建設(shè)區(qū)域醫(yī)學(xué)科技倫理中心的思考*

吉 萍，祝丹娜，肖 平，許衛(wèi)衛(wèi)，陳 蕓

(1 深圳北京大學(xué)香港科技大學(xué)醫(yī)學(xué)中心臨床研究所，廣東 深圳 518036；2 北京大學(xué)深圳醫(yī)院倫理辦公室，廣東 深圳 518036；3 北京大學(xué)深圳醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，廣東 深圳 518036)

0 背景

科技發(fā)展使人類的生活更加便捷、美好，但技術(shù)的未知性和不確定性，在客觀上使得其在應(yīng)用中給人類社會(huì)帶來復(fù)雜的影響，可能產(chǎn)生非預(yù)期的不利影響。因此，社會(huì)各界將從倫理維度思量一項(xiàng)科學(xué)技術(shù)發(fā)展是否真正造福了人類。科技倫理隨著技術(shù)的進(jìn)步與應(yīng)用受到重視與發(fā)展。倫理可以推動(dòng)、延緩甚至禁止技術(shù)研發(fā)與使用?？萍紓惱碇卫硎情_展科學(xué)研究、技術(shù)開發(fā)等科技活動(dòng)需要遵循的價(jià)值理念和行為規(guī)范的多維度管理，參與主體包括政府、科學(xué)共同體、企業(yè)、相關(guān)利益者、社會(huì)團(tuán)體和公眾等，目標(biāo)是引導(dǎo)和規(guī)范科學(xué)技術(shù)，確保其為了人的福祉而發(fā)展[1]。為防范科學(xué)技術(shù)濫用及其可能引發(fā)的倫理風(fēng)險(xiǎn)，從宏觀層面加強(qiáng)科技治理已成為共識(shí)，宏觀和微觀層面亦正在深入推進(jìn)?？萍紓惱砩婕吧鼈惱?、基因倫理、生態(tài)倫理、材料倫理、信息倫理、工程倫理等多個(gè)領(lǐng)域。醫(yī)學(xué)研究是提高健康醫(yī)療水平，增強(qiáng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新實(shí)力的關(guān)鍵部分，也是科技倫理治理的重要領(lǐng)域和先行者。涉及人和動(dòng)物的生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相對(duì)已有較為成熟與完備的規(guī)范體系。全球已有130多個(gè)國(guó)家和地區(qū)制定了醫(yī)學(xué)倫理審查相關(guān)法律法規(guī)。開展醫(yī)學(xué)研究應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，倫理審查和知情同意是公認(rèn)的重要保障措施。醫(yī)學(xué)研究中涉及人工智能、基因編輯、合成生物學(xué)、腦科學(xué)等重要前沿技術(shù)領(lǐng)域的國(guó)際倫理原則、共識(shí)也在陸續(xù)出臺(tái)。

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的倫理審查在國(guó)內(nèi)主要以機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)的模式常態(tài)化運(yùn)行，高等院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研院所等機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立的機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)承擔(dān)了相應(yīng)工作。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立倫理委員會(huì)最早是基于醫(yī)藥研發(fā)與國(guó)際合作接軌的需要，隨著對(duì)藥物臨床試驗(yàn)的倫理審查及能力建設(shè)的重視，倫理委員會(huì)運(yùn)行也不斷規(guī)范。目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究只有獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，才可以開展研究。2016年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)以規(guī)章制定程序形成了《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的設(shè)置、職能、原則、倫理審查、知情同意等作了規(guī)定，并建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)登記備案系統(tǒng)，強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)的監(jiān)管[2]。黨的十九屆四中全會(huì)《決定》提出，“健全科技倫理治理體制”。2022年3月，《關(guān)于加強(qiáng)科技倫理治理的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)出臺(tái)，確立了價(jià)值理念、突出問題導(dǎo)向、強(qiáng)化系統(tǒng)部署，提出各地方、相關(guān)行業(yè)主管部門要建立健全本系統(tǒng)、本地區(qū)的科技倫理治理體系，完善機(jī)制制度，落實(shí)科技倫理審查和監(jiān)管職責(zé)[3]?！兑庖姟分锌萍紓惱碇卫碓瓌t與涉及人的生物醫(yī)學(xué)倫理基本原則(尊重、有利、不傷害、公正)有所不同[4]。為了滿足科技創(chuàng)新現(xiàn)實(shí)需求，并能確保落實(shí)黨和國(guó)家相關(guān)政策制度文件精神，北京、上海、江蘇、廣東、浙江等地已陸續(xù)出臺(tái)科技倫理治理建設(shè)若干措施。

1 醫(yī)學(xué)科技倫理治理面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)學(xué)科技活動(dòng)日益復(fù)雜，如何在科技活動(dòng)中確保各類責(zé)任主體遵循倫理規(guī)范，并最大限度地保護(hù)研究對(duì)象的權(quán)益與社會(huì)福祉，是現(xiàn)階段最重要的任務(wù)和挑戰(zhàn)。當(dāng)前，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新活動(dòng)中醫(yī)工學(xué)科的交叉和深度融合，前沿醫(yī)學(xué)技術(shù)手段層出不窮，這些不斷涌現(xiàn)的新技術(shù)帶來比傳統(tǒng)藥物臨床試驗(yàn)更大的挑戰(zhàn)。首先，醫(yī)學(xué)研究技術(shù)范圍廣，涉及人、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、生物樣本以及基因、數(shù)據(jù)、信息、算法等，這使得實(shí)踐中遇到的倫理難題更為多樣化；其次，責(zé)任主體更加多元化，各方倫理管理能力不均衡，跨學(xué)科跨領(lǐng)域合作成為醫(yī)學(xué)科技活動(dòng)的新特征，不僅涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，越來越多的高等院校、科研機(jī)構(gòu)與企業(yè)等也參與和發(fā)起研究?！兑庖姟芬蟆吧婕叭?、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的科技活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定由本單位科技倫理(審查)委員會(huì)審查批準(zhǔn)”。因此，將會(huì)有越來越多的倫理(審查)委員會(huì)在高等院校、研究機(jī)構(gòu)、企業(yè)建立。然而，這類責(zé)任主體不僅存在利益沖突問題，且很可能因沒有完善的倫理管理與倫理審查制度、倫理人才稀缺以及審查經(jīng)驗(yàn)不足等問題，使審查流于形式，質(zhì)量難以保證；再次，監(jiān)管不足。責(zé)任主體歸口分散在不同政府部門，如科技部、國(guó)家衛(wèi)健委、教育部、國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局、工信部等，缺乏統(tǒng)一監(jiān)管與相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制；最后，當(dāng)前跨機(jī)構(gòu)多中心研究各倫理委員會(huì)也存在重復(fù)審查的問題，存在審查效率低下、浪費(fèi)資源等情形。有調(diào)研表明[5]，不接受/認(rèn)可組長(zhǎng)單位的倫理審查原因之一是不信賴外部倫理審查質(zhì)量。如何保證審查效率和質(zhì)量也是科技倫理治理面臨的挑戰(zhàn)之一。

2 區(qū)域醫(yī)學(xué)科技倫理中心的建設(shè)

2.1 建設(shè)的必要性

《意見》提出“探索建立專業(yè)性、區(qū)域性科技倫理審查中心。逐步建立科技倫理審查結(jié)果互認(rèn)機(jī)制?！眳^(qū)域倫理是保證審查獨(dú)立性并提高審查效率的有效模式，已在歐洲成功運(yùn)行。歐洲2001年建立了歐洲研究倫理委員會(huì)網(wǎng)絡(luò)，英國(guó)、瑞士由政府任命組建區(qū)域倫理委員會(huì)，并接受政府監(jiān)管與管理，負(fù)責(zé)某一個(gè)地區(qū)研究的倫理審查[6]。隨著多中心研究的增多，美國(guó)推動(dòng)單一倫理審查并互認(rèn)結(jié)果，2016年頒布了《多中心臨床試驗(yàn)中使用中心倫理審查》以及《多中心臨床研究中使用單一倫理委員會(huì)》，并搭建了第三方運(yùn)行平臺(tái)，致力于縮短多中心項(xiàng)目的倫理審查時(shí)間。我國(guó)2017年頒布的《關(guān)于深化審查審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》首次提出“區(qū)域倫理委員會(huì)可接受委托審查”。全國(guó)各地相繼啟動(dòng)了區(qū)域倫理建設(shè)和協(xié)作審查互認(rèn)[7-12]，通過成立區(qū)域倫理委員會(huì)、倫理協(xié)作審查互認(rèn)聯(lián)盟等形式，嘗試開展倫理審查與咨詢、學(xué)術(shù)交流與培訓(xùn)等，對(duì)區(qū)域倫理具體職能和運(yùn)作模式進(jìn)行了積極探索，為提升本區(qū)域倫理能力發(fā)揮了積極作用。然而，區(qū)域倫理的可持續(xù)發(fā)展仍然面臨困境，如無(wú)明確職責(zé)定位與運(yùn)行機(jī)制，普遍缺乏穩(wěn)定、持續(xù)的財(cái)政與資源支持。

2.2 定位與工作職責(zé)

區(qū)域醫(yī)學(xué)科技倫理中心作為區(qū)域倫理監(jiān)管與服務(wù)體系的重要組成部分，可以發(fā)揮專業(yè)性、獨(dú)立性方面的優(yōu)勢(shì)，堅(jiān)持科學(xué)、公正、透明、高效和非營(yíng)利的工作原則，形成集倫理審查、倫理評(píng)估與咨詢、倫理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)、倫理教育培訓(xùn)、倫理研究等功能于一體的綜合性區(qū)域倫理服務(wù)中心。具體可承擔(dān)：

①倫理審查：區(qū)域倫理建立接受委托審查機(jī)制，作為外部專業(yè)機(jī)構(gòu)，接受政府部門、機(jī)構(gòu)、企業(yè)等委托的倫理審查申請(qǐng)，包括不具備審查能力機(jī)構(gòu)委托項(xiàng)目，重大以及高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目等。另外，其還可協(xié)助推進(jìn)跨機(jī)構(gòu)、多中心研究倫理協(xié)作審查及結(jié)果互認(rèn)機(jī)制與制度建設(shè)，特別要細(xì)化各方權(quán)責(zé)以及具體項(xiàng)目審查溝通機(jī)制。

②倫理評(píng)估與咨詢：可對(duì)各個(gè)責(zé)任主體倫理委員會(huì)建設(shè)及運(yùn)行管理評(píng)估，為機(jī)構(gòu)、企業(yè)、研究團(tuán)隊(duì)的研究項(xiàng)目提供倫理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與咨詢。

③倫理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)：區(qū)域倫理可接受政府委托組織對(duì)科技倫理高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)進(jìn)行專家復(fù)核及動(dòng)態(tài)跟蹤。

④倫理教育培訓(xùn)：搭建區(qū)域內(nèi)倫理教育培訓(xùn)平臺(tái)，面向來自各個(gè)機(jī)構(gòu)的研究管理者、委員、秘書以及研究團(tuán)隊(duì)提供專業(yè)化、系統(tǒng)化的倫理培訓(xùn)。

⑤倫理研究和交流：組織相關(guān)機(jī)構(gòu)、智庫(kù)、社會(huì)團(tuán)體的科技人員開展醫(yī)學(xué)科技倫理難點(diǎn)問題研究與交流，如基因編輯技術(shù)、人工智能研發(fā)及應(yīng)用、電子化健康/醫(yī)療大數(shù)據(jù)的深入挖掘等一系列前沿技術(shù)正面臨新的挑戰(zhàn)，形成行之有效的工作機(jī)制與規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 有效運(yùn)行的保障

首先，要明確區(qū)域倫理中心的組織架構(gòu)。區(qū)域倫理中心在政府主管部門直接管理下，可設(shè)置辦公室、倫理審查委員會(huì)、倫理專家?guī)斓取＾k公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織倫理中心日常事務(wù)處理，包括項(xiàng)目受理、專家?guī)炀S護(hù)、培訓(xùn)與交流活動(dòng)等。鑒于醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目的復(fù)雜性與多樣性，建議區(qū)域倫理中心分類設(shè)立倫理審查小組，如涉及人的生命科學(xué)與生物醫(yī)學(xué)項(xiàng)目、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利、人工智能與大數(shù)據(jù)等。倫理專家?guī)熘锌蛇x取專家對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科技活動(dòng)的倫理審查結(jié)果進(jìn)行專家復(fù)核，對(duì)重大科技倫理案件進(jìn)行調(diào)查處理；其次，建立規(guī)范、高效的倫理審查制度與服務(wù)流程，遵循即將發(fā)布的《科技倫理審查辦法》以及國(guó)家衛(wèi)健委正在更新的《涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》等，推動(dòng)區(qū)域中心的倫理服務(wù)工作制度化；再次，組建專業(yè)化、多元化的倫理委員團(tuán)隊(duì)。通過制定委員招募標(biāo)準(zhǔn)，選拔來自科研院所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)、社會(huì)的多元化代表。通過持續(xù)培訓(xùn)、有效激勵(lì)與考評(píng)機(jī)制，提升委員能力、責(zé)任感和職業(yè)成就感；最后，區(qū)域倫理有效運(yùn)行以及可持續(xù)發(fā)展離不開政府保障，需將科技倫理治理融入當(dāng)?shù)乜萍及l(fā)展戰(zhàn)略當(dāng)中。主管部門賦予區(qū)域倫理中心清晰的工作定位與職責(zé)范圍，為區(qū)域倫理獨(dú)立運(yùn)行提供充分和必要的資源與穩(wěn)定支持，協(xié)調(diào)解決運(yùn)行中遇到的重大問題，組織開展效果評(píng)估，探索建立適合本土醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新需要，以倫理服務(wù)為樞紐的區(qū)域醫(yī)學(xué)科技倫理中心。

3 思考與小結(jié)

我國(guó)科技倫理治理尚在初步建設(shè)階段，相關(guān)利益方如何應(yīng)對(duì)好醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展帶來的倫理問題，更好地保護(hù)研究對(duì)象和社會(huì)權(quán)益是一個(gè)重要命題。建立獨(dú)立、專業(yè)的區(qū)域醫(yī)學(xué)科技倫理中心，有效整合共享醫(yī)學(xué)倫理資源，確保各類科技創(chuàng)新責(zé)任主體開展的研究符合倫理規(guī)范，在倫理維度促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新。

3.1 加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)學(xué)科技倫理治理的頂層設(shè)計(jì)

為應(yīng)對(duì)本地科技倫理治理的復(fù)雜現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，政府需要對(duì)本系統(tǒng)、本地區(qū)科技倫理治理進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，建立本區(qū)域倫理溝通機(jī)制與資源共享平臺(tái)，探索構(gòu)建區(qū)域倫理監(jiān)管與支持服務(wù)體系：①構(gòu)建內(nèi)外結(jié)合、多層次倫理審查體系：從保證審查質(zhì)量和提升效率出發(fā)，審慎考慮機(jī)構(gòu)審查能力、效率、利益沖突等問題，構(gòu)建機(jī)構(gòu)內(nèi)部審查、委托外部機(jī)構(gòu)審查、協(xié)作審查并結(jié)果互認(rèn)等形式并存的審查體系，契合國(guó)家關(guān)于加速藥物、醫(yī)療器械創(chuàng)新，加強(qiáng)臨床研究的政策背景，跨機(jī)構(gòu)多中心研究的倫理審查可以采用區(qū)域內(nèi)多中心研究機(jī)構(gòu)的協(xié)作審查并互認(rèn)形式；②監(jiān)管方面：落實(shí)建立高風(fēng)險(xiǎn)科技活動(dòng)的專家復(fù)核和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制；建立科技倫理審查質(zhì)量評(píng)估及監(jiān)管評(píng)價(jià)體系，通過定期動(dòng)態(tài)監(jiān)督，評(píng)估機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的組織和管理、法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的遵循情況，評(píng)價(jià)倫理審查的規(guī)范性、質(zhì)量和效率，建立督導(dǎo)反饋及整改機(jī)制，提升區(qū)域倫理規(guī)范化建設(shè)和審查能力。

3.2 基于風(fēng)險(xiǎn)相稱的科技倫理治理

科技活動(dòng)應(yīng)客觀評(píng)估和審慎應(yīng)對(duì)不確定性和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),防止誤用和濫用,避免給個(gè)人、群體和社會(huì)帶來傷害。為了提升審查效率，確保集中精力關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)研究，避免因低估風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致審查不嚴(yán)，避免因高估風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致新技術(shù)研究推進(jìn)困難。建議倫理審查與管理遵循“與研究風(fēng)險(xiǎn)相稱”原則[13]，啟動(dòng)基于風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)分類倫理管理機(jī)制。在風(fēng)險(xiǎn)防范中準(zhǔn)確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)是首要前提。國(guó)內(nèi)外尚無(wú)公認(rèn)的醫(yī)學(xué)研究倫理風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的定義，傳統(tǒng)上一般從對(duì)研究對(duì)象生理、心理、隱私侵犯與法律侵犯等方面進(jìn)行判斷，也應(yīng)包含對(duì)研究對(duì)象、社會(huì)以及公眾利益等方面的影響。在生物醫(yī)學(xué)研究倫理學(xué)中，“最小風(fēng)險(xiǎn)”的概念是“風(fēng)險(xiǎn)的可能性和程度不大于日常生活、進(jìn)行常規(guī)體格檢查或心理測(cè)試的風(fēng)險(xiǎn)”，這是國(guó)內(nèi)外倫理規(guī)范的共識(shí)。在《深圳市涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查規(guī)范》中將高風(fēng)險(xiǎn)研究界定為：研究對(duì)象健康/生理、經(jīng)濟(jì)、法律、精神心理等任一方面會(huì)遭受嚴(yán)重的或持續(xù)損害，可包括但不限于：①藥物/醫(yī)療器械/醫(yī)療新技術(shù)及手術(shù)方式首次人體試驗(yàn)；②涉及遺傳物質(zhì)改變或調(diào)控遺傳物質(zhì)表達(dá)的基因治療，如基因編輯或調(diào)控技術(shù)；③干細(xì)胞、體細(xì)胞技術(shù)等可能導(dǎo)致機(jī)體功能出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的研究；④涉及創(chuàng)傷性檢查可能造成重大影響或損害等。當(dāng)前，隨著人工智能與健康數(shù)據(jù)挖掘數(shù)據(jù)技術(shù)的快速發(fā)展，以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，涉及大量健康信息、生物識(shí)別信息等敏感個(gè)人信息研究的數(shù)據(jù)處理活動(dòng)，以及存在明顯倫理爭(zhēng)議的應(yīng)用場(chǎng)景都會(huì)給個(gè)人、機(jī)構(gòu)、社會(huì)帶來不同類別和程度的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)視為高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。

對(duì)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的權(quán)限也應(yīng)該根據(jù)研究風(fēng)險(xiǎn)高低進(jìn)行分層、分類限制。如不大于最小風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目，可以由機(jī)構(gòu)內(nèi)簡(jiǎn)易審查或委托審查?！兑庖姟分赋鰧⒅贫ǜ唢L(fēng)險(xiǎn)科技活動(dòng)清單并按規(guī)定進(jìn)行登記，進(jìn)行專家復(fù)核、動(dòng)態(tài)跟蹤、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。但未列在國(guó)家高風(fēng)險(xiǎn)清單的科技項(xiàng)目也可能是風(fēng)險(xiǎn)大的項(xiàng)目，需要進(jìn)行嚴(yán)格的倫理審查和全過程的監(jiān)督管理，應(yīng)該建立雙審制。應(yīng)先通過機(jī)構(gòu)內(nèi)審查或委托審查，再提交倫理審查資料及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料至市級(jí)主管部門或其指定倫理委員會(huì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)議及審查。區(qū)域醫(yī)學(xué)科技倫理中心可以受理高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目：如首次進(jìn)入人體臨床試驗(yàn)、細(xì)胞免疫治療、干細(xì)胞等前沿項(xiàng)目。