集束化護(hù)理在老年危重患者人工氣道管理中的作用

錢晶

老年危重患者常病情急重、發(fā)展迅速、隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。老年人由于機(jī)體機(jī)能下降，在發(fā)生危重癥疾病時(shí)，?？赡懿l(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，造成呼吸困難，因此臨床在救治老年危重患者時(shí)，一般需要建立人工氣道，并予以相應(yīng)的護(hù)理措施，以盡量保證患者的生命安全[1]。人工氣道是對(duì)老年危重患者生命的一道保障，是有氣道阻塞、呼吸衰竭等癥狀患者的重要氧氣幫助途徑，其雖可以穩(wěn)定患者的生命體征，但也易引起身體的排異反應(yīng)，同時(shí)刺激患者的氣道加溫和過濾功能、降低患者的呼吸功能，進(jìn)而引發(fā)一系列并發(fā)癥和感染癥狀[2]。從護(hù)理學(xué)角度而言，重點(diǎn)是通過對(duì)人工氣道的護(hù)理，減少因長(zhǎng)期氣管插管以及機(jī)器通氧對(duì)患者氣道造成的損傷，盡量維護(hù)患者氣道的完整，減少插管引起的并發(fā)癥[3]。因此人工氣道的護(hù)理顯得尤為重要，集束化護(hù)理在人工氣道護(hù)理中占據(jù)優(yōu)勢(shì)，本文對(duì)集束化護(hù)理在人工氣道管理中的作用進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2021 年1 月～2022 年1 月收治的老年危重患者120 例，均建立人工氣道，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各60 例。對(duì)照組男41 例，女19例，年齡65～89 歲，平均（76.23±11.25）歲。實(shí)驗(yàn)組男40例，女20例，年齡65～88歲，平均（76.02±11.64）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均自愿參與本研究，且已獲得我院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行無菌處理，預(yù)防感染。保持患者人工氣道通暢，定期進(jìn)行口腔護(hù)理，定時(shí)叩背，幫助排痰、吸痰，謹(jǐn)遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化用藥，并遵用藥指導(dǎo)和健康指導(dǎo)。必要時(shí)對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)，減輕患者恐懼情緒。及時(shí)處理口腔異物和分泌物，避免誤吸。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用集束化護(hù)理。根據(jù)以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者情況制定集束化護(hù)理方案，過程中可以查找醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，進(jìn)一步優(yōu)化方案，做到集束化全面護(hù)理。

1.2.1 調(diào)整病床角度 調(diào)整病床床頭角度30～45 度，在患者頸部墊軟枕，半坐臥位，避免平臥誤吸。調(diào)整體位后，再次檢查氣管裝置，查看連接處是否有漏氣或者脫落，確保無誤。

1.2.2 吸痰前準(zhǔn)備 準(zhǔn)備無菌生理鹽水兩瓶，用于沖洗吸痰管。準(zhǔn)備不同型號(hào)的吸痰管以及無菌手套。首次吸痰操作前，由于吸痰過程刺激性大，需要給患者講述吸痰的重要性、不吸痰的后果以及吸痰的不適反應(yīng)，囑患者做好心理準(zhǔn)備。

1.2.3 霧化加濕處理 痰液黏稠無法吸出時(shí)，使用生理鹽水霧化加濕，既可以稀釋濃痰有效霧化，又可以避免患者咳嗽。濕化護(hù)理時(shí)，濕化氣體溫度保持在37℃，濕度保持44mg/L，每次霧化加濕15min。痰液特別黏稠不易吸出時(shí)可使用2%碳酸氫鈉溶液2～3ml，待濕化后再吸痰。

1.2.4 集束化叩背護(hù)理 在叩背前確認(rèn)患者有無操作禁忌，聽診患者雙肺呼吸音，判斷痰液位置，氣道濕化后翻身，根據(jù)聽診位置確定叩背位置，著重叩擊痰液較多的一側(cè)。叩擊時(shí)患者取側(cè)臥位，注意順序應(yīng)自下而上，由外向內(nèi)避開關(guān)節(jié)、脊柱，手呈叩杯狀，以手腕力量有節(jié)奏地快速敲打患者胸背部，幅度為10cm，2～5 次/s，叩擊時(shí)間5～10min，震動(dòng)排痰，每日4 次，與霧化吸痰同步。對(duì)因長(zhǎng)期叩背造成叩擊部位皮下出血或濃痰難以排出者，使用生理鹽水對(duì)患者氣道進(jìn)行完全濕化，在濕化完成后，對(duì)無法通過叩背進(jìn)行排痰的患者使用體外震動(dòng)排痰儀幫助排痰后再行吸引。因?yàn)槲颠^程中患者的氧氣被部分或完全中斷，可能造成缺氧，所以吸痰前后要給予80%氧含量，通氧3min。吸痰管應(yīng)插入氣管管道0.5～1cm，每次吸痰時(shí)間不超過15s，連續(xù)吸痰不超過3min。無菌操作下，采用中心吸引裝置人工氣道吸痰，吸痰管插到指定位置時(shí)再加負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)上提邊吸引，在痰液較多的地方要放慢速度，隨后較迅速地退出。吸痰全過程動(dòng)作輕柔，每6h進(jìn)行一次，操作后保證吸痰管壁無痰液滯留，保障患者氣道通暢，結(jié)束后使用75%乙醇消毒吸痰裝置。吸痰過程要注意患者生命體征，觀察患者面色，如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止吸痰，給予高濃度、高流量吸氧，同時(shí)上報(bào)主管醫(yī)師。

加強(qiáng)氣囊管理，減少微量誤吸，設(shè)定適宜的充氣壓力，將人工氣道氣囊連接導(dǎo)管處與儀器側(cè)面出氣口連接緊密，打開充氣開關(guān)，儀器自動(dòng)充氣。儀器內(nèi)部具有CPU 與壓力傳感器，可根據(jù)外部氣囊壓力變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，避免氣囊壓力過高或過低，從而保障患者的供氧量及舒適度。

1.2.5 口腔護(hù)理 清理口腔殘留，如有分泌物應(yīng)吸出，再改用0.2%氯己定溶液擦拭口腔，每日2 次，并注意氣管是否松動(dòng)，如發(fā)生松動(dòng)，應(yīng)該更換牙墊以及固定膠帶，同時(shí)在重新固定時(shí)，應(yīng)將氣管固定在上次固定的相反嘴角處，避免口唇壓傷。

1.2.6 感染防控 除常規(guī)消毒用藥外，吸痰結(jié)束后記錄痰液顏色和性狀以及痰液量，對(duì)患者痰液進(jìn)行培養(yǎng)，判斷有無感染發(fā)生。痰液培養(yǎng)操作前后消毒雙手，穿脫防護(hù)衣，如有患者感染，需將患者隔離，并且每日更換1 次呼吸管路。

1.3 觀察指標(biāo)使用痰液培養(yǎng)皿觀察患者是否發(fā)生肺部感染，統(tǒng)計(jì)肺部感染發(fā)生例數(shù)和堵管例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析將數(shù)據(jù)納入SPSS 17.0 軟件中分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以率（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺部感染情況和堵管情況比較實(shí)驗(yàn)組肺部感染率和堵管率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肺部感染和堵管情況比較[n（%）]

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和護(hù)理時(shí)間比較實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間及護(hù)理時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和護(hù)理時(shí)間比較（±s）

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和護(hù)理時(shí)間比較（±s）

3 討論

老年人身體各項(xiàng)機(jī)能逐漸衰退，免疫力、抵抗力等下降，極易出現(xiàn)冠心病、心絞痛、腦梗死、腦出血、高血壓等疾病，當(dāng)老年患者病情危重時(shí)，極易出現(xiàn)氣道阻塞、呼吸衰竭等，導(dǎo)致腦供血不足，此時(shí)需要搭建人工氣道，為保證和提高患者呼吸系統(tǒng)正常工作，確保呼吸順暢，在搶救過程中為患者建立人工氣道，保障呼吸，促進(jìn)排痰，是關(guān)鍵性治療措施[4～6]。及時(shí)建立人工氣道，能夠有效清除患者的氣道分泌物，改善患者臨床癥狀，在一定程度上避免發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹和腸梗阻等并發(fā)癥[7]。由于吸入氣體濕化由氣管支氣管樹完成，建立人工氣道后，避開了支氣管對(duì)氣體的濕化作用，使呼吸道黏膜變得干燥，可能出現(xiàn)呼吸道黏膜損傷。機(jī)械通氣量的增加會(huì)加快患者呼吸道黏膜水分蒸發(fā)速度，并且在氣道濕化不充分的情況下會(huì)加重患者呼吸道的干燥程度。同時(shí)吸痰管在帶出時(shí)會(huì)使氣管導(dǎo)管壁上粘留痰液，在機(jī)械通氣氣流作用下，將痰液中的水分吹干，形成痰痂。干燥的呼吸道黏膜會(huì)使分泌物更粘稠，從而增加氣管堵管的風(fēng)險(xiǎn)[8]。黃劍平等[9]的研究中也有闡述，進(jìn)行氣管插管后，上呼吸道失去對(duì)氣體的過濾濕化作用，進(jìn)入呼吸道的氣體干燥，水分較少，導(dǎo)致呼吸道熱量上升，氣管黏膜本身的水分蒸發(fā)加快，纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，使分泌物不易被咳出或吸出，從而堵塞氣道，對(duì)機(jī)械通氣造成影響[9]。

建立人工氣道具有必要性，但是人工氣道容易形成痰痂，造成氣道堵塞，易發(fā)生肺部感染等，所以需要對(duì)人工氣道進(jìn)行護(hù)理。傳統(tǒng)的護(hù)理過于分散，造成護(hù)理時(shí)間較長(zhǎng)，因?yàn)闆]有一套綜合性的流程，所以可能會(huì)遺忘步驟，進(jìn)行吸痰操作時(shí)不考慮患者的感受和心理需求，患者疼痛程度增強(qiáng)，造成患者對(duì)吸痰的恐懼，抗拒吸痰。相比較傳統(tǒng)護(hù)理方式，集束化護(hù)理以人為本，護(hù)理過程中更體現(xiàn)人文性，在吸痰過程中給患者講述吸痰的作用和重要性、不配合吸痰可能造成的后果，以及吸痰帶來的不適反應(yīng)。吸痰過程中動(dòng)作需輕柔，減輕患者的痛苦程度，增加患者配合吸痰的積極性。集束化護(hù)理是一種優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方法，在人工氣道管理中，實(shí)施集束化護(hù)理能夠?qū)崿F(xiàn)精細(xì)化管理，從細(xì)節(jié)處著手，盡量降低相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高治療過程中的安全性，并有助于提升臨床治療效果以促進(jìn)患者康復(fù)[10]。集束化護(hù)理是根據(jù)患者病情制定的綜合性護(hù)理措施，在臨床護(hù)理過程中，針對(duì)患者病情及具體身體情況給予有針對(duì)性、科學(xué)有效且全面的護(hù)理手段，包括體位護(hù)理、氣管護(hù)理、口腔護(hù)理和飲食護(hù)理等，有助于減少并發(fā)癥發(fā)生[11]。此外，集束化護(hù)理有明顯特征，是一種針對(duì)性護(hù)理措施，是根據(jù)患者的實(shí)際情況制定的護(hù)理方案，因此能夠最大程度滿足患者需求，不具有強(qiáng)制性，集束化護(hù)理干預(yù)能有效提升患者治療、護(hù)理的可靠性[12]。如在震動(dòng)排痰時(shí)，可以根據(jù)情況選用叩背或者體外震動(dòng)排痰儀來幫助吸痰工作順利開展。在集束化護(hù)理的具體實(shí)施過程中，及時(shí)清理氣道分泌物并保持患者口腔清潔，有助于降低肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并能夠保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道吸引，有效降低患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸道痙攣的發(fā)生率，再加以嚴(yán)格的無菌操作，盡量保證管路潔凈，從而最大程度降低患者肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并保持管路暢通[13]。由此可見，集束化護(hù)理具有完整的工作流程，在護(hù)理前開始對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行計(jì)劃，使臨床護(hù)理科學(xué)化、合理化，增加臨床護(hù)理的質(zhì)量以及工作效率，在老年患者氣管插管護(hù)理中，融合了老年群體的特殊性以及護(hù)理的專業(yè)性，降低了氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)疾病康復(fù)，縮短住院時(shí)間[14]。

本研究中使用無菌生理鹽水，濕化濃痰，當(dāng)痰液特濃，生理鹽水濕化效果不明顯時(shí)，改用2%碳酸氫鈉溶液2～3ml，繼續(xù)濕化，增加吸痰效率，相比常規(guī)護(hù)理，集束化護(hù)理更能有效減少氣管堵塞。每次吸痰結(jié)束后培養(yǎng)患者痰液，可以發(fā)現(xiàn)患者是否肺部感染；在進(jìn)行培養(yǎng)皿培養(yǎng)時(shí)，操作前后進(jìn)行手消毒，穿防護(hù)服，減少培養(yǎng)皿中微生物來源，避免影響培養(yǎng)結(jié)果，還可以保護(hù)護(hù)理人員安全。對(duì)口腔嚴(yán)密消毒，減少誤吸，能夠有效減少肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。在氣囊管理中，使用現(xiàn)代化電子器械智能化，能夠隨時(shí)清楚氣囊充氣量，維持氣壓平衡，減少了護(hù)理人員主觀判斷的不準(zhǔn)確性。集束化護(hù)理通過細(xì)節(jié)把控和更加有效的方式，嚴(yán)格操作，感染情況明顯低于常規(guī)護(hù)理。在機(jī)械通氣時(shí)間上，因?yàn)闅夤芏氯l(fā)生降低，吸氧效率得到了提高，減少對(duì)呼吸道黏膜的損傷。在護(hù)理時(shí)間上，由于集束化護(hù)理首先進(jìn)行了方案的制定，對(duì)護(hù)理時(shí)間和護(hù)理過程都做了規(guī)劃，在方案上已經(jīng)做了最快速有效的選擇，對(duì)分散的護(hù)理步驟和護(hù)理時(shí)間都進(jìn)行了集中設(shè)計(jì)，大大縮短了護(hù)理時(shí)間。本研究顯示，常規(guī)護(hù)理的肺部感染率和堵塞率及護(hù)理時(shí)間明顯多于集束化護(hù)理。

綜上所述，集束化護(hù)理在老年危重患者人工氣道護(hù)理中，可以減少感染發(fā)生，降低因堵管引起的缺氧風(fēng)險(xiǎn)，減少機(jī)械通氣時(shí)間，降低呼吸道黏膜損傷程度，減少護(hù)理時(shí)間，控制患者因吸痰過程的痛苦時(shí)長(zhǎng)，有利于提高患者生活質(zhì)量，具有臨床推廣意義。