重視對(duì)糖尿病前期患者進(jìn)行早期干預(yù)十分重要

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之間的一種狀態(tài)，被認(rèn)為是糖尿病的必經(jīng)階段，是糖尿病的預(yù)警信號(hào)，如果不采取早期有效干預(yù)很有可能成為糖尿病患者。從預(yù)防糖尿病的角度來(lái)說(shuō)，對(duì)處于糖尿病前期的人群進(jìn)行早期干預(yù)，效果好，費(fèi)用低。但是臨床上筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)糖尿病前期患者極其不重視對(duì)糖尿病前期進(jìn)行有效干預(yù)。宋某就是典型案例。

病例

宋某，男性，66歲，身高1.68米，有煙酒嗜好近30年，母親患有糖尿病。宋某55歲時(shí)體格檢查發(fā)現(xiàn)空服血糖高，6.6mmol/L，體重88公斤，腹部B超示重度脂肪肝，甘油三酯高，醫(yī)生建議做糖耐量試驗(yàn)除外糖尿病。在家人多次催促下宋某到專(zhuān)科門(mén)診進(jìn)行了檢查，診斷為糖尿病前期、高脂血癥、脂肪肝。醫(yī)生囑咐他不要吃甜食，戒煙酒，控制飲食，合理運(yùn)動(dòng)。經(jīng)兩個(gè)月生活方式干預(yù)后再做相關(guān)檢查以決定下一步治療方案。宋某聽(tīng)朋友講脂肪肝就可以使血糖高，尤其是重度脂肪肝患者血糖都高。為此宋某還咨詢過(guò)某社區(qū)醫(yī)生，這個(gè)醫(yī)生也是這么認(rèn)為的。宋某自認(rèn)為經(jīng)過(guò)檢查又沒(méi)有得糖尿病，不用擔(dān)心，自己離糖尿病還遠(yuǎn)著呢！自己是脂肪肝，根本不是糖尿病前期，認(rèn)為是醫(yī)生在嚇唬他，自己注意減肥就可以。在母親及愛(ài)人監(jiān)督下，宋某經(jīng)過(guò)控制飲食、多運(yùn)動(dòng)，兩年來(lái)體重減了10公斤，脂肪肝從重度變?yōu)橹卸?，但是甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇高，空腹血?.0mmol/L、糖化血紅蛋白6%，餐后血糖9.5mmol/L。醫(yī)生仍考慮是糖尿病前期，建議他服用二甲雙胍治療。他問(wèn)醫(yī)生自己不是糖尿病，為什么服用糖尿病藥物，醫(yī)生告訴他經(jīng)過(guò)兩年的生活方式干預(yù)，效果不理想，他具有糖尿病家族史，服用糖尿病藥物可以減緩糖尿病發(fā)生時(shí)間，二甲雙胍是國(guó)際上公認(rèn)的應(yīng)用于糖尿病前期的藥物。但是宋某仍然堅(jiān)持他是脂肪肝所致血糖高，經(jīng)過(guò)兩年生活方式干預(yù)是有成效的，根本不是糖尿病前期，無(wú)需服用糖尿病藥物。兩年后在母親及愛(ài)人催促下宋某到醫(yī)院檢查確診糖尿病、高脂血癥、脂肪肝。醫(yī)生建議服用二甲雙胍、立普妥及阿司匹林治療。宋某聽(tīng)人講二甲雙胍對(duì)腎不好，立普妥可以影響肝臟功能，阿司匹林可以導(dǎo)致胃腸出血，不愿意服用。無(wú)奈之下宋某母親帶其找筆者看病，征詢筆者的意見(jiàn)。筆者詳細(xì)詢問(wèn)宋某病史及看了其一系列檢查，隨后告訴他醫(yī)生診斷及治療都沒(méi)有錯(cuò)，他的糖尿病是由糖尿病前期過(guò)渡來(lái)的，根據(jù)目前他的生化檢查結(jié)果顯示肝腎功能沒(méi)有問(wèn)題，服用二甲雙胍是可以的。對(duì)于眾多糖尿病藥物來(lái)講二甲雙胍是相對(duì)安全的，對(duì)于輕度及中度腎功能不全患者二甲雙胍是可以應(yīng)用的。他汀類(lèi)藥物導(dǎo)致肝臟損傷，臨床比較少見(jiàn)，阿司匹林導(dǎo)致胃腸出血，臨床上也少見(jiàn)。這兩種藥物對(duì)于他均有好處。宋某母親是筆者的老病人，多年來(lái)一直服用他汀類(lèi)藥物及阿司匹林，那么多年未見(jiàn)任何不良反應(yīng)。在筆者耐心勸說(shuō)下宋某同意服用這些藥物。一次其母親來(lái)看病，告訴筆者宋某對(duì)這些藥物還是有所顧慮，在朋友勸說(shuō)下服中藥治療（外地農(nóng)村）。兩年前他母親看病告訴筆者，宋某5年前診斷為糖尿病腎病，醫(yī)生建議其應(yīng)用胰島素治療未同意，后來(lái)血糖高服用中藥及西藥均效果差，才不得不應(yīng)用胰島素治療。近年來(lái)腎功能衰竭，每周需要進(jìn)行三次腎透析治療。筆者問(wèn)宋某母親為什么不帶他來(lái)找筆者看病，他母親說(shuō)后來(lái)宋某十分懊悔，不好意思找筆者看病。

如何鑒定糖尿病前期

糖尿病前期指空腹血漿葡萄糖和（或）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h血漿葡萄糖（2hPG）升高但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在空腹血糖受損（IFG）或糖耐量受損（IGT）或兩者兼具（IFG+IGT）。符合糖尿病前期空腹血糖（100-125mg/dL）、隨機(jī)血糖（140-199mg/dL）及HbA1c（5.7%-6.4%）的實(shí)驗(yàn)室診斷值。

糖尿病前期有什么危害

流行病學(xué)研究表明糖尿病前期患者，其中90%的個(gè)體并不知曉。因?yàn)樘悄虿∏捌谕ǔo(wú)癥狀且并未常規(guī)篩查。人們研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)2型糖尿病患者在空腹血糖增高前2-5年，或出現(xiàn)糖尿病臨床癥狀前6-10年，就已經(jīng)存在餐后高血糖癥狀。人們還發(fā)現(xiàn)糖尿病前期患者常合并高血壓、高血脂、肥胖等心血管危險(xiǎn)因素，IFG和IGT輕至中度增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，IGT是略為更強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素，并已證明糖尿病前期患者的大血管并發(fā)癥已經(jīng)顯著增加了。大約35%的糖尿病前期患者在三到五年內(nèi)會(huì)進(jìn)展為2型糖尿病，約70%的糖尿病前期患者最終進(jìn)展為糖尿病。故糖尿病前期是糖尿病發(fā)生發(fā)展的必由之路，糖尿病前期是糖尿病的亞臨床狀態(tài)。因此，對(duì)于處于糖尿病前期的患者開(kāi)展有效的早期血糖干預(yù)是阻止和延緩糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生的最佳時(shí)機(jī)，糖尿病前期的干預(yù)除預(yù)防糖尿病外，還可獲得心血管等方面的益處。

哪一些患者易發(fā)生糖尿病前期

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)并不是所有人都能夠發(fā)生糖尿病前期，下列人群為發(fā)生糖尿病前期高危人群：年齡≥40歲；有糖尿病家族史；體力活動(dòng)少；肥胖（尤其是腹部肥胖）；曾患妊娠糖尿病或娩出過(guò)巨大兒的婦女；多囊卵巢綜合征（PCOS）；有冠心病、高血壓、腦卒中史者。對(duì)有上述高危因素的人群應(yīng)進(jìn)行篩查工作，對(duì)血糖、血脂、血壓、糖耐量和尿糖進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察、跟蹤隨訪。

對(duì)于糖尿病前期患者如何進(jìn)行有效干預(yù)

2型糖尿病進(jìn)展是一個(gè)長(zhǎng)期、緩慢的過(guò)程。對(duì)于糖尿病前期患者，原則上應(yīng)該先進(jìn)行生活方式干預(yù)。一部分糖尿病前期患者通過(guò)生活方式干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)或“治愈”。有研究表明，糖尿病前期人群在1年內(nèi)通過(guò)飲食控制和合理運(yùn)動(dòng)，降低體重及腰圍，可逆轉(zhuǎn)糖尿病前期。飲食不注意控制及運(yùn)動(dòng)不充分均會(huì)加速胰島素抵抗的發(fā)生。越早開(kāi)始生活方式干預(yù)，越有利于預(yù)防糖尿病前期的進(jìn)展。需要對(duì)每個(gè)患者的心身、認(rèn)知、體力、生活、合并疾病及用藥情況進(jìn)行仔細(xì)了解，給予合適的教育，制訂可行的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)處方，控制血糖、血脂和血壓，戒煙限酒，并密切隨訪控制效果、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展情況，采取及時(shí)有效地防治措施。運(yùn)動(dòng)干預(yù)是指通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)糖尿病前期能起到治療作用。一般是指長(zhǎng)期、適量、持續(xù)的中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每日每周定期進(jìn)行的長(zhǎng)期鍛煉。每次運(yùn)動(dòng)量要適宜，而且要達(dá)到有效（有氧）運(yùn)動(dòng)量，才能降低血糖，控制糖尿病前期進(jìn)展。合理的運(yùn)動(dòng)能有效控制糖尿病前期患者血糖水平，不恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病前期患者不僅無(wú)益，還有可能使血糖升高，甚至造成意外。業(yè)已證明，通過(guò)生活方式干預(yù)可減輕糖尿病前期患者的胰島素抵抗、糾正高胰島素血癥、改善糖耐量和其他心血管的危險(xiǎn)因素，有利于防止糖尿病前期轉(zhuǎn)化為糖尿病，且生活方式干預(yù)不會(huì)有藥物的不良反應(yīng)。我國(guó)歷時(shí)20年的大慶防治糖尿病的經(jīng)驗(yàn)有力證明了這一點(diǎn)。

哪一些藥物能夠有效地干預(yù)糖尿病前期

《中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專(zhuān)家共識(shí)》指出：當(dāng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)達(dá)6個(gè)月以上而血糖仍控制不佳且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好、有較高的健康需求及醫(yī)療條件者，或患者存在心血管危險(xiǎn)因素（比如肥胖、高血壓、血脂異常等）時(shí)可考慮藥物治療，幫助改善糖耐量異常的情況，減少糖尿病前期向糖尿病的進(jìn)展，減少其他心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)機(jī)體的危害。該共識(shí)中給出的用于糖尿病前期干預(yù)的藥物有三類(lèi)，即二甲雙胍、阿卡波糖和噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs）。一般首選阿卡波糖，其次是二甲雙胍和TZDs藥物，后兩類(lèi)藥物可改善胰島素抵抗或增加胰島素敏感性。值得指出的是，生活方式干預(yù)的措施仍然是最重要的。DPP研究表明強(qiáng)化生活方式干預(yù)能降低58%的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，單獨(dú)使用二甲雙胍能降低31%的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。STOP-NIDDM研究中，阿卡波糖用于IGT人群藥物干預(yù)，能夠降低約30%的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。DREAM研究中選擇TZDs藥物羅格列酮對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)過(guò)3-5年隨訪，結(jié)果表明在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上加用羅格列酮可使糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降近三分之二。

綜上所述，不管是哪一項(xiàng)研究的結(jié)果，都表明所有的干預(yù)措施中，最有效且最安全的方式仍然是生活方式干預(yù)。