經(jīng)椎間孔入路與椎板間入路脊柱內(nèi)鏡下治療L5/S1 椎間盤(pán)突出癥的臨床療效

付佳男

（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院骨一科，天津 301900）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation）是臨床常見(jiàn)病之一，多數(shù)患者好發(fā)于L4/5椎間盤(pán)，L5/S1椎間盤(pán)次之[1]。L5/S1椎間盤(pán)突出癥是指夾在硬膜囊和神經(jīng)根之間的突出，臨床癥狀通常較為嚴(yán)重[2]。臨床對(duì)于輕型腰椎間盤(pán)突出多采用保守治療，可一定程度緩解臨床癥狀。但是嚴(yán)重者保守治療效果不佳，手術(shù)是有效的治療手段[3]。臨床手術(shù)方式主要包括椎間盤(pán)切除和腰椎融合術(shù)，其中經(jīng)內(nèi)鏡治療切除術(shù)是主要方式，但是不同入路術(shù)式具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，治療療效更是存在差異[4]。目前L5/S1椎間盤(pán)突出癥臨床手術(shù)治療無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)式的選擇存在一定的爭(zhēng)議[5]?；诖?，本研究選取2020 年10 月-2021 年10 月在我院診治的92 例L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者，比較經(jīng)椎間孔入路與椎板間入路脊柱內(nèi)鏡下治療L5/S1椎間盤(pán)突出癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月-2021 年10 月在天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院診治的92 例L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各46 例。對(duì)照組男25 例，女21 例；年齡28～73 歲，平均年齡（53.18±3.24）歲。觀察組男24例，女22 例；年齡29～75 歲，平均年齡（54.01±2.98）歲。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者均采用椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，對(duì)照組經(jīng)椎間孔入路，觀察組經(jīng)椎板間入路：①對(duì)照組：患者取俯臥位，腹部懸空，腰硬膜外麻醉，經(jīng)前后位和側(cè)位C 臂X 線機(jī)透視，確認(rèn)L5/S1節(jié)段及穿刺點(diǎn)，使用18 號(hào)脊柱穿刺針，進(jìn)針時(shí)與腰部皮膚呈20°～30°穿刺，緊貼胸腰筋膜和上關(guān)節(jié)突腹側(cè)滑入椎間孔內(nèi)，然后稍微后退穿刺針，并將其固定于胸腰筋膜和上關(guān)節(jié)突腹側(cè)。固定后取出穿刺針針芯，置入導(dǎo)絲，并沿穿刺點(diǎn)周?chē)? mm 切口，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)棒敲入椎間孔內(nèi)，緩慢擴(kuò)張軟組織，采用超聲環(huán)鋸技術(shù)使椎間孔擴(kuò)大，然后將工作套管置入突出椎間盤(pán)內(nèi)，然后置入脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)。依次取出游離骨塊、肥厚黃韌帶，取出突出髓核，生理鹽水沖洗切口，射頻點(diǎn)擊消融絮狀髓核，并將纖維環(huán)灼燒皺縮成形。無(wú)活動(dòng)性出血后撤出工作套管，用1%羅哌卡因局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，縫合傷口，并覆蓋無(wú)菌敷料。②觀察組：體位、麻醉方式均同對(duì)照組，透視定位手術(shù)階段椎板間隙，選取L5/S1節(jié)段后正中線旁開(kāi)1～1.5 cm 插入穿刺針，然后取出針芯置入導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲做一7 mm縱行切口，切開(kāi)腰背筋膜，置入軟組織擴(kuò)張器到黃韌帶表面，然后再沿?cái)U(kuò)張器置入工作套管、內(nèi)窺鏡，應(yīng)用雙極射頻清理黃韌帶后方脂肪、肌肉等組織，將工作套管伸入黃韌帶孔并沿L5下關(guān)節(jié)突旋入椎管，暴露硬膜囊和S1神經(jīng)根，在直視下觀察椎間盤(pán)，并切除突出髓核組織，雙擊射頻電極止血、消融絮狀髓核，并灼燒纖維環(huán)使其皺縮成形。生理鹽水沖洗切口，無(wú)出血后，取出工作管道，縫合并用無(wú)菌敷貼覆蓋，兩組患者術(shù)后6 h 佩戴腰圍下床簡(jiǎn)單活動(dòng)，術(shù)后30 d 內(nèi)避免扭轉(zhuǎn)身體、提重物、彎腰和久坐等活動(dòng)。術(shù)后30 d 后去除腰圍逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療優(yōu)良率、疼痛（VAS）評(píng)分、腰椎JOA 評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分、手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥（感染、感覺(jué)異常、硬脊膜損傷、出血）發(fā)生率。

1.3.1 治療優(yōu)良率[8，9]優(yōu)：腰椎功能完全恢復(fù)，臨床癥狀完全恢復(fù)，工作和生活恢復(fù)正常；良：癥狀基本消失，腰椎功能大基本恢復(fù)，對(duì)工作和生活影響不大；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，對(duì)生活和工作有一定的影響；差：臨床以上指標(biāo)均未達(dá)到甚至有加重趨勢(shì)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 VAS 評(píng)分[10]VAS 評(píng)分量表評(píng)分范圍0～10 分，其中0～3 分為輕度疼痛、4～6 分為中度疼痛、6 分以上重度疼痛。

1.3.3 腰椎JOA 評(píng)分[11]腰椎JOA 評(píng)分量表總分30 分，評(píng)分越高腰椎功能越佳。

1.3.4 ODI 評(píng)分[12]ODI 量表總分50 分，評(píng)分越高腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療優(yōu)良率比較 觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 兩組VAS、JOA、ODI 評(píng)分比較 兩組VAS、ODI評(píng)分均低于治療前，JOA 評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），但觀察組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS、JOA、ODI 評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組VAS、JOA、ODI 評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X 線放射次數(shù)均小于對(duì)照組（P＜0.05），兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥除退變的椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)異常外，還存在組織代謝功能紊亂，產(chǎn)生細(xì)胞因子，隨著病情進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性的慢性腰痛，引起神經(jīng)根性疼痛[13，14]。手術(shù)治療是保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥的有效方法[15]。目前，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)的主要方向，可減輕機(jī)體組織損傷，并實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目標(biāo)[16]。經(jīng)椎間孔入路是常用手術(shù)入路方式，通過(guò)椎間孔進(jìn)入椎間盤(pán)突出位置，適應(yīng)癥較為廣泛，但是操作較為復(fù)雜，且可能存在一定的穿刺盲區(qū)[17]。椎板間入路通過(guò)椎板間穿刺進(jìn)入，穿刺操作簡(jiǎn)單，手術(shù)均可在術(shù)野監(jiān)視下完成，無(wú)手術(shù)盲區(qū)[18]。但是關(guān)于經(jīng)椎間孔入路與椎板間入路脊柱內(nèi)鏡下治療L5/S1椎間盤(pán)突出癥的有效性、安全性的優(yōu)劣勢(shì)尚未完全明確，需要臨床進(jìn)一步探究證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示經(jīng)椎間孔入路與椎板間入路脊柱內(nèi)鏡治療L5/S1椎間盤(pán)突出癥均具有顯著的效果，治療優(yōu)良率基本一致。同時(shí)研究顯示，兩組VAS、ODI 評(píng)分均低于治療前，JOA評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示在疼痛度、腰椎功能恢復(fù)方面，上述兩種術(shù)式均可獲得基本相同的效果，能減輕患者疼痛，提高腰椎JOA 評(píng)分，降低ODI 評(píng)分，從而促進(jìn)患者臨床癥狀改善。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X 線放射次數(shù)均小于對(duì)照組（P＜0.05），住院時(shí)間與對(duì)照組基本一致（P＞0.05），表明在住院時(shí)間方面兩種術(shù)式無(wú)顯著差異，但經(jīng)椎板間入路手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量、X 線放射次數(shù)相對(duì)較少，具有一定的優(yōu)勢(shì)。分析認(rèn)為，經(jīng)椎板間入路手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可一定程度縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)椎板間入路可在術(shù)野直視下進(jìn)行，可一定程度避免對(duì)軟組織的損傷，從而減少出血量。經(jīng)椎板間入路僅需要對(duì)黃韌帶切開(kāi)5～6 mm，不需要打磨上關(guān)節(jié)突等操作，可有效減少透視次數(shù)。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組接近（P＞0.05），提示兩種入路的并發(fā)癥發(fā)生率基本相同，安全性無(wú)明顯優(yōu)劣勢(shì)。

綜上所述，經(jīng)椎間孔入路與椎板間入路脊柱內(nèi)鏡下治療L5/S1椎間盤(pán)突出癥的臨床療效基本相同，均可減輕臨床癥狀，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。但是在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及X 線放射次數(shù)方面經(jīng)椎板間入路具有一定的優(yōu)勢(shì)。