以問題為導(dǎo)向構(gòu)建醫(yī)學(xué)生臨床感控思維的研究*

雷 華 任俊偉 余雪豐 唐亮 李 魚

（重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院 重慶 408000）

醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作是在一個(gè)非常復(fù)雜的環(huán)境下進(jìn)行的，院感的風(fēng)險(xiǎn)潛伏于診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，感染的發(fā)生無疑會(huì)增加患者的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)傳染病的流行，而臨床醫(yī)療工作是院感控制的第一道防線。在日常的診療工作中，醫(yī)學(xué)生可能是最先接觸、發(fā)生、發(fā)現(xiàn)院感的第一責(zé)任人，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)院感管理的理論知識(shí)掌握欠佳、自我防護(hù)意識(shí)及感染監(jiān)控意識(shí)淡薄，沒有形成良好的行為習(xí)慣，極易造成院感的發(fā)生[1-5]。王澎等研究報(bào)道醫(yī)學(xué)生認(rèn)為最需要培訓(xùn)的是“職業(yè)暴露及院感的自我防護(hù)”，嚴(yán)格的感染控制思維訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)生有效開展臨床工作的重要基礎(chǔ)［6-7］。

一、一般資料

收集我院科教部、神經(jīng)內(nèi)科近5年組織對(duì)新入我院的醫(yī)學(xué)生做的相關(guān)院感培訓(xùn)資料[表1-2]，培訓(xùn)均采用了PPT大課教學(xué)。

表1 重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院近5年院感相關(guān)培訓(xùn)情況

結(jié)果顯示培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不等、培訓(xùn)部門不統(tǒng)一、培訓(xùn)師資專業(yè)背景知識(shí)有差異、培訓(xùn)內(nèi)容重點(diǎn)不一、缺乏同質(zhì)化考核標(biāo)準(zhǔn)。

表2 重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科近3年院感培訓(xùn)情況

二、研究對(duì)象

以近3年神經(jīng)內(nèi)科?？谱∨噌t(yī)師為干預(yù)對(duì)象，咨詢?cè)焊锌茖＜液笞灾茊柧?，形成了包?4個(gè)條目的相關(guān)問卷信息[表3]，問卷內(nèi)容主要包含院感知識(shí)獲取的途徑（1-3條）、院感基本知識(shí)（5-9，11-12，23條）、消毒隔離及職業(yè)防護(hù)（4，7，13-15，22條）、手衛(wèi)生（16-21條）、院感病例及醫(yī)療廢物管理（5，10，15，23，24條）五個(gè)方面內(nèi)容，評(píng)分均采用單一綜合統(tǒng)計(jì)結(jié)果[8-9]。采用方便抽樣法，通過“問卷星”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，微信推送實(shí)施。調(diào)查前，統(tǒng)一解釋調(diào)查目的和問卷填寫方法，堅(jiān)持自愿參與的原則，由學(xué)生單獨(dú)填寫。推送問卷104份，收回有效問卷104份，有效回收率為100%。其中男性35名、占比33.6%，女性69名、占比66.3%。

表3 住培醫(yī)師院感問卷調(diào)查結(jié)果占比（%）

問卷結(jié)果分析：

1.醫(yī)學(xué)生獲取院感知識(shí)的平均數(shù)占比59.6%，醫(yī)學(xué)生在入院前是通過學(xué)校學(xué)習(xí)獲取院感知識(shí)，而事實(shí)上目前在我國三千多大專院校中，僅有80余家的學(xué)科設(shè)置中設(shè)有公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)，占比很低［10-12］，即使是各大醫(yī)學(xué)院校，也尚未全部開設(shè)醫(yī)院感染學(xué)和醫(yī)院感染管理學(xué)的相關(guān)課程，醫(yī)學(xué)生缺乏系統(tǒng)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)理論和基本技能。

2.院感基本知識(shí)的掌握程度平均數(shù)占比59.49%，與院感知識(shí)獲取途徑相匹配。

3.消毒隔離及職業(yè)防護(hù)的知曉率平均數(shù)占比為67%，說明進(jìn)入臨床后開始有大部分的醫(yī)學(xué)生知曉院感的相關(guān)知識(shí)，并逐漸意識(shí)到院感防控的重要性。

4.院感病例了解及醫(yī)療廢物管理知曉率平均數(shù)占比為63.46%，有平均近40%的住培醫(yī)師單獨(dú)管床后不能識(shí)別院感病例，更不可能及時(shí)上報(bào)、規(guī)范監(jiān)測(cè)，這可能成為院感發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

5.手衛(wèi)生知識(shí)掌握平均數(shù)占比達(dá)96.96%，說明手衛(wèi)生的可操作性是最強(qiáng)的，主觀認(rèn)為洗手是最容易掌握的。

三、研究方法

根據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)和問卷調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)手衛(wèi)生的知識(shí)掌握占比平均數(shù)達(dá)96.96%，選擇學(xué)生最易掌握的手衛(wèi)生為干預(yù)觀察變量，2018年1月到2020年7月為干預(yù)前的數(shù)據(jù)，沿用之前的PPT教學(xué)模式。2020年8月到2022年6月為干預(yù)后的數(shù)據(jù)，采用PPT+PBL線上教學(xué)模式。比較干預(yù)前后神經(jīng)內(nèi)科住培醫(yī)師的手衛(wèi)生執(zhí)行率、正確率。

錄制視頻：在不知情的情況下，全程攝像記錄患者入科后首診住培醫(yī)師接診過程中的手衛(wèi)生正確執(zhí)行情況。

開展科內(nèi)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：①入科宣教中增加院感與防控相關(guān)知識(shí)。②病例討論前通過微信、QQ等方式給住培醫(yī)師推送感控培訓(xùn)課件。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、院感相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、院感病歷的判斷等。

感控病例討論：①通過對(duì)錄制視頻的觀察，以住培醫(yī)師真實(shí)接診病人過程為案例分小組討論，提出在診治的過程中存在哪些情形可能導(dǎo)致院感發(fā)生。②以問題為導(dǎo)向，老師反復(fù)“追問”，引導(dǎo)住陪醫(yī)師結(jié)合之前的培訓(xùn)內(nèi)容逐一對(duì)每一個(gè)問題提出最優(yōu)的解決方案。③教學(xué)秘書根據(jù)存在的問題反饋并督促帶教老師對(duì)帶教的住培醫(yī)師院感學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行抽問，針對(duì)院前有可能感染的風(fēng)險(xiǎn)（如發(fā)熱、帶管入院等）與學(xué)生參與討論，重點(diǎn)觀察討論住陪醫(yī)師在接診病人時(shí)手衛(wèi)生的執(zhí)行情況及正確洗手方法，并對(duì)該病例設(shè)計(jì)合理的感控措施，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生在醫(yī)院感染控制中的重要性，最終目的是提高學(xué)生對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的知行合一，并加強(qiáng)院感監(jiān)管。

四、統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用IBM-SPSS25對(duì)收集資料數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用m±表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示，行兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，P〈0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)前的手衛(wèi)生執(zhí)行率及正確率均較低（表4），說明住陪醫(yī)師只是在理論上知曉、掌握了手衛(wèi)生知識(shí)，但并沒有運(yùn)用于臨床實(shí)踐。調(diào)整授課模式，PPT+PBL線上方式教學(xué)讓住培醫(yī)師提前學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，帶著問題參與到臨床病例中發(fā)現(xiàn)院感自身風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)后住培學(xué)生的手衛(wèi)生執(zhí)行率提高到99%、正確率提高到100%，均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表4 住培醫(yī)師手衛(wèi)生執(zhí)行情況及正確率對(duì)比

六、討論

現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)讓住培醫(yī)師一開始就有各種機(jī)會(huì)參與患者的治療，也包括侵入性操，是臨床一線診療的主力軍。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生們獲取感控知識(shí)的途徑少，進(jìn)入臨床工作前雖有院科兩級(jí)對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，但更多流于形式，學(xué)生們并沒有意識(shí)到院感防控的重要性，對(duì)院感基本知識(shí)、消毒隔離及職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生的正確執(zhí)行、院感病例及醫(yī)療廢物管理等知識(shí)匱乏。院科兩級(jí)更多的是對(duì)本院醫(yī)生的考核，對(duì)醫(yī)學(xué)生無相應(yīng)的督促、考核制度，這些都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的滯后，從而導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。

臨床教學(xué)是要在做好臨床工作的同時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，需要臨床帶教老師充滿教學(xué)熱情，在教學(xué)經(jīng)費(fèi)受限、教師資源匱乏的現(xiàn)狀下，既要保證臨床教學(xué)的有效進(jìn)行又要保證教學(xué)質(zhì)量，以課堂式PPT授課的傳統(tǒng)教學(xué)模式不足以滿足臨床教學(xué)的需求。鼓勵(lì)帶教老師在臨床工作中不斷總結(jié)思考，根據(jù)真實(shí)的臨床病例進(jìn)行PBL聯(lián)合CBL教學(xué)，利用視頻、音頻以及相關(guān)影像學(xué)圖片等多元素豐富課堂形式及內(nèi)容，激活學(xué)生的主觀能動(dòng)性。課前預(yù)習(xí)、督導(dǎo)培養(yǎng)學(xué)生有效的學(xué)習(xí)習(xí)慣，讓學(xué)生提前準(zhǔn)備問題，以問題為導(dǎo)向，“追問”在教學(xué)思維中的有效應(yīng)用，鼓勵(lì)學(xué)生課前思考，課中提問，老師“追問”，課后參與方案優(yōu)化整改并有效評(píng)價(jià)，有利于課中更好地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，將傳統(tǒng)的被動(dòng)式受教轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體的教學(xué)模式，充分運(yùn)用臨床優(yōu)勢(shì)開展場(chǎng)景演練，讓學(xué)生院感防控思維入腦入心，優(yōu)于純粹的理論培訓(xùn)。把感控知識(shí)從說得多、聽得多到能實(shí)際用于臨床，對(duì)突發(fā)事件能應(yīng)急處置，學(xué)生的臨床思維得到巨大的擴(kuò)充，從單一的臨床診治到疾病的防治轉(zhuǎn)變，向大醫(yī)學(xué)更進(jìn)一步。

作為基層三級(jí)醫(yī)院，患者多、醫(yī)生少，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，大多數(shù)住培醫(yī)師都會(huì)單獨(dú)管床。臨床教學(xué)內(nèi)容也不能只停留在強(qiáng)調(diào)臨床思維、臨床治療上，后疫情時(shí)代需要不斷強(qiáng)化并考核院感相關(guān)知識(shí)。手衛(wèi)生是針對(duì)醫(yī)院感染防控的第一步，眾多研究早已證明醫(yī)務(wù)人員提高手消毒的執(zhí)行率可有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生[10]。而事實(shí)上，臨床手衛(wèi)生的執(zhí)行率和正確率并不高，手感染是醫(yī)院疾病傳播的重要方式之一，目前已經(jīng)成為醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的問題[11-12]。2019 年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出明確要求，加強(qiáng)醫(yī)療管理、護(hù)理管理以及后勤保障等部門在手衛(wèi)生管理工作中的職責(zé)，將手衛(wèi)生納入醫(yī)療質(zhì)量考核，提高依從性[13]。保持手衛(wèi)生是降低醫(yī)院獲得性感染最有效且最具經(jīng)濟(jì)效益的措施之一，是感染預(yù)防和控制戰(zhàn)略的核心組成部分，具有簡(jiǎn)單、標(biāo)準(zhǔn)化、成本低、科學(xué)性高的優(yōu)勢(shì)[14]。對(duì)于剛?cè)肱R床的住陪醫(yī)師，全面系統(tǒng)掌握院感知識(shí)有一定難度，但是強(qiáng)化手衛(wèi)生的正確執(zhí)行，時(shí)刻牢記標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的“兩前三后”，定期組織院感專題知識(shí)的培訓(xùn)及考核，可以最大程度減少職業(yè)暴露[15]。

傳染病學(xué)教學(xué)內(nèi)容不僅僅在于專業(yè)知識(shí)，而更大的意義在于普及傳染病的防控知識(shí)、強(qiáng)化傳染病學(xué)實(shí)踐教育，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大疫情的防控措施能力。持續(xù)、系統(tǒng)地推進(jìn)傳染病學(xué)教學(xué)改革，能夠更好地服務(wù)于基層、社區(qū)、全科，加快構(gòu)建強(qiáng)大的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，時(shí)刻防范衛(wèi)生健康領(lǐng)域各類重大風(fēng)險(xiǎn)，真正把問題解決在萌芽之時(shí)。