關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療半月板損傷的Meta分析

彭德強(qiáng)，王思雨，李健，楊美平，牛維

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

半月板是人體膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，具有傳導(dǎo)負(fù)荷、緩沖震動(dòng)、分散應(yīng)力、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定等重要作用[1]。但由于半月板自身結(jié)構(gòu)薄弱、解剖位置特殊[2]，當(dāng)膝關(guān)節(jié)過度旋轉(zhuǎn)時(shí)極易出現(xiàn)半月板損傷[3]。半月板損傷會(huì)使股骨與脛骨間的接觸應(yīng)力顯著增加，加速關(guān)節(jié)軟骨的損傷和退化，誘導(dǎo)膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[4]。對(duì)于需要手術(shù)治療的半月板損傷，手術(shù)的關(guān)鍵在于最大限度地保留半月板。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)逐漸成為半月板損傷治療的首選[5]，但仍存在術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等問題。Kamal等[6]認(rèn)為，對(duì)于半月板損傷，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉在緩解術(shù)后疼痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有積極意義。但目前學(xué)界對(duì)于這種觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議。鑒于此，我們對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療半月板損傷的臨床療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型為臨床隨機(jī)對(duì)照研究；②研究對(duì)象為半月板損傷需手術(shù)干預(yù)者；③聯(lián)合組干預(yù)措施為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射，對(duì)照組干預(yù)措施為單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；④結(jié)局指標(biāo)包括治療有效率、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[7]、膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(International Knee Documentation Committee,IKDC)膝關(guān)節(jié)評(píng)分[7]、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者滿意度；⑤文獻(xiàn)語種為中文或英文。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②學(xué)位論文；③會(huì)議論文；④數(shù)據(jù)不全或無法提取的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索由2名研究者應(yīng)用計(jì)算機(jī)獨(dú)立檢索中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane Library自建庫至2021年4月的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞為“半月板損傷”“關(guān)節(jié)鏡”“玻璃酸鈉”“透明質(zhì)酸”；英文檢索詞為“menisci injury”“meniscal tears”“arthroscope”“arthroscopy/instrumentation”“endoscopes”“arthroscopy”“hyaluronic acid”“acid,hyaluronic”“sodium hyaluronate”“yaluronate，sodium”“yaluronate sodium”“hyaluronate，sodium”。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取由2名研究者獨(dú)立根據(jù)制定的文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并提取第一作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表年份、研究樣本量、研究對(duì)象性別、結(jié)局指標(biāo)等數(shù)據(jù)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用RevMan5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者滿意度采用OR作為效應(yīng)指標(biāo)，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、IKDC膝關(guān)節(jié)評(píng)分采用MD作為效應(yīng)指標(biāo)。采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2<50%且P>0.100且時(shí)，認(rèn)為異質(zhì)性低，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)I2≥50%且P≤0.100時(shí)，認(rèn)為異質(zhì)性高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；異質(zhì)性高時(shí)，通過排除法尋找異質(zhì)性來源進(jìn)行敏感性分析或分組分析以降低異質(zhì)性并檢驗(yàn)分析結(jié)果是否穩(wěn)定。Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果初檢共檢出文獻(xiàn)377篇，其中中文文獻(xiàn)174篇、英文文獻(xiàn)203篇。經(jīng)過篩選最終納入文獻(xiàn)25篇[8-32]，其中中文文獻(xiàn)21篇、英文文獻(xiàn)4篇。具體篩選流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

1)377篇文獻(xiàn)中英文文獻(xiàn)203篇，中文文獻(xiàn)174篇。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1治療有效率 19項(xiàng)研究[8,14-24,26-32]比較了2組的治療有效率，其中1項(xiàng)研究[31]的治療有效率評(píng)價(jià)單位為膝，數(shù)據(jù)無法進(jìn)行合并。對(duì)其余18項(xiàng)研究[8,14-24,26-30,32]進(jìn)行效應(yīng)量合并與數(shù)據(jù)分析，各項(xiàng)研究之間的異質(zhì)性低(I2=0%，P=1.000)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示聯(lián)合組治療有效率高于對(duì)照組[OR=5.63，95%CI(3.72，8.52)，P=0.000]；11項(xiàng)研究[8,15,18,22,24,26-30,32]對(duì)治療結(jié)束后2組的治療有效率進(jìn)行了比較。各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性低(I2=0%，P=0.910)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示聯(lián)合組治療有效率高于對(duì)照組[OR=5.30，95%CI(10.46,12.32)，P=0.000]。6項(xiàng)研究[16-17,19-21,23]對(duì)隨訪3個(gè)月時(shí)2組的治療有效率進(jìn)行了比較，各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性低(I2=0%，P=0.990)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示聯(lián)合組治療有效率高于對(duì)照組[OR=6.14，95%CI(2.59,14.55)，P=0.000]。4項(xiàng)研究[14,16,19-20]對(duì)隨訪6個(gè)月時(shí)2組的治療有效率進(jìn)行了比較，各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性低(I2=0%，P=1.000)，結(jié)果顯示聯(lián)合組治療有效率高于對(duì)照組[OR=6.35，95%CI(1.98,20.41)，P=0.000]。見圖3。

圖3 治療有效率的Meta分析森林圖

2.2.2Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分 20項(xiàng)研究[8-9,11,14-24,26-27,29-32]比較了2組的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分，其中4項(xiàng)研究[9,11,24,27]中Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為單項(xiàng)評(píng)分,數(shù)據(jù)無法合并。對(duì)其余16項(xiàng)研究[8,14-23,29-32]進(jìn)行效應(yīng)量合并與數(shù)據(jù)分析，各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性較高(I2=75%，P=0.000)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示聯(lián)合組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組[MD=11.39，95%CI(10.46,12.32)，P=0.000]。8項(xiàng)研究[8,15,18,22,26,29-30,32]對(duì)治療結(jié)束后2組的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行了比較,各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性較高(I2=88%，P=0.000)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，聯(lián)合組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組[MD=11.39，95%CI(10.46,12.32)，P=0.000]。7項(xiàng)研究[16-17,19-21,23,31]對(duì)隨訪3個(gè)月時(shí)2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行了比較,各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性低(I2=0%，P=0.090)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，聯(lián)合組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組[MD=10.83，95%CI(9.91,11.75)，P=0.000]。5項(xiàng)研究[14,16,19-20,31]對(duì)隨訪6個(gè)月時(shí)2組的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行了比較，各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性低(I2=0%，P=0.054)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，聯(lián)合組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組[MD=10.96，95%CI(10.12,11.80)，P=0.000]。敏感性分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源可能為文獻(xiàn)[8]、[29]、[30]、[32]，剔除上述4項(xiàng)研究后，異質(zhì)性降低(I2=0%，P=0.650)，分析結(jié)果與前一致。見圖4。

圖4 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分的Meta分析森林圖

2.2.3IKDC膝關(guān)節(jié)評(píng)分 2項(xiàng)研究[10,18]對(duì)2組的IKDC膝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行了比較。2項(xiàng)研究之間的異質(zhì)性高(I2=97%，P=0.000)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，聯(lián)合組與對(duì)照組IKDC膝關(guān)節(jié)評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.27，95%CI(-10.72，23.26)，P=0.470]。見圖5。

圖5 國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)分的Meta分析森林圖

2.2.4膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 5項(xiàng)研究[10,12-13,25,27]對(duì)2組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行了比較。各項(xiàng)研究之間的異質(zhì)性高(I2=94%，P=0.000)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組[MD=12.31，95%CI(11.52,13.10)，P=0.000]。

敏感性分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源可能為文獻(xiàn)[10]、[12]、[25]，但剔除上述3項(xiàng)研究后，異質(zhì)性仍較高(I2=59%，P=0.000)，分析結(jié)果與前一致。見圖6。

圖6 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的Meta分析森林圖

2.2.5膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分 10項(xiàng)研究[10-14,17-18,25-27]對(duì)2組的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分進(jìn)行了比較，其中4項(xiàng)研究[12-13,18,26]中VAS評(píng)分為單項(xiàng)評(píng)分，數(shù)據(jù)無法合并。對(duì)其余6項(xiàng)研究[10-11,14,17,25,27]進(jìn)行效應(yīng)量合并與數(shù)據(jù)分析，各項(xiàng)研究之間的異質(zhì)性高(I2=84%，P=0.000)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組[MD=-0.69，95%CI(-0.87,-0.52)，P=0.000]。3項(xiàng)研究[10,11,27]對(duì)隨訪2個(gè)月時(shí)2組的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS進(jìn)行了比較，各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性高(I2=81%，P=0.005)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組[MD=-0.78，95%CI(-0.98,-0.57)，P=0.000]。2項(xiàng)研究[17,25]對(duì)隨訪3個(gè)月時(shí)2組的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分進(jìn)行了比較，2項(xiàng)研究間異質(zhì)性低(I2=28%，P=0.240)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組[MD=-0.92，95%CI(-1.46,-0.37)，P=0.001)。2項(xiàng)研究[10,14]對(duì)隨訪6個(gè)月時(shí)2組的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分進(jìn)行了比較，2項(xiàng)研究間異質(zhì)性高(I2=93%，P=0.000)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示2組間膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.14，95%CI(-1.31,1.03)，P=0.810]。敏感性分析異質(zhì)性來源無法確定。見圖7。

圖7 膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分的Meta分析森林圖

2.2.6不良反應(yīng)發(fā)生率 8項(xiàng)研究[13-14,17,24-26,28,32]對(duì)2組的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行了比較，各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性低(I2=20%，P=0.280)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示聯(lián)合組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組[OR=0.47，95%CI(0.26,0.86)，P=0.010]。見圖8。

圖8 不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.2.7患者滿意度 2項(xiàng)研究[8,23]對(duì)2組的患者滿意度進(jìn)行了比較，2項(xiàng)研究間異質(zhì)性低(I2=0%，P=0.570)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示聯(lián)合組患者治療滿意度高于對(duì)照組[OR=3.94，95%CI(1.61,9.60)，P=0.003]。見圖9。

圖9 患者滿意度的Meta分析森林圖

2.3 發(fā)表偏倚分析結(jié)果基于治療有效率評(píng)估發(fā)表偏倚，漏斗圖中各研究點(diǎn)分布基本對(duì)稱，未見明顯發(fā)表偏倚。見圖10。

圖10 發(fā)表偏倚分析漏斗圖

3 討 論

目前，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是嚴(yán)重半月板損傷的首選治療方法[33]。但手術(shù)難以消除半月板周圍炎癥，對(duì)半月板周圍其他組織的刺激也會(huì)加劇局部炎癥反應(yīng)；且術(shù)中灌洗會(huì)造成關(guān)節(jié)液大量丟失，使關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境迅速發(fā)生變化。因此，患者術(shù)后常殘留膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛強(qiáng)度甚至超過術(shù)前且能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。玻璃酸鈉是人體關(guān)節(jié)液的主要成分，由D-葡萄糖醛酸與N-乙酰氨基葡萄糖構(gòu)成[34]，臨床常作為關(guān)節(jié)液補(bǔ)充劑被用來調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)[35]。補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉可形成負(fù)反饋刺激內(nèi)源性玻璃酸鈉的分泌，為半月板損傷的修復(fù)提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境[36]。玻璃酸鈉不僅具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用，還可在半月板與關(guān)節(jié)軟骨之間形成非牛頓流體屏障分散關(guān)節(jié)受力時(shí)的機(jī)械應(yīng)力。玻璃酸鈉在半月板、關(guān)節(jié)軟骨與內(nèi)側(cè)滑膜組織表面形成的保護(hù)性屏障，可減輕炎癥介質(zhì)、生物酶、免疫復(fù)合物等對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)痛覺感受器及其他組織結(jié)構(gòu)的刺激從而減輕疼痛[37]。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療半月板損傷，與單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比，在緩解術(shù)后疼痛和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面更有優(yōu)勢(shì)，綜合療效更好，患者更滿意。且并沒有因?yàn)殛P(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增加，反而不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率低于后者，說明只要嚴(yán)格遵循無菌原則、規(guī)范操作，應(yīng)用該方法治療半月板損傷更安全。

但本研究存在一定的局限性：①納入的研究數(shù)量較少；②膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等結(jié)局指標(biāo)，各項(xiàng)研究間的異質(zhì)性較高，來源難以確定，結(jié)論的可靠性受到一定影響；③干預(yù)方式為手術(shù)治療與有創(chuàng)操作，納入的大部分研究難以實(shí)施盲法，導(dǎo)致偏倚風(fēng)險(xiǎn)增加；④各研究隨訪時(shí)間存在差異，遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察；⑤半月板損傷的類型未進(jìn)行分類，需要進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論是否適用于不同損傷類型。