診斷,對手術(shù)方案的選擇和制定起著決定性的影響[19]。

    因為MRI診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的準(zhǔn)確率較高,目前臨床上診斷該病多依賴于MRI檢查[20]。因膝關(guān)節(jié)MCL的位置較為表淺,高頻超聲對其具有較好的分辨率,亦能準(zhǔn)確診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷。本研究中,我們以膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),將高頻超聲、MRI檢查對膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的診斷結(jié)果與其進(jìn)行一致性分析,結(jié)果顯示高頻超聲對膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的診斷結(jié)果與MRI和膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的一致性均較好。可見,高頻超聲對診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷有重要價值,能為臨床提供較為準(zhǔn)確的依據(jù)。

    本研究中,1例膝關(guān)節(jié)鏡檢查顯示為Ⅱ度膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷,MRI診斷為Ⅱ級,而高頻超聲卻診斷為Ⅰ度,其誤診原因可能為:①病灶較小,高頻超聲不能區(qū)分局部回聲減低是因水腫引起還是局部小撕裂所致;②高頻超聲檢查時,檢查醫(yī)生手法或?qū)W⒘Σ粔?,超聲檢查比MRI檢查更依賴檢查者的操作技術(shù)和診斷經(jīng)驗[21],故在檢查過程中一定要注意檢查手法,多切面掃查、動態(tài)觀察及雙側(cè)對比。2例膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果顯示為Ⅱ度膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷,高頻超聲診斷也為Ⅱ度損傷,而MRI診斷為Ⅲ級損傷,其原因可能為MRI診斷受急性創(chuàng)傷所致大量積血影響,致使誤診為完全撕裂。目前治療MCL急性損傷時,對于Ⅰ度和Ⅱ度損傷,臨床醫(yī)生一般選擇非手術(shù)治療,并取得良好治療效果[22-23]。但對于膝關(guān)節(jié)MCL嚴(yán)重?fù)p傷,特別是合并交叉韌帶損傷者,目前治療方式存在較大分歧。高頻超聲與MRI檢查對Ⅰ度和Ⅱ度膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的評估界定上存在一定差異,但不影響臨床治療[24]。2例膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果顯示為Ⅲ度膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷,高頻超聲診斷為Ⅲ度損傷,而MRI檢查卻診斷為Ⅱ度損傷,其誤診原因考慮為受周圍軟組織大量積液的影響以及掃描角度等產(chǎn)生的魔角效應(yīng)所致的假陽性。在Ⅲ度膝關(guān)節(jié)MCL損傷中,因高頻超聲應(yīng)用左右對比法,并進(jìn)行實時動態(tài)觀察,其診斷在一定程度上比MRI檢查更接近其病理情況。

    對于膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷者,臨床醫(yī)生更偏向于采用MRI檢查,其原因為:MRI檢查可以提供任意方向的圖像,同時能更清晰地顯示韌帶、肌腱、半月板、關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)等重要組織。但MRI檢查費(fèi)用高,耗時長,難以重復(fù)性檢查,不可動態(tài)掃查,且體內(nèi)含有金屬固定支架或義齒者不能行MRI檢查[25-26]。而高頻超聲無上述檢查禁忌,可明確診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷,能為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。

    本研究的結(jié)果提示,高頻超聲診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的準(zhǔn)確性與MRI相當(dāng),可作為診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的常規(guī)影像學(xué)方法。

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