不同補片材料對無張力疝修補術患者術后疼痛、血清疼痛介質及炎癥反應的影響

李炯 曹淑洋 李訓海

腹股溝疝包括斜疝和直疝，斜疝約占90%，發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病原因主要為內環(huán)口、腹橫筋膜薄弱、缺損，若疝無法回納可形成嵌頓疝，進一步增加腸梗阻、腸壞死發(fā)生風險。無張力疝修補術是指選用人工合成網(wǎng)片材料進行疝修補，術后復發(fā)率低，可促進功能恢復，且更符合人體生理解剖結構，不同修補材料的抗感染能力不同，部分患者術后存在不適感、異物感，因而選用適宜疝修補材料成為關鍵[1，2]。聚酯補片是由聚酯纖維制成，具有良好的順應性、相容性，可刺激腹股溝疝患者體內成纖維組織增生，形成纖維壁保護材料，且受力面積大，可加強局部組織強度；聚丙烯補片是由聚丙烯材料雙向編織制成，具有柔軟、張力大等優(yōu)點，且相容性優(yōu)于聚酯補片，吞噬細胞可自由通過，具有一定抗感染能力[3，4]。本研究探討無張力疝修補術應用聚酯補片、聚丙烯補片對患者術后疼痛、血清疼痛介質及炎癥反應的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018 年3 月～2022 年1 月我院收治的65 例男性腹股溝疝患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=32）和觀察組（n=33）。對照組年齡60～71 歲，平均（65.37±1.25）歲；疝分型[5]Ⅱ型19 例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型5 例；發(fā)病部位右側20 例，左側12 例；合并冠心病5 例，高血壓3 例，糖尿病6 例。觀察組年齡60～72 歲，平均（65.45±1.22）歲；疝分型Ⅱ型17 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型6 例；發(fā)病部位右側22 例，左側11 例；合并冠心病4 例，高血壓6 例，糖尿病7 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者及其家屬知情且并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準納入標準：符合腹股溝疝診斷標準[6]；單側患??；無手術禁忌證；擬行無張力疝修補術；認知功能正常。排除標準：有下腹部手術史者；合并惡性腫瘤者；絞窄疝等特殊類型疝者；脊柱、髖關節(jié)疾病者；圍手術期發(fā)熱者；睪丸炎、生殖系統(tǒng)感染疾病者；傳染性疾病者。

1.3 方法無張力疝修補術：硬膜外麻醉，患側腹股溝區(qū)消毒，切口平行腹股溝韌帶，分別切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，腹外斜肌腱膜深面游離至腹股溝韌帶，向上至腹內斜肌、腹橫肌弓狀下緣，切開提睪肌，尋找疝囊并游離，近端結扎且遠端止血，采用頸肩技術在內環(huán)周圍切開腹橫筋膜，分離腹膜前間隙，對照組植入聚酯補片（上海契斯特醫(yī)療科技公司），觀察組植入聚丙烯補片（美國強生公司），補片周圍固定位置分別為腹內斜肌下緣、網(wǎng)塞、弓狀下緣、恥骨結節(jié)、腹股溝韌帶，然后間斷縫合腹外斜肌腱膜，重塑外環(huán)口后精索可穿出至陰囊，且保留空隙（約為一食指），止血，沖洗，分別縫合皮下組織、皮膚。

1.4 觀察指標①術后12h 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度[7]：0～10 分，分值越高疼痛程度越重。②比較兩組術前、術后3d 血清疼痛介質水平：采集血液標本5ml，4000r/min 轉速離心10min，分離血清，ELISA 法檢測P 物質（SP）、5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、β-內啡肽（β-EP）水平，武漢艾美捷科技有限公司提供檢測試劑盒。③比較兩組術前、術后3d 血清炎癥因子水平：ELISA 法檢測C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供檢測試劑盒。④比較兩組術前、術后3d 血清氧化應激指標：硫代巴比妥酸法檢測丙二醛（MDA）水平，黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶（SOD）水平，南京建成生物工程研究所有限公司提供檢測試劑盒。⑤比較兩組術前、術后3d 睪丸血流參數(shù)：采用LOGIQ V3 彩色多普勒超聲（南京貝登醫(yī)療股份有限公司）檢測患側睪丸動脈最大血流速度（Vmax）、收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）。⑥比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率：包括血清腫、異物感、暫時性神經感覺異常、慢性疼痛、尿潴留。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS 評分比較術后12h 觀察組、對照組VAS 評分分別為（1.96±0.24）分、（3.12±0.67）分，觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.348，P=0.000）。

2.2 兩組血清疼痛介質水平比較術前兩組血清疼痛介質水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3d 兩組血清5-HT、NE、SP 水平均低于術前，β-EP水平高于術前，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清疼痛介質水平比較（±s，ng/ml）

表1 兩組血清疼痛介質水平比較（±s，ng/ml）

續(xù)表1

2.3 兩組炎癥因子水平比較術前兩組炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與術前相比，術后3d 兩組CRP、IL-8、TNF-α 水平升高（P＜0.05）；術后3d 與對照組相比，觀察組CRP、IL-8、TNF-α水平降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.4 兩組氧化應激指標比較術前兩組氧化應激指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。相較于術前，術后3d 兩組MDA 水平升高，SOD 水平降低（P＜0.05）；術后3d 觀察組MDA 水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組氧化應激指標比較（±s）

表3 兩組氧化應激指標比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.5 兩組睪丸血流參數(shù)比較術前兩組睪丸血流參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3d 兩組Vmax、PSV、EDV 低于術前（P＜0.05），且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組睪丸血流參數(shù)比較（±s，cm/s）

表4 兩組睪丸血流參數(shù)比較（±s，cm/s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.6 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較對照組出現(xiàn)血清腫3 例，異物感2 例，暫時性神經感覺異常1 例，慢性疼痛2 例，尿潴留2 例；觀察組出現(xiàn)血清腫1 例，異物感1 例，尿潴留1 例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%（3/33），低于對照組的31.25%（10/32），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.986，P=0.026）。

3 討論

無張力疝修補術具有難度小、局部麻醉、操作簡單等優(yōu)點，腹內壓高、腹壁薄弱是腹股溝疝發(fā)生的重要原因，其位置位于恥骨肌孔，治療目的為修復恥骨肌孔，從腹膜前間隙解剖入路，行5～6cm 小切口，對機體損傷較小，且補片所在位置無神經分布，可減輕患者術后疼痛，并可修復不同類型疝、隱形疝，而傳統(tǒng)疝修補術強制性拉攏兩種不同組織縫合，修復后張力大，引起術后疼痛，復發(fā)率高[8]。

聚酯補片是由對位二甲苯、對苯二酸合成，具有彈性適度、作用持久等優(yōu)點，可隨意剪裁、高溫消毒，但抗感染能力較差，可引起炎癥反應、異物反應；聚丙烯補片是由聚丙烯纖維制成，柔軟且有彈性，可隨意剪裁，促進纖維組織增生，組織相容性優(yōu)良，具有高度抗感染/抗菌能力，復發(fā)率較低，異物反應較輕。研究表明聚丙烯補片可吸收聚乳酸微鉤，微鉤嵌入組織可實現(xiàn)自固定，以此減輕術后疼痛感，其對腹壁邊緣組織無明顯影響，組織恢復速度較快，這與其抗炎、無毒性、高血液相容性有關[9，10]。5-HT、NE、SP 屬于疼痛因子，其水平升高表明患者疼痛程度加重[11]。本研究結果顯示，觀察組術后VAS 評分、5-HT、NE、SP 水平低于對照組，β-EP水平高于對照組，提示聚丙烯補片可減輕患者術后疼痛，其作用強度優(yōu)于聚酯補片。這可能是由于聚丙烯補片附著的聚乳酸可吸收微鉤，植入腹壁后可吸附組織，減少縫合、分離次數(shù)，有利于平衡周圍組織生物力學結構，減輕血管神經損傷，進而減輕患者疼痛程度。

CRP、IL-8、TNF-α 炎癥因子與腹股溝疝發(fā)生發(fā)展密切相關，抑制炎癥反應可降低并發(fā)癥發(fā)生率[12]。腹股溝疝患者術中使用補片過程，可造成組織粘連，引起局部疼痛、異物感，并可引起炎癥反應。SOD 為自由基清除劑，MDA 為脂質過氧化產物，研究表明無張力疝修補術補片植入可影響患者MDA、SOD 水平[13]。本研究結果顯示，術后3d 觀察組CRP、IL-8、TNF-α、MDA 水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，提示聚丙烯補片對炎癥因子、脂質過氧化產物生成影響較小，增加抗氧化物生成，減輕周圍組織損傷程度，其作用效果明顯優(yōu)于聚酯補片。分析原因可能為聚丙烯補片孔徑較大，白細胞、巨噬細胞等可穿過片孔連接周圍組織，降低炎癥因子水平，維持氧化/抗氧化平衡，且與組織愈合程度增強。研究表明，腹股溝疝患者體內置入補片后纖維組織僵硬、皺縮，精索壁化可損傷睪丸，進而影響睪丸血流、灌注壓[14]。本研究結果顯示，術后觀察組Vmax、PSV、EDV 高于對照組，提示相較于聚酯補片，聚丙烯補片置入后可減輕睪丸損傷程度。原因可能為聚丙烯補片柔軟、有彈性，具有良好的生物相容性，減少補片對精索、生殖器官的影響。同時本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示聚丙烯補片使用后并發(fā)癥發(fā)生風險低于聚酯補片。這可能與聚丙烯補片具有抗感染、抗菌能力有關，并可抑制局部組織炎癥細胞浸潤，進而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，與聚酯補片比較，無張力疝修補術中使用聚丙烯補片可明顯緩解腹股溝疝患者疼痛，降低血清疼痛介質、炎癥因子水平，減少其對氧化應激反應、睪丸血流參數(shù)的影響，可為尋找合理補片行無張力疝修補術提供參考。