世界衛(wèi)生組織結(jié)核病發(fā)病和死亡估算方法

發(fā)病和死亡是流行病學(xué)中描述疾病流行分布的重要測量指標(biāo)，也是制訂防控策略、評價(jià)防控措施效果的主要依據(jù)。真實(shí)的發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)(包括例數(shù)和率)需要通過嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隊(duì)列觀察來獲得，但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、不易獲取，因此，現(xiàn)實(shí)中有關(guān)發(fā)病和死亡的數(shù)據(jù)往往是通過對監(jiān)測數(shù)據(jù)調(diào)整、模型估算等方法來獲得。

一、發(fā)病率估算

2020年之前(新型冠狀病毒肺炎大流行之前)，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)根據(jù)各個(gè)國家可獲得的數(shù)據(jù)資料，從4種方法中選取1種來估算各國結(jié)核病發(fā)病[1]。由于各國每年提供的數(shù)據(jù)資料可能會發(fā)生變化，因此，對某一國家采用的估算方法也會隨之調(diào)整。以2019年為例，WHO采用以下4種方法估算各個(gè)國家的發(fā)病率：

1.利用結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果(患病率)估算。發(fā)病率使用各國患病率調(diào)查的結(jié)果輔以估計(jì)的疾病病程折算，而相應(yīng)的疾病病程同樣根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果估算或由專家意見確定。2019年，使用該方法估算的國家包括印度在內(nèi)共29個(gè)，這29個(gè)國家的發(fā)病數(shù)占全球2019年估算發(fā)病數(shù)的66%。

2.在中高收入國家利用全球平均漏報(bào)、漏診和過報(bào)、過診水平對登記患者進(jìn)行調(diào)整。該方法用于139個(gè)國家(地區(qū))，包括除了德國、荷蘭、英國和北愛爾蘭(英國)外所有高收入國家，以及選入的中高收入但低漏報(bào)水平的國家(巴西和俄羅斯)。這139個(gè)國家(地區(qū))的發(fā)病數(shù)占全球2019年估算發(fā)病數(shù)的6%。

3.根據(jù)國家級患者存量研究或捕獲-再捕獲方法得到的發(fā)現(xiàn)患者漏報(bào)情況進(jìn)行估算。該方法用于8個(gè)國家，包括中國、埃及、德國、印度尼西亞、伊拉克、荷蘭、英國和也門。這些國家的發(fā)病數(shù)占全球2019年估算發(fā)病數(shù)的17%。

4.以登記患者數(shù)為基線，通過專家研討確定患者發(fā)現(xiàn)差距的水平(漏報(bào)、漏診、過診)進(jìn)行調(diào)整。該方法用于39個(gè)國家，這些國家的發(fā)病數(shù)占全球2019年估算發(fā)病數(shù)的11%。

在這4種方法中，第4種方法最不被推薦，只有在其他3種方法不能獲得時(shí)才使用。WHO建議應(yīng)盡可能通過常規(guī)監(jiān)測和調(diào)查直接估算發(fā)病率，而不是間接依靠建模和專家意見估算。

二、死亡率估算

2020年之前WHO對各個(gè)國家的結(jié)核病死亡率也采取了不同的估算方法。在擁有高覆蓋率的生命登記系統(tǒng)(vital registration system，VR)或者可提供代表性數(shù)據(jù)的抽樣監(jiān)測系統(tǒng)(如中國的死因監(jiān)測系統(tǒng))的國家，WHO直接或間接使用系統(tǒng)報(bào)告的結(jié)核病死因別死亡率來估算各個(gè)國家中無HIV感染(HIV陰性)的結(jié)核病患者死亡情況。此外，結(jié)核病死亡率調(diào)查也可以直接用來估算因結(jié)核病引起的死亡情況。2019年，使用這兩種方法的國家，其估算的HIV陰性結(jié)核病死亡數(shù)占全球估算數(shù)的60%。

對于缺乏VR系統(tǒng)的國家(主要是非洲國家)，WHO通過估算結(jié)核病發(fā)病和估算病死率(case fatality rate，CFR)的乘積來近似計(jì)算這些國家的死亡率，或者通過有VR系統(tǒng)國家的死亡數(shù)據(jù)建模來估算死亡率。同樣，全球HIV陽性結(jié)核病死亡率也只能通過發(fā)病率和病死率的關(guān)系來估算，而兒童結(jié)核病的死亡則通過一個(gè)專項(xiàng)數(shù)學(xué)模型估算來獲得[2]。

三、因新型冠狀病毒肺炎調(diào)整估算方法

自2020年起，由于新型冠狀病毒肺炎疫情全球大流行，導(dǎo)致許多國家的結(jié)核病診斷和治療服務(wù)可及性遭到嚴(yán)重影響，造成2020年較2019 年全球發(fā)現(xiàn)并登記的結(jié)核病患者數(shù)急劇下降(減少18%)。WHO考慮到各國結(jié)核病監(jiān)測數(shù)據(jù)可能會受到影響，因此，在使用既往發(fā)病和死亡估算方法之外，還為安哥拉、孟加拉國、巴西、中國、印度、印度尼西亞等16個(gè)國家(選擇這16個(gè)國家的原因是他們在2020年的結(jié)核病患者登記下降數(shù)之和占全球下降總數(shù)的93%)采用了傳染病動態(tài)模型(dynamic models)來估算其發(fā)病和死亡。

該模型的兩個(gè)關(guān)鍵假設(shè)：相對于用2020年之前的趨勢推斷出的估算數(shù)，2020年結(jié)核病登記數(shù)的減少主要?dú)w因于結(jié)核病診斷和治療的延誤；因新型冠狀病毒肺炎疫情而封控/靜置的期間，結(jié)核病的傳播減少50%。基于這兩個(gè)關(guān)鍵假設(shè)，該模型擬合各個(gè)國家報(bào)告的登記數(shù)據(jù)，加入了公立/私營、MTB/HIV、敏感/耐藥及新型冠狀病毒肺炎疫情對診斷、發(fā)現(xiàn)和治療管理等服務(wù)的中斷情況作為參數(shù)，采用貝葉斯自適應(yīng)馬爾可夫鏈蒙特卡羅方法進(jìn)行校準(zhǔn)[3]，從而估算發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)。到了2021年，使用此模型估算發(fā)病和死亡的國家增加到了28個(gè)，同時(shí)，該模型結(jié)果也被用于外推部分中低收入國家的結(jié)核病疫情現(xiàn)況[4-5]。此外，WHO還開發(fā)了區(qū)域級別的模型并應(yīng)用于5個(gè)大區(qū)的另外28個(gè)國家[6]。