對健康倫理融入健康教育的思考與實踐路徑展望*

李靖雯，唐銘聰，張 茜，陳 榆，葉斯陽，王雙苗**

(1 荷蘭格羅寧根大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，格羅寧根 9747AA；2 廣東醫(yī)科大學(xué)健康促進與醫(yī)學(xué)傳播學(xué)研究所，廣東 湛江 524023；3 西南大學(xué)心理學(xué)部，重慶 400715；4 廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 東莞 523109)

0 前言

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，我國全民健康素養(yǎng)水平穩(wěn)步提高，全社會共建共享健康理念也在不斷強化。但我國居民慢性病的患病率卻有增無減[1]，亞健康狀態(tài)呈年輕化趨勢發(fā)展。由于以慢性非傳染性疾病為代表的眾多疾病多是由于不健康的生活方式、日積月累形成的，只有改變不良生活方式，才能從源頭上控制疾病的發(fā)生發(fā)展。換句話說，預(yù)防才是最經(jīng)濟、最有效的健康策略[2]。從影響健康因素的前端入手，堅持預(yù)防為主，倡導(dǎo)健康文明的生活方式，有助于有效利用有限的衛(wèi)生資源, 獲得最大的醫(yī)療保健效果。

既往的研究表明[3-5]，以預(yù)防為目的的健康教育是促進疾病預(yù)防、重要且有效的舉措。健康中國行動推進委員會印發(fā)的《健康中國行動(2019—2030年)》15項行動中，第一項行動就是健康知識普及行動[2]。然而，相關(guān)調(diào)查表明[6]，我國居民健康知識與健康行為之間存在脫節(jié)現(xiàn)象，傳統(tǒng)健康教育對于行為改變的收效甚微。對此，李恩昌等[7]提出，人類健康所涉及的難題，與倫理關(guān)系緊密，許多失敗的教訓(xùn)都源于倫理價值觀或倫理原則上的選擇不當(dāng)，將健康倫理融入傳統(tǒng)健康教育有望培養(yǎng)個體健康責(zé)任意識，促進個體健康行為。

1 傳統(tǒng)健康教育局限性

傳統(tǒng)健康教育向人們提供改變行為和生活方式所必需的知識、技術(shù)與服務(wù)，以期望人們在面臨促進健康和疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)等各個層次的健康問題時, 自愿采納有利于健康的行為和生活方式, 減輕或消除影響健康的危險因素, 促進健康和提高生活質(zhì)量。

然而，盡管社會民眾具備的健康知識與日俱增，傳統(tǒng)健康教育的實踐工作開展并不理想，未能真正發(fā)揮好對個體健康行為的促進作用[1]。造成這樣健康認(rèn)知與健康行為差距的原因有很多，最主要的原因便是傳統(tǒng)健康教育方式和教育觀念的局限性。在教育方式上，傳統(tǒng)健康教育主要強調(diào)健康知識理論，很少涉及或忽視健康思維與健康行為落實等綜合能力；在教育觀念上，傳統(tǒng)健康教育往往將關(guān)注點集中在個體層面，認(rèn)為健康是個體自身的事情，很少或沒有考慮個體的健康行為與身邊人、家庭、社會有何種的聯(lián)系。這就容易導(dǎo)致個體通常僅從自身角度出發(fā)考慮健康問題，很少考慮到自己的健康行為會帶來的擴散影響。

此外，根據(jù)思維雙系統(tǒng)理論，個體的思維活動主要受到兩種認(rèn)知系統(tǒng)控制。系統(tǒng)1是無意識運作的，主要依靠直覺及情緒驅(qū)動，自動、快速、計算負(fù)荷低，不耗費資源，但作出的決定往往非理性、不夠合理，且很難得到控制或修正；而系統(tǒng)2是受控制運作，依靠理性，速度慢、計算負(fù)荷高，需要耗費資源，但所作出的決策比較合理、理性[8]。既往研究表明[9]，個體每天要作出的健康相關(guān)決策很多，每一次決策的時候，能夠啟動系統(tǒng)2將所接受的健康知識全部用上的可能性不大，大部分情況都是基于直覺思維，即系統(tǒng)1。因此，即使個體在意識層面有充足的健康知識儲備，也難免會作出沖動、不理智的行為選擇，單純依靠健康知識去促進健康行為的方式并不可行。

2 健康倫理融入健康教育的必要性與重要意義

倫理型健康教育是在傳統(tǒng)健康教育的基礎(chǔ)上融入健康倫理，除了理論層面的健康知識教授，還特別增加了倫理層面的講解，旨在調(diào)整個體主觀能動性不足、健康知識與健康行為脫節(jié)的問題，以及片面強調(diào)健康是個體自身的事情,從而忽視人與人、人與社會等各種因素之間的倫理關(guān)系[10]。

倫理型健康教育與人類健康需要的行為準(zhǔn)則和規(guī)范更匹配[10]。實際上，早在1987年，我國學(xué)者[11]就提出“健康道德”這一概念，用來協(xié)調(diào)健康的豐富內(nèi)涵與人類健康受到新威脅之間的矛盾。在此基礎(chǔ)上，學(xué)者們[12]進一步提出“健康倫理學(xué)”，其以健康道德為研究對象，追求促進群體健康、預(yù)防疾病和傷害行動相關(guān)的道德規(guī)范的目標(biāo)，強調(diào)每個公民都要自覺地對自己的健康負(fù)責(zé)并承擔(dān)相應(yīng)的道德義務(wù)，維護自己的健康權(quán)利的同時也要充分尊重、考慮別人的健康權(quán)利[7]，既為自己的健康負(fù)責(zé),也為他人的健康負(fù)責(zé)。近年來，新冠肺炎疫情防控更加凸顯了“公共健康倫理”的重要性[13-14]。疫情防控期間，人們深刻體會到個體的健康狀況與他人息息相關(guān)，對自己的健康負(fù)責(zé)就是對他人的健康負(fù)責(zé)。在居家隔離、出示健康碼行程碼、疫苗接種、自覺佩戴口罩等行動中，社會民眾紛紛履行疫情防控責(zé)任，履行“健康第一責(zé)任人”的職責(zé)，保護自己、保護家人，共同筑起健康屏障。這體現(xiàn)出將健康倫理教育由個人層面擴大到整個社會層面成為健康預(yù)防的發(fā)展趨勢。

因此，將健康倫理融入健康教育既契合健康教育的時代升級需要，也符合人們對健康的關(guān)切與需求；兼顧了個體、公眾、社會的三重健康利益，有助于為健康中國提供道德動力[7]。

3 行為經(jīng)濟學(xué)公平互惠理論為健康倫理教育提供理論支持

行為經(jīng)濟學(xué)將心理學(xué)融入對經(jīng)濟行為和決策的研究中, 解釋了人們行為決策背后的心理機制。具體來說，行為經(jīng)濟學(xué)中強調(diào)的公平互惠理論與健康倫理中闡述的“健康為人人，人人為健康”的健康公平有著異曲同工之處，為倫理型健康教育促進健康行為的合理性與可行性提供了理論支持[15-20]。

行為經(jīng)濟學(xué)的公平互惠理論[21]，強調(diào)了公平、互惠與合作對個體行為的重要性。加里·貝克爾建立了利他主義模型, 將利他主義的行為動機解釋為行為主體的效用最大化, 將自利原則用于利他主義現(xiàn)象。作為約束條件下的一種理性選擇, 利他行為被看作適應(yīng)性利己主義范式內(nèi)的一個效用函數(shù), 服務(wù)于間接的、策略性的或演化式的利己訴求[22]。因此，在健康倫理的指導(dǎo)下，人們在面臨健康行為選擇時可能會打破原有的認(rèn)知局限，考慮到自身不健康的行為(如吸煙、酗酒、暴飲暴食等)對家人、公眾和社會的潛在消極影響，轉(zhuǎn)而作出健康的行為選擇。

公平是社會性個體的基本需求, 公平需求是否得到滿足或公平感知高低會極大地影響個體的行為和結(jié)果[23]。健康公平是權(quán)利和義務(wù)相交換的公正，是社會公平的重要體現(xiàn)；就其行為主體而言，健康公平屬于社會公正。有研究表明[24-26]，個體的社會公平感知提高能夠提高個體的主觀能動性與自我效能感，推動個體有動力作出健康的行為選擇，促進個體的健康行為。社會公平感知增加，能增強個體的參保效能感知,提高參保水平[15]；以社會互惠、社會公平認(rèn)同和社會參與衡量的社會資本對吸煙行為有促進作用[27]。相反，個體公平感知較低往往會通過種種不健康行為體現(xiàn)出來, 包括久坐不動、不當(dāng)藥物攝取、吸煙以及酗酒等[28]。

因此，健康倫理教育注重提高個體的社會公平感知。有利于提高個體自我健康管理的主動性，自覺履行健康義務(wù)，保護他人的健康權(quán)利，推動全民健康、健康中國的真正落實。

4 健康倫理融入健康教育的實踐路徑展望

倫理型健康教育在傳播健康知識、科普健康方法的同時，能夠通過提高個體的社會公平感知、社會責(zé)任感，促進個體健康行為的落實。本文提出以下健康倫理教育實踐路徑，以期不同實踐路徑及實踐主體能夠形成合力，整合資源，協(xié)同共建。

4.1 研究機構(gòu)

在理論研究方面，高校、研究所等科研主體單位，可以對健康倫理的定義進行更為深入的學(xué)習(xí)和探索，明確其內(nèi)涵和價值，建立相關(guān)研究思路、假設(shè)路徑與理論模型，編寫系列教材與參考書籍，為實踐提供指導(dǎo)。在實證研究方面，按照地域差異、人群特征、病癥情況等方面開展融入健康倫理的健康教育，并對其產(chǎn)生的效果進行驗證、對比與改進，力求在已有的健康倫理的相關(guān)研究基礎(chǔ)上，進一步完善其理論體系，更有利于在健康教育實踐活動中進行有效運用。

4.2 政府部門

政府部門需要統(tǒng)籌規(guī)劃、逐步完善倫理型健康教育相關(guān)的具體政策和制度，衛(wèi)生政策和計劃優(yōu)先照顧社會弱勢社群的需要。根據(jù)地區(qū)、經(jīng)濟文化發(fā)展情況等因素，對各級政府部門與執(zhí)行機構(gòu)做出相應(yīng)的方針規(guī)劃，在各級醫(yī)療、疾病部門，以及學(xué)校、社區(qū)等場所，推動全民健康倫理教育。

與此同時，為檢驗健康倫理教育的執(zhí)行質(zhì)量，衛(wèi)生健康部門、教育部門可以將“健康倫理融入健康教育”納入醫(yī)療機構(gòu)、教育機構(gòu)和相關(guān)單位的健康教育考核內(nèi)容。

4.3 醫(yī)療機構(gòu)與疾控部門

醫(yī)療機構(gòu)與疾病控制部門是健康倫理教育的主要執(zhí)行部門。其中，醫(yī)療機構(gòu)具備開展健康教育活動最完備的資源，在面向社會公眾開展健康倫理教育活動具有不可替代的優(yōu)勢，借助醫(yī)院?？迫瞬?、教學(xué)、科研資源，搭建多元化、多渠道的健康教育平臺，有組織、有針對性地將健康倫理融入健康教育。其中，醫(yī)務(wù)人員作為健康教育活動中的重要主體，完善自身專業(yè)知識的同時需要正確認(rèn)識健康倫理的概念以及將健康倫理融入健康教育的必要性。醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)可以定期開展病友會，讓患者和家屬一起參加?；诨颊卟∏檫M行針對性的引導(dǎo)與健康倫理宣教。例如，提倡減少通過健康行為促進本可以避免的醫(yī)療支出，降低醫(yī)療衛(wèi)生成本；在分享疾病注意事項的同時，也要強調(diào)患者住院或治療期間對其家屬的影響，并強調(diào)他們的健康行為會為家人樹立榜樣，產(chǎn)生積極的帶動作用，以此激勵患者遵守健康行為。此外，整個過程中需要進一步強調(diào)通過患者自身的配合及有效的自我護理能夠很大程度改善病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，同時疾病的合理控制能夠減少住院、返院次數(shù)，節(jié)省醫(yī)療資源。

疾病控制部門一方面須加大對健康促進工作的投入力度；規(guī)范健康倫理教育活動的開展，增強健康倫理在健康教育過程中的可執(zhí)行性；另一方面，可以合理借助官方公眾號及微博，打造專業(yè)的健康促進信息平臺，有選擇性地推送，及時互動，增加民眾的參與感與獲得感；弘揚中華傳統(tǒng)“人人為我，我為人人”的文化，進一步樹立積極、健康的社會公平感等，助力全社會形成對健康公平的認(rèn)知和氛圍。此外，提倡企事業(yè)單位、享有較高醫(yī)療保障的個體落實堅持健康行為，減少對醫(yī)療資源的占用，節(jié)約下來的醫(yī)療資源可以用于推進農(nóng)村醫(yī)療建設(shè)與醫(yī)療扶貧工作。并且，可以通過建立電子醫(yī)療檔案，進行“一對一”“一對多”的健康幫扶公益活動，對受健康行為影響，或慢性病患者的健康行為狀況與病情改善狀況進行記錄，一點一滴的健康行為落實可以幫助其他弱勢群體積累治療資金，運用成功的實踐案例動員和鼓舞基層民眾參與自我健康管理，促進社會公平感知能力的提升。

4.4 學(xué)校、社區(qū)與家庭

學(xué)校是開展青少年健康倫理教育的重要實踐平臺。青少年正處于人生成長發(fā)育的重要階段，可塑性強，認(rèn)知彈性高，更容易理解、接受與實踐健康倫理教育。由于青少年一天中大部分時間都在學(xué)校度過，教學(xué)部門可以考慮以健康倫理為理念,從健康標(biāo)準(zhǔn)出發(fā),針對學(xué)生的身體、心理、社會適應(yīng)能力增設(shè)青少年健康管理、衛(wèi)生保健相關(guān)課程，有組織、有計劃地開展健康倫理教育活動，系統(tǒng)講解如何通過提高社會公平感知與健康效能感促進個體的健康行為落實。

社區(qū)作為社會有機體最基本的內(nèi)容，人員聚集、居民之間存在共同的意識和利益，較密切的社會交往以及固定的地理區(qū)域為開展健康教育活動提供了天然的優(yōu)勢條件。應(yīng)以社區(qū)組織為主體有組織得開展專業(yè)講座、健康知識競賽等活動進行健康倫理教育，深入群眾生活。以親子、家庭、鄰里關(guān)系為紐帶，以學(xué)習(xí)健康知識為契機了解自身健康行為對他人造成的影響，定期提供交流、分享及探討的機會，設(shè)置展示墻或社區(qū)風(fēng)采宣傳欄公開分享健康教育理念及健康倫理教育活動過程，形成關(guān)注自我健康，守護他人健康的良好風(fēng)尚。

學(xué)齡前兒童、青少年、老年人是健康倫理教育的重要對象。一方面，他們有更充足的時間來接受健康倫理教育；另一方面，他們也是健康行為相關(guān)疾病的易感人群，通過健康倫理教育促進他們的健康行為、提高健康水平，有利于提高醫(yī)療資源的有效利用率。

針對學(xué)齡前兒童，可以制作健康倫理教育系列趣味動畫，圍繞日常家庭生活故事有情景地展開健康倫理教育。例如，小朋友按時睡覺、吃飯營養(yǎng)搭配、注意保暖等健康行為可以減少生病概率，減少父母的擔(dān)憂，還可以讓更多醫(yī)療資源傾斜到其他病情更加嚴(yán)重、患有先天疾病或居住在貧民區(qū)等的兒童；針對青少年群體，家庭、學(xué)校、社區(qū)可進行三方合作，定期組織學(xué)生開展健康倫理教育的相關(guān)課程與講座，課外鼓勵學(xué)生邀請父母一起參與健康促進活動，并通過社區(qū)活動進行監(jiān)督與鞏固，形成親子間“小手拉大手”，學(xué)校、家庭、社區(qū)“三位一體”健康倫理教育的良性循環(huán)；針對行動不便的老年群體，組織社區(qū)志愿者定期上門慰問，分享健康知識及健康倫理理念，強調(diào)老年人的個人健康會對家屬的生活質(zhì)量、經(jīng)濟支出等方面都產(chǎn)生重要影響。鼓勵老年人學(xué)會基礎(chǔ)自我護理，形成健康生活行為習(xí)慣，不但有利于提升個人生活質(zhì)量，也能促進家庭關(guān)系和諧。